STATUS CASE PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN,JAKARTA

Nama Pasien

: Tn. AA

Nama Dokter yang Merawat

: Dr. Asmarahadi, Sp.KJ

Nama Dokter Muda

: I Gusti Agung Ayu Widyarini

Nama Dokter Pembimbing

: Dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ

Masuk RS pada Tanggal

: 13 Januari 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Diantar Keluarga

STATUS PSIKIATRI
I.

IDENTITAS

Nama (inisial)

: Tn. AA

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 23 tahun 9 bulan

Tanggal Lahir

: 8 April 1991

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Bugis

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMK

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Cilincing

II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di ruang Elang, RSJSH pada 14 Januari 2015 pukul
11.00 WIB.
Alloanamnesis dilakukan langsung dengan ibu pasien pada 15 Januari 2015 pukul
12.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dan menyerang kakak laki-lakinya 3 jam yang lalu
b. Keluhan Tambahan
Marah-marah, sulit tidur, gelisah, curiga, sering berbicara sendiri, sering
bepergian tanpa pamit
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan pada tanggal
13 Januari 2015 diantar oleh keluarga pasien karena pasien mengamuk dan
menyerang kakak laki-lakinya 3 jam yang lalu hingga mengalami lukaluka. Menurut ibu pasien, emosi pasien sulit dikontrol dan sering
mengamuk tiba-tiba. Pasien sering terlihat berbicara sendiri. Pasien sering
2

bepergian dan jarang pulang. Keluhan ini dirasa makin lama makin
memburuk. Pasien juga kesulitan untuk tidur malam hari.
Menurut keterangan pasien, awal masuk ke RS, pasien diajak
masuk ke mobil dan diiming- imingi akan dibawa ke Sukabumi. Pasien
menurut dan merasa bingung mengapa dirinya berada di RS. Pasien
merasa dirinya tidak sedang dalam keadaan sakit. Pasien mengatakan luka
di wajahnya akibat perkelahian dengan kakak laki- lakinya. Pasien
mengatakan bahwa dirinya melindungi ibunya dari cekikan kakaknya.
Pasien tidak dapat menjelaskan alasan kakaknya ingin mencekik ibunya.
Pasien membantah sering marah dan mengamuk. Pasien mengatakan
sehari- hari dirinya adalah anak yang baik karena dia adalah orang yang
dititipkan pesan untuk mengajarkan agama oleh Tuhan. Pasien mengaku
sering mendengar bisikan, dimana bisikan tersebut menyuruh pasien untuk
solat dan mengaji. Pasien juga diperintahkan untuk membakar bendabenda yang bertentangan dengan Tuhan. Pasien juga mengaku bahwa
pohon- pohon di sekitarnya sering berbicara padanya. Pohon tersebut
memuji pasien sebagai anak yang sholeh. Pasien juga merasa rekan
kerjanya iri terhadapnya karena ia mempunyai kedudukan yang lebih
tinggi. Perasaan ini membuat dirinya sukar tidur pada malam hari dan
memutuskan untuk keluar dari pekerjaannya.
Pasien sekolah hingga tamat SMK jurusan pelayaran. Pasien
pernah bekerja di toko kue selama 2 tahun. Namun mendadak pasien
berhenti dari pekerjaaannya.
Saat ditanya, pasien sesekali terdiam beberapa waktu, tiba- tiba
berbicara sendiri dan mengaji, namun tiap pertanyaan pasti dijawab. Bila
ditanya kenapa pasien tiba- tiba mengaji, pasien menjawab bahwa dia
diminta untuk selalu mengingat Tuhan. Pasien berulang kali menyebutkan
betapa dirinya ingin memperdalam agama dan menjadi kiai suatu saat
nanti. Pasien juga berkali- kali mengatakan ingin melakukan jihad. Pasien
tidak banyak melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Saat di
anamnesis pasien mengaku tidak sakit, dan ingin pulang ke rumah.
Ibu pasien mengatakan pasien mulai sakit seperti ini sejak 1 tahun
yang lalu dan gejala-gejalanya makin berat sejak 2 bulan terakhir. Selama
3

