Anda di halaman 1dari 3

PUSKESMAS LEKKE

Kec. Simbuang, Tana Toraja

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN


MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Umur/ Jenis Kelamin
Alamat
:
Bukti diri/KTP
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah


memberikan

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya
dengan

Nama
:
Umur/ Kelamin :
Alamat
:
Bukti diri/KTP
:
Dirawat di
:
Nomor Family Folder

Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di


atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter/paramedis dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan
tanpa paksaan
20
Perawat/bidan

Simbuang,
Dokter

Yang membuat pernyataan

(_________________) (___________________) (____________________)


Keluarga Pasien/Saksi

(______________________)
*Coret yang tidak perlu
yang dilakukan

**Isi dengan jenis tindakan medis

PUSKESMAS LEKKE
Kec. Simbuang, Tana Toraja

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN


MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Umur/ Jenis Kelamin
Alamat
:
Bukti diri/KTP
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah


memberikan

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya
dengan

Nama
:
Umur/ Kelamin :
Alamat
:
Bukti diri/KTP
:
Dirawat di
:
Nomor Family Folder

Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di


atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter/paramedis dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan
tanpa paksaan
20
Perawat/bidan

Simbuang,
Dokter

Yang membuat pernyataan

(_________________) (___________________) (____________________)


Keluarga Pasien/Saksi

(______________________)
*Coret yang tidak perlu
yang dilakukan

**Isi dengan jenis tindakan medis

Anda mungkin juga menyukai