Anda di halaman 1dari 7

Prinsip Pengobatan pada Gangguan Hipertensi Spesifik

Terdapat 4 gangguan hipertensi pada kehamilan, masing-masing dengan fitur patofisiologis unik
yang memiliki implikasi untuk terapi antihipertensi, seperti yang dijelaskan di bawah ini.
Hipertensi kronis, yang didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90
mmHg yang timbul sebelum usia kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali.
Tujuan pengobatan adalah untuk mempertahankan tekanan darah pada tingkat yang mengurangi
risiko kardiovaskular dan serebrovaskular ibu.
Preeklampsia-eklampsia adalah sindrom dengan manifestasi klinis hipertensi onset baru pada
kehamilan yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Proteinuria
adalah adanya 300 mg protein dalam urin selama 24 jam atau sama dengan 1+ dipstick.
Sindrom ini terjadi pada 5% sampai 8% dari seluruh kehamilan dan dianggap konsekuensi dari
kelainan pada pembuluh ibu yang memasok plasenta, yang menyebabkan perfusi plasenta buruk
dan pelepasan faktor menyebabkan disfungsi endotel luas dengan gambaran klinis sistem
multiorgan, seperti hipertensi, proteinuria, serebral (edema, sakit kepala oksipital, atau kejang)
dan disfungsi hati. Menurunkan tekanan darah sistemik pada hipertensi preeklampsia tidak
diyakini untuk membalikkan proses patogenik primer, dan obat antihipertensi tidak pernah
ditunjukkan untuk menyembuhkan atau membalikkan preeklampsia. Namun demikian, karena
preeclampsia dapat berkembang tiba-tiba, wanita yang sebelumnya normotensif, pencegahan
konsekuensi kardiovaskular dan serebrovaskular sebagai akibat dari tingginya tekanan darah
dengan cepat merupakan tujuan penting dari manajemen klinis, sehingga sering membutuhkan
penggunaan obat antihipertensi dengan bijaksana.
Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia adalah hipertensi kronik disertai tandatanda preeclampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria. Prinsip manajemen sama dengan
preeclampsia, meskipun wanita dengan hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia
lebih tinggi kemungkinannya untuk berkembang menjadi hipertensi berat sehingga
membutuhkan beberapa obat antihipertensi.
Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria
dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda
preeklampsia tetapi tanpa proteinuria. Hipertensi gestasional terjadi pada 6% kehamilan. Wanita

dengan hipertensi gestasional harus dianggap berisiko untuk preeklampsia, yang dapat
berkembang setiap saat. Sekitar 15% sampai 45% wanita awalnya didiagnosis dengan hipertensi
gestasional berkembang menjadi preeklampsia. Seperti pada hipertensi kronis, obat
antihipertensi perlu diberikan dengan tujuan mencegah risiko ibu dari hipertensi berat.
Meskipun semua 4 jenis hipertensi dalam kehamilan dapat menyebabkan komplikasi maternal
dan perinatal, preeklampsia (terlepas dari tingkat tekanan darah) dan hipertensi berat (terlepas
dari jenis hipertensi dalam kehamilan) memiliki risiko tertinggi berhubungan dengan ibu dan
perinatal. Risiko utama untuk ibu adalah solusio plasenta dan kerusakan target organ. Risiko
janin meliputi hambatan pertumbuhan dan prematuritas.
Prinsip Pengobatan Hipertensi Ringan Sedang pada Kehamilan
Manfaat terapi antihipertensi untuk hipertensi ringan-sedang pada kehamilan belum ditunjukkan
dalam uji klinis. Pada penelitian baru-baru ini termasuk Cochrane metanalysis menyimpulkan
bahwa terdapat data yang cukup untuk menentukan manfaat dan risiko pengobatan antihipertensi
pada

hipertensi

ringan-sedang,

dengan

pengobatan

antihipertensi

menurunkan

risiko

berkembangnya hipertensi berat. Pedoman internasional untuk pengobatan hipertensi pada


kehamilan bervariasi sehubungan dengan ambang batas memulai pengobatan dan target tekanan
darah. Di Amerika Serikat terapi dianjurkan pada tekanan darah 160/105 mmHg tanpa target
pengobatan, di Kanada terapi diberikan pada 140/90 mmHg dengan target tekanan diastolik 80
90 mmHg, sebuah tinjuan retrospektif baru-baru ini menunjukkan dari 28 pasien yang
menderita stroke penyebabnya adalah stroke perdarahan arteri dengan rata-rata tekanan darah
sistolik sebelum stroke 159 183 mmHg dan 81 133 mmHg untuk diastolik.
Saat diagnosisnya adalah preeklampsia, usia kehamilan serta nilai tekanan darah mempengaruhi
penggunaan obat antihipertensi. Pada aterm, wanita dengan preeklampsia kemungkinan besar
dilahirkan, pengobatan hipertensi (kecuali hipertensi berat) dapat ditunda, dan tekanan darah
dapat dievaluasi kembali postpartum. Apabila preeklampsia timbul jauh sebelum kehamilan
aterm, pengobatan hipertensi berat diperlukan dan tekanan darah biasanya aman diturunkan
sampai 140/90 mmHg dengan obat antihipertensi oral. Perlu ditekankan bahwa tidak ada studi
yang menunjukkan target tekanan darah yang aman pada wanita hamil, sebagian besar panduan
merekomendasikan pengobatan sampai tekanan darah yang mendekati nilai protektif melawan