ini pasien belum pernah dibawa kemana- mana untuk berobat. Menurut
ibu pasien, keluhan ini mulai muncul pertama kali 1 tahun yang lalu. Ibu
pasien mengatakan bahwa pasien awalnya kecewa karena dirinya tidak
diangkat menjadi pegawai tetap toko tersebut. Pasien merasa rekan
kerjanya iri terhadapnya karena ia mempunyai kedudukan yang lebih
tinggi padahal rekan kerja yang dimaksud adalah kepala toko dan pasien
adalah pegawainya. Pasien tiba-tiba keluar dari pekerjaannya. Sejak itu
pasien menjadi jarang keluar rumah dan berkumpul dengan teman- teman.
Pasien menjadi sering bepergian tanpa pamit. Pasien sudah tiga kali
meninggalkan rumah yaitu ke Sukabumi, Tangerang, dan Balaraja tanpa
membawa uang sepeserpun. Pasien juga pernah membakar kaos
keponakannya yang bergambar tengkorak karena menurut pasien itu tidak
sesuai dengan agama. Lalu pasien sering menegur wanita di tempat umum
agar memakai jilbab. Pasien pernah dikeroyok segerombolan pemuda
karena tiba- tiba mengatai mereka berbuat dosa. Pasien juga pernah
memukuli seorang pemuka agama karena ditegur mengenai cara
ibadahnya yang salah.
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Menurut ibu pasien, pasien baru pertama kali mengalami hal
seperti ini.
e. Riwayat Medis Lainnya
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, maupun penyakit lain
pada pasien. Pasien tidak pernah mengalami kejang demam saat balita.
Pasien pernah berobat ke RSUD Koja 6 bulan yang lalu dan didiagnosis
menderita TB paru, namun pasien tidak menyelesaikan pengobatannya
lagi.
f. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien merokok dan minum kopi setiap hari. Pasien mengaku tidak
memakai zat psikoaktif serta minuman berakohol.
g. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan di Klinik
Bersalin, BB lahirnya 3 kg, tidak ada komplikasi kelahiran, tidak
ada trauma dan tidak ada cacat bawaan. Ibu pasien tidak pernah

sakit dan mengonsumsi obat tertentu saat mengandung pasien dan

pasien merupakan anak yang diinginkan. Pasien merupakan anak

kedua dari dua bersaudara.

Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien mendapat imunisasi dasar lengkap. Pasien mendapat ASI
eksklusif sampai usia 6 bulan. Tidak ada riwayat gangguan

perkembangan.
Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang pintar. Pasien selalu juara di
kelasnya. Pasien adalah anak yang rajin. Pasien mempunyai

banyak teman di sekolah dan di lingkungan rumah.

Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Hubungan sosial
Pasien seorang anak yang supel dan mudah bergaul. Pasien
mempunyai banyak teman di sekolah dan lingkungan rumah.
Setiap malam minggu pasien sering berjalan- jalan atau berkumpul
bersama teman- temannya. Pasien juga mempunyai jiwa penolong
yang tinggi misalnya membantu teman- temannya untuk mendapat
pekerjaan.
Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir ialah SMK jurusan pelayaran. Pasien selalu
mendapat juara di kelasnya. Menurut ibu pasien, pasien selalu
menerima beasiswa sejak duduk di bangku SMP. Pasien selalu
membanggakan keluarga dengan prestasinya di sekolah. Ibu
pasien tidak pernah menerima laporan negatif mengenai pasien di
sekolah.
Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien bisa membaca, menulis, dan menghitung dengan sangat
baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik. Pasien
juga pintar dalam berbahasa Inggris.
Problem emosi atau fisik khusus remaja
Pasien tidak pernah terlibat perkelahian ataupun keributan apapun
sebelumnya.
Riwayat psikoseksual

Pasien pernah berpacaran sebanyak empat kali sejak duduk di

bangku SMP. Pasien tidak pernah bermasalah dan tidak pernah
melakukan tindak kekerasan terhadap pacarnya.
Latar belakang agama
Pasien sangat rajin mengaji dan sholat. Pasien mengikuti yayasan

pengajian sejak kelas 1 SD dan sering ikut lomba mengaji.

