STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN
No. Register

:-

Nama

: Ny. Lusia

Umur

: 38 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kahuripan Nirwana

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: D3

Status marital

: Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2015

DATA DASAR
Anamnesa (autoanamnesa)
Keluhan Utama
Timbul bintil-bintil kemerahan di seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang
Timbul bintil-bintil kemerahan di seluruh tubuh baik kanan maupun kiri sejak dua
hari yang lalu. Terasa gatal dan panas.
Awalnya sejak tiga hari yang lalu badan terasa meriang, sakit kepala, lemas dan
nyeri pada sendi-sendi tubuh. Kemudian dua hari yang lalu pada pagi hari mulai
muncul bercak merah di dada dan leher. Sore harinya bercak merah tersebut
menjadi bintil yang berisi air. Kemudian bintil timbul lebih banyak di dada,
punggung dan menyebar ke paha. Sejak kemarin bintil tumbuh di wajah. Tidak ada
bintil yang berisi nanah atau berisi darah.
Beberapa bintil sudah pecah dengan sendirinya.
Tidak ada bintil yang muncul di mulut, di kelamin dan di telapak tangan serta
telapak kaki.

DM Eryzki Triardianto 10700332

Tidak ada riwayat tersengat serangga.

Riwayat Penyakit Dahulu
-

Sebelumnya tidak pernah muncul bintil-bintil kemerahan seperti ini.

Sejak kecil belum pernah menderita cacar air

Tidak tahu apakah sudah pernah mendapat vaksinasi cacar air atau belum

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Anak dirumah menderita cacar air satu minggu yang lalu

Tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada keluarga yang sakit sesak napas dengan
mengi, bersin-bersin di pagi hari, dan kelainan kulit.

Riwayat Alergi
-

Tidak pernah alergi makanan

Tidak pernah alergi obat

Riwayat Penggunaan Obat

- Sudah minum asam mefenamat dan acyclovir 4 x 1 tab yang dibeli sendiri di
apotek.
- Tidak ada obat yang dikonsumsi dalam jangka waktu lama
Riwayat Sosial
-

Belakangan ini sering kecapekan karena mengurus anak yang sedang sakit

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, teratur, kuat

RR

: 18 x/menit

Suhu

: 36,3oC

Kepala dan Leher

Rambut

: Hitam, tidak ditemukan kelainan

Mata

: Hiperemi (-), anemis (-), ikterus (-), oedema (-)

DM Eryzki Triardianto 10700332

 Hidung

: Dyspnea (-)

Mulut

: Cyanosis (-), lesi (-)

Telinga

: Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)

Leher

: Tidak ditemukan kelainan, lesi (+)

Thorax
Cor

: S1/S2 tunggal regular

Pulmo

: Rh -/-, Wh -/-

Abdomen
Inspeksi

: Flat (+),

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi

: Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani seluruh lapang abdomen, meteorismus (-)

Ekstremitas
Edema (-)
Akral Hangat Kering Merah (+)
Kuku tidak ditemukan kelainan
Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan
Status Dermatologi
Regio

: Facialis, coli, thorax anterior et posterior, ekstremitas superior et

inferior

Efloresensi

: Vesikel diatas dasar makula eritema berbatas tegas, berisi

cairan jernih dan beberapa berisi cairan keruh, tersebar diskret,
papulae (+), krusta (+), erosi (+).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tzank smear tidak dilakukan
Daftar Masalah
Timbul bintil-bintil kemerahan di seluruh tubuh
RINGKASAN

DM Eryzki Triardianto 10700332

Anamnesa
Timbul bintil-bintil kemerahan di seluruh tubuh baik kanan maupun kiri sejak dua
hari yang lalu. Terasa gatal dan panas
Awalnya sejak tiga hari yang lalu badan terasa meriang, sakit kepala, lemas dan
nyeri pada sendi-sendi tubuh. Kemudian dua hari yang lalu pada pagi hari mulai
muncul bercak merah di dada dan leher. Sore harinya bercak merah tersebut menjadi
bintil yang berisi air. Kemudian bintil timbul lebih banyak di dada, punggung dan
menyebar ke paha. Sejak kemarin bintil tumbuh di wajah. Tidak ada bintil yang berisi
nanah atau berisi darah.
Beberapa bintil sudah pecah dengan sendirinya.
Anak dirumah menderita cacar air satu minggu yang lalu. Belakangan ini sering
kecapekan karena mengurus anak yang sedang sakit
Sudah minum asam mefenamat dan acyclovir 4 x 1 tab yang dibeli sendiri di apotek
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Dermatologi
Regio

: Facialis, coli, thorax anterior et posterior, ekstremitas superior et

inferior

Efloresensi

: Vesikel diatas dasar makula eritema berbatas tegas, berisi

cairan jernih dan beberapa berisi cairan keruh, tersebar diskret,
papulae (+), krusta (+), erosi (+).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tzank smear tidak dilakukan
DIAGNOSIS
Varicella
DIAGNOSA BANDING
- Variola
- Herpes zooster
PENATALAKSANAAN
DM Eryzki Triardianto 10700332

Terapi Medikamentosa
- Tab. Valacyclovir 500mg 3 x 2tab
- Asam fusidat cream (dioles 3x sehari).

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan pengobatan yang diberikan
- Pasien dianjurkan untuk tetap mandi untuk menghindari terjadinya infeksi sekunder.
Namun saat mandi harus berhati-hati agar vesikel tidak pecah.
- Jangan menggaruk dan dijaga agar vesikel tidak pecah, biarkan mongering dan lepas
dengan sendirinya.
- Pasien dianjurkan untuk istirahat, makan makanan bergizi untuk meningkatkan sistem
imunitas tubuh

Sidoarjo, 23 Nopember 2015

Mengetahui,

(dr. Myrna Safrida, Sp.KK)

DM Eryzki Triardianto 10700332