kejadian serebrovaskular atau kardiovaskular, biasanya antara 140 155 / 90 105 mmHg. Saat
pengobatan antihipertensi digunakan pada pasien preeklampsia, pemantauan janin membantu
untuk mengetahui adanya gawat janin yang dapat terjadi akibat penurunan perfusi plasenta.
Penggunaan Obat Antihipertensi pada Hipertensi Berat
Hipertensi berat pada kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah > 160/100 mmHg,
membutuhan pengobatan karena wanita dengan hipertensi berat memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya perdarahan intraserebral, dan pengobatan pengobatan tersebut menurunkan
menurunkan risiko kematian maternal. Pasien dengan hipertensi ensefalopati, perdarahan, atau
eklampsia membutuhkan pengobatan dengan agen parenteral untuk menurunkan tekanan arteri
rata-rata (2/3 tekanan diastolik + 1/3 tekanan sistolik) sebesar 25% dalam menit sampai jam,
kemudian meurunkan tekanan darah 160/100 mmHg pada jam berikutnya. Dalam mengobati
hipertensi berat, penting untuk menghindari terjadinya hipotensi, karena penurunan yang agresif
dapat menyebabkan gawat janin. Pada wanita dengan preeklampsia, perlu dipertimbangkan
untuk memulai pengobatan dengan dosis yang rendah, karena pada pasien tersebut memiliki
risiko untuk terjadi hipotensi lebih tinggi.
Sympathetic Nervous System Inhibition
Methyldopa tetap menjadi salah satu obat antihipertensi yang digunakan untuk hipertensi pada
kehamilan, Pusat kerjanya agonis 2-adrenergik, yang dimetabolisme menjadi -methyl
norepinephrine kemudian menempati norepinephrine di vesikel-vesikel neurosekretori dari
terminal saraf adrenergik. Kontrol tekanan darah secara bertahap, sekitar 6 sampai 8 jam, karena
mekanisme aksi indirek. Pengobatan dengan methyldopa dilaporkan mencegah progresifitas
hipertensi berat pada kehamilan dan tidak tampak memiliki efek terhadap uteroplasental atau
hemodinamik janin. Efek samping yang terjadi merupakan akibat dari 2-agonis atau penurunan
tonus perifer simpatik. Obat ini bekerja pada bagian dari batang otak mengakibatkan penurunan
kewaspadaan dan gangguan tidur, yang mengarah pada perasaan lelah atau depresi pada
beberapa pasien. Sering juga terjadi penurunan salivasi, yang mengarah ke xerostomia.
Methyldopa juga dapat meningkatkan enzim hati sebesar 5%; hepatitis dan nekrosis hepatis juga
telah dilaporkan.
Peripherally Acting Adrenergic Receptor Antagonists

-blocker telah digunakan secara luas pada kehamilan. Meskipun beberapa percobaan acak yang
membandingkan -blocker dengan plasebo atau agen lainnya telah dilakukan, masih ada
beberapa masalah yang belum terselesaikan mengenai penggunaannya dalam kehamilan,
sebagian besar merupakan hasil dari beberapa penelitian kecil yang menunjukkan hubungan
dengan berat bayi lahir rendah. Tak satu pun dari -blocker telah dikaitkan dengan efek
teratogenik. -blocker oral telah dikaitkan dengan bradikardia neonatal non klinis secara
signifikan, meskipun dalam review sistematis dari uji coba, labetalol (bersama dengan metildopa
lisan, nifedipine, atau hydralazine) tidak tampak menyebabkan efek detak jantung bayi. Terapi
parenteral telah ditemukan meningkatkan risiko bradikardia neonatal, yang memerlukan
intervensi dalam 1 dari 6 bayi yang baru lahir. Hasil dari maternal meningkat hasilnya dengan
penggunaan -blocker, dengan tekanan darah ibu yang terkontrol secara efektif, penurunan
kejadian hipertensi berat, dan penurunan tingkat preterm yang masuk ke rumah sakit.
Labetalol, sebuah -blocker nonselektif dengan kemampuan vascular 1-reseptor blocking, telah
memperoleh penerimaan luas dalam kehamilan. Ketika diberikan secara oral untuk wanita
dengan hipertensi kronis, tampaknya aman dan efektif seperti metildopa, meskipun dengan
penggunaan dosis yang lebih tinggi dilaporkan menyebabkan hipoglikemia neonatal. Parenteral
digunakan untuk mengobati hipertensi berat, dan karena insiden dari hipotensi ibu lebih rendah
dan efek samping lainnya, penggunaannya menggantikan hydralazine.
Calcium Channel Antagonists
Calcium channel antagonis telah digunakan untuk mengobati hipertensi kronis, preeklamsia
ringan yang terjadi pada akhir kehamilan, dan hipertensi urgent terkait dengan preeklampsia.
Oral nifedipine dan verapamil tampaknya tidak menimbulkan risiko teratogenik terhadap janin
pada trimester pertama. Sebagian peneliti telah berfokus pada penggunaan nifedipin, meskipun
ada laporan dari nicardipine, isradipin, felodipin, dan verapamil. Efek samping ibu dari calcium
channel blockers termasuk takikardia, palpitasi, edema perifer, sakit kepala, dan kemerahan pada
wajah. Nifedipine tampaknya tidak terdeteksi menyebabkan penurunan aliran darah uterus.
Pemberian kapsul nifedipin short-acting dalam laporan kasus berhubungan dengan hipotensi ibu
dan gawat janin. Satu studi telah menunjukkan efikasi dan keamanan nifedipine oral long-acting
pada pasien hamil dengan hipertensi berat pada kehamilan, dan diberikan kemungkinan efek