Riwayat masa dewasa
Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di toko kue selama 2 tahun. Namun
mendadak pasien mengeluarkan diri karena pasien merasa rekan
kerjanya iri terhadapnya.
Hubungan sosial
Pasien adalah orang yang mudah bergaul dengan orang- orang di
lingkungan rumah sebelum sakit. Delapan bulan terakhir pasien
menjadi lebih sering menyendiri di rumah dan beberapa kali

membuat tetangganya marah karena menceramahi tentang agama.

h. Riwayat Keluarga
Pasien saat ini mengaku tinggal dengan

ibu dan kakak laki-

lakinya. Ayah pasien sudah meninggalkan rumah sejak dua tahun yang
lalu tanpa sebab. Pasien masih sering bertemu dengan ayahnya dan pasien
tidak pernah bertanya mengenai ayahnya kepada ibunya. Pasien merasa
paling dekat dengan ibunya, sementara dengan kakaknya, pasien mengaku
sering berselisih paham. Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara.
Saudara kandung pasien tumbuh dengan normal dan tidak ada yang
menampilkan gejala yang serupa dengan pasien. Ibu pasien termasuk
bersikap lembut kepada pasien namun dulu terkadang Ayah pasien
memarahi pasien bila pasien sulit dinasehati. Kakak pasien pada dasarnya
memperhatikan dan sayang dengan pasien, hanya memarahi bila pasien
menjengkelkan dan masih dalam batas sewajarnya.
Genogram

Tn. S

Ny.
Su

6
Tn. AA

Tn. An

Keterangan gambar:
Pria
Wanita

Keterangan :
Tn. S, ayah pasien, usia 55 tahun, laki-laki. Ayah

Pasien

pasien telah meninggalkan rumah sejak 2 tahun

yang lalu. Ayah pasien bekerja sebagai pegawai

Serumah

butik. Ayah pasien terakhir kali bertemu pasien 7

bulan yang lalu.

Ny, Su, ibu pasien, usia 52 tahun, perempuan. Ibu pasien tinggal serumah
dengan pasien. Sebelumnya ibu pasien bekerja di sebuah perusahaan
konveksi, namun ibu pasien berhenti bekerja 4 bulan yang lalu untuk
menjaga dan merawat pasien.
Tn. AA, pasien, 23 tahun, laki- laki, belum menikah, tidak bekerja.
Tn. An, kakak pasien, usia 27 tahun, laki- laki. Kakak pasien tinggal
bersama pasien. Sehari- hari kakak pasien bekerja sebagai pegawai
perusahaan kontainer di Koja. Kakak pasien belum menikah.
i. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama ibu dan kakaknya dalam suatu rumah yang
biasa saja di daerah Cilincing. Pasien makan 3x/sehari. Pasien termasuk
tingkat ekonomi menengah kebawah.
j. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di rumah orang tua, yang dihuni oleh 3 orang
termasuk dirinya, kakak kandung, dan ibu kandungnya. Kesan kondisi
sosial ekonomi keluarga adalah menengah kebawah, dan pengobatan
pasien dibantu dengan BPJS. Pencari nafkah di rumah adalah kakak
pasien, karena ayah pasien tidak pernah pulang ke rumah sejak 2 tahun
yang lalu dan ibu berhenti bekerja 4 bulan yang lalu untuk mengurusi
pasien.

III.

STATUS MENTAL

Dilakukan di ruang Elang, RSJSH : 14 Januari 2015 pukul 11.00 WIB

Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 23 tahun, penampilan fisik sesuai dengan
usianya, bentuk tubuh pasien baik, perawakan kurus, berambut cepakbotak dan berwarna hitam, kulit sawo matang. Pada saat wawancara,
pasien memakai kaos lengan pendek berwarna merah dan celana pendek ,
tanpa memakai alas kaki. Kebersihan dan kerapian diri pasien cukup baik.
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis / sensorium : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik
: tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara : Pasien terlihat duduk tenang di kursi sendirian
Selama wawancara : Pasien duduk tenang dan menjawab semua
pertanyaan yang diajukan dengan lancar, spontan, dan cukup jelas.
Sesekali pasien berbicara sendiri dan mengaji tetapi kemudian menjawab
lagi.
Sesudah wawancara : Pasien kembali duduk di kursi tersebut.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara dengan
jelas dan singkat. Pasien jarang menatap ke arah pewawancara dan lebih
sering menunduk ke bawah atau melihat ke arah lain.
5. Pembicaraan
Cara berbicara
: Spontan, jelas dan singkat
Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan
Pembicaraan
: Baik, maksud tiap kata jelas.
A. Alam Perasaan
1. Keadaan perasaan (mood) : Eutimia
2. Ekspresi afektif
Afek

: Terbatas

Keserasian

: Serasi

B. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif)

1. Taraf pendidikan
: SMK

Taraf pengetahuan umum

: Baik

(pasien dapat menyebutkan nama

presiden, ibukota Sumatera Utara, dan nama gubernur Jakarta dengan

benar)
Taraf kecerdasan

:Sesuai dengan pendidikannya (pasien mampu

menjawab soal hitungan yang ditanyakan oleh pemeriksa)

2. Daya konsentrasi
:Baik (pasien mampu menjawab 5 pertanyaan dalam
7 serial test dan mampu mengeja kata DUNIA secara terbalik)
3. Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien ingat nama SD, SMP dan
SMKnya )
Daya ingat jangka pendek
Daya ingat sesaat
sebelumnya)
4. Daya orientasi waktu
wawancara pada siang hari)
Daya orientasi tempat
berada di RSJSH)
Daya orientasi personal

: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa)

: Baik (pasien ingat 3 benda yang disebutkan
: Baik (pasien dapat mengetahui waktu
: Baik (pasien sadar bahwa pasien sedang
:Baik

(pasien

mengetahui

sedang

diwawancarai oleh dokter muda)

Daya orientasi situasi
:Baik ( pasien tahu bahwa situasi sekeliling
saat wawancara tenang)
5. Pikiran abstrak

:Baik ( pasien dapat menyebutkan arti

peribahasa air beriak tanda tak dalam, mampu menyebutkan persamaan

bola dan buah jeruk )
6. Kemampuan menolong diri

:Baik ( pasien dapat mandi, makan, minum,

memakai atau mengganti pakaian sendiri )

7. Kemampuan visuospasial
:Baik (pasien
dengan benar)
8. Bakat dan kreatif
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi
D. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas
Kontinuitas pikiran
Hendaya berbahasa

dapat

menggambar

jam

: Baik
: Halusinasi auditorik 2nd order
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

: Cukup
: kohern
: Tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi

: tidak ada

Waham

: waham dikendalikan (delusion of control),

waham curiga, waham keagamaan

E. Pengendalian impuls
Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik (pasien tidak marah bila
pada saat sesi wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada
pewawancara).
F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Cukup baik (pasien tidak makan atau mengorek
tempat sampah)
2. Uji daya nilai

: Baik (pasien tahu harus menolong orang tua

menyeberang jalan)
3. Daya nilai realita : Terganggu
G. Tilikan

: Derajat 1 ( Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

H. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di ruang Elang, RSJSH : 14 Januari 2015 pukul 16.00 WIB
a.
Status Generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Napas
: 18 x/menit
Nadi
: 78 x/menit
Suhu
: 36,7C
Status gizi
: BB: 48,2kg TB: 1,7 m IMT: 16,67 -> kesan gizi kurang
Kulit

: kulit sawo matang, efloresensi (-)

Kepala

: tidak ada deformitas

Rambut

: Hitam, cepak, tidak mudah dicabut

Mata

:Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, perdarahan

pada konjungtiva kiri, laserasi di palpebra inferior kanan

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Hidung

: Normal, sekret (-), kelainan kulit (-)

Gigi dan Mulut

: Kalkulus (-) Karies (-)

10

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

:Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikular,

ronkhi +/-, wheezing -/-

Abdomen

:Datar, supel, bising usus normal, tidak didapatkan

pembesaran hepar dan lien, timpani di 4 kuadran

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)

b. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4V5M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
Kesan parese nervus kranialis : (-)
Motorik
: Kekuatan 5, tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni
(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi
Sensorik
: Tidak ada gangguan sensibilitas
Refleks fisiologis
: Normal
Refleks patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
Stabilitas postur tubuh
: Normal
Tremor di kedua tangan
: (-)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 13 Januari 2015, di
laboratorium RSJSH.
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
LED
Kimia Darah
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

Hasil
14
8.400
405.000
44
26

Nilai Normal
14 16 g/dL
4.000-10.000 /mm3
150 400 ribu /mm3
40 50 %
15 mm/jam

14
9
17
0.8

< 42 U/I
< 47 U/I
10-50 mg/dL
0,7-1,4 mg/dL

11

Glukosa Sewaktu
Natrium
Kalium
Klorida

103
144
4,5
105

< 140 mg/dL

135 145
3.5-4.5
95- 108

Pemeriksaan radiologi foto thoraks PA:

Paru: terdapat bercak infiltrat pada paru kanan, hilus tampak kasar,
corakan bronkovaskuler meningkat
Jantung: tidak tampak pembesaran
Kesan: TB paru kanan
Rencana pemeriksaan penunjang: pemeriksaan sputum BTA
VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki, usia 23 tahun, datang ke RS Jiwa Dr. Soeharto
Heerdjan diantar oleh keluarga karena pasien mengamuk dan menyerang
kakak laki-lakinya. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien
tampak rapi, kesadaran baik, terdapat mood eutim, afek yang terbatas,
terdapat halusinasi auditorik, waham dikendalikan, waham curiga, waham
keagamaan, daya nilai realita terganggu, dan tilikan derajat 1. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis, status gizi
kurang, tanda vital dalam batas normal, namun terdapat ronkhi halus pada
apeks paru kanan. Tidak ada gejala ekstrapiramidal. Dari pemeriksaan
penunjang didapatkan hasil laboratorium pasien ada peningkatan LED dan
pada pemeriksaan foto thoraks PA terdapat gambaran sugestif TB paru
kanan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I
Pada pasien terdapat pola psikologis dan perilaku yang secara
bermakna menimbulkan hendaya/disfungsi dalam fungsi sehari-hari dan
menimbulkan penderitan/distress yang dirasakan oleh pasien. Dengan
demikian pasien mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan hasil anamnesis, tidak didapatkan riwayat menderita
suatu penyakit atau riwayat trauma kepala yang dapat secara langsung
atau tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kelainan yang terkait dengan
12

gangguan fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09)
dapat disingkirkan.
Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan
alkohol, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan
ikhtisar penemuan bermakna dan Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa edisi III (PPDGJ III) maka

kasus ini dapat digolongkan ke dalam : Skizofrenia paranoid, karena :

Terdapat gejala definitif yang memenuhi pedoman diagnostik untuk
skizofrenia. Gejala tersebut ialah halusinasi dan waham yang menetap

yang telah berlangsung selama lebih dari satu bulan.

Terdapat gejala yang memenuhi pedoman diagnostik untuk skizofrenia
paranoid, yaitu suara halusinasi yang memberi perintah kepada pasien,

halusinasi, serta waham dikendalikan (delusion of control)

Gangguan afek, dorongan kehendak, dan pembicaraan serta gejala
katatonik relatif tidak menonjol.

Diagnosis banding dengan :

Gangguan skizoafektif
Gangguan skizoafektif dipikirkan sebagai diagnosis karena
didapatkan gejala definitif skizofrenia dan gangguan afektif yang terjadi
bersamaan, dimana gangguan afektif yang terjadi tidak memenuhi kriteria
PPDGJ III untuk episode manik atau depresif. Dijadikan sebagai diagnosis
banding, karena gejala definitif yang terjadi memenuhi kriteria untuk
skizofrenia, dan kemungkinan gejala afektif yang terjadi dipikirkan
sebagai gejala positif dan negatif dari skizofrenia.
Diagnosis Aksis II
Pada hasil autoanamnesis didapatkan pasien sejak kecil merupakan
anak yang baik dan rajin. Dari keterangan tersebut tidak dapat
menegakkan adanya gangguan kepribadian ataupun ciri gangguan
kepribadian yang khas, sehingga diagnosis aksis II ialah tidak ada
diagnosis.
Diagnosis Aksis III

13

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami TB paru yang

tidak tuntas pengobatannya. Dari pemeriksaan fisik dan penunjang
didapatkan tanda infeksi TB paru kanan sehingga diagnosis aksis 3
mengenai penyakit infeksi TB paru.
Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan autoanamnesis, pasien merasa rekan kerjanya iri
terhadapnya karena ia mempunyai kedudukan yang lebih tinggi. Menurut
ibu pasien, rekan kerja yang dimaksud adalah kepala toko dan pasien
adalah pegawainya. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien awalnya kecewa
karena dirinya tidak diangkat menjadi pegawai tetap toko tersebut. Maka
dari itu diagnosis aksis IV ialah masalah pekerjaan.
Diagnosis Aksis V
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan observasi, maka
skala Global Assesment of Functioning (GAF) ditentukan: 6051 (gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang.
Berdasarkan hasil alloanamnesa juga didapatkan skala Global
Assesment of Functioning (GAF) dalam 1 tahun terakhir: 70-61 (beberapa
gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik).
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

IX.

X.

Aksis I

: F20.00 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III

: A15.0 TB paru

Aksis IV

: Masalah pekerjaan

Aksis V

: GAF : 60-51

DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : Tidak ada faktor herediter
Psikologis
: Terdapat perilaku kacau, halusinasi auditorik, dan waham
Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
DIAGNOSIS BANDING
14

XI.

Gangguan Skizoafektif

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: Ad bonam
: Ad bonam
: Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan :

- Dalam keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa
- Dukungan keluarga pasien yang sangat kuat dan sangat menyayangi
pasien
Faktor yang memperberat :
- Awitan muda
- Masih lajang
- Riwayat melakukan tindakan penyerangan
XII.

PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmaka
Risperidon 2 x 2 mg
b. Intervensi psikososial
i. Meningkatkan pemahaman pasien dan keluarga mengenai
perjalanan penyakit, pengenalan gejala, pengelolaan gejala,
pengobatan, manfaat, dan efek samping
ii. Melibatkan keluarga sejak awal terapi meliputi edukasi
keluarga,

meningkatkan

keterampilan

penyelesaian

masalah, memperbaiki komunikasi antar anggota keluarga,

reduksi stress, dan membantu dukungan
iii. Mengajarkan pasien untuk mengenali dan mengelola faktor
yang mencetuskan gejala, melatih keterampilan meredakan
ketegangan, dan mengembangkan strategi penyelesaian
masalah
iv. Melakukan rehabilitasi untuk meningkatkan keterampilan
pasien dalam bersosialisasi, menjalin relasi interpersonal,
integrasi ke komunitas, dan memperoleh keterampilan kerja

15