janin yang tidak diinginkan dari short-acting nifedipine sublingual, dianjurkan penggunaan longacting.
Kekhawatiran penggunaan antagonis kalsium untuk kontrol tekanan darah pada preeklamsia
bersamaan dengan magnesium sulfat untuk mencegah kejang; interaksi obat antara nifedipine
dan magnesium sulfat dilaporkan menyebabkan blokade neuromuskuler, depresi miokard, atau
kolaps sirkulasi dalam beberapa kasus. Dalam praktek dan dalam evaluasi terakhir, obat-obat ini
biasanya digunakan bersama-sama tanpa meningkatkan risiko.
Diuretik
Diuretik sering diberikan pada hipertensi esensial sebelum konsepsi, the National High Blood
Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy
menyimpulkan bahwa diuretik dapat dilanjutkan pada kehamilan (dengan upaya dilakukan
dengan menurunkan dosis) atau digunakan dalam kombinasi dengan agen lainnya.
Hydrochlorothiazide dapat dilanjutkan selama kehamilan; penggunaan dosis rendah (12,5-25 mg
sehari) dapat meminimalkan efek metabolik yang tak diinginkan, seperti gangguan toleransi
glukosa dan hipokalemia. Triamterene dan amilorid tidak teratogenik berdasarkan sejumlah kecil
laporan

kasus.

Spironolactone

tidak

dianjurkan

karena

efek

antiandrogenic

selama

perkembangan janin.
Serotonin2 Receptor Blockers
Vasodilatasi serotonin-induced dimediasi oleh rseptor S1 dan berikutnya terjadi pengeluaran
prostasiklin dan NO. Disfungsi endotel dan hilangnya resptor S1 endotel memungkinkan
memungkinkan serotonin, dimana kadarnya meningkat pada kehamilan, bereaksi hnya dengan
reseptor S2, mengakibatkan vasokontriksi dan agregasi platelet. Ketanserin adalah obat S2reseptor blocking selektif yang menurunkan tekanan sistolik dan diastolik pada wanita yang tidak
hamil dengan hipertensi akut atau kronis. Tidak ditemukan efek teratogenik pada hewan maupun
manusia dan telah dipelajari terutama di Australia dan Afika Selatan dalam suatu percobaan
kecil, yang menunjukkan bahwa hal tersebut aman dan berguna dalam pengobatan hipertensi
kronis ada kehamilan, preeklampsia, dan peningkatan hemolysis pada enzim hati, sindro
trombosit rendah. Ketanserin belum disetujui oleh Food and Drug Administration di Amerika
Serikat.

Direct Vasodilators
Hydralazine selektif melemaskan otot polos arteriol dengan mekanisme yang belum diketahui-.
Penggunaan terbesar adalah dalam kontrol hipertensi berat yang urgent atau sebagai agen lini
ketiga untuk kontrol multidrug hipertensi refrakter. Efektif secara oral, intramuskular, atau
intravena; penggunaan parenteral berguna untuk pengendalian cepat pada hipertensi berat. Efek
samping sebagian besar orang karena vasodilatasi berlebihan atau aktivasi simpatik dan termasuk
sakit kepala, mual, flushing, atau palpitasi. Hydralazine telah digunakan dalam semua trimester
kehamilan, dan data belum menunjukkan hubungan dengan teratogenicity, meskipun
trombositopenia neonatal dan lupus telah dilaporkan. Telah banyak digunakan untuk hipertensi
kronis pada trimester kedua dan ketiga, namun penggunaannya telah digantikan oleh agen
dengan lebih menguntungkan. Untuk hipertensi berat akut dalam kehamilan, intravena
hydralazine telah dikaitkan dengan efek samping maternal dan perinatal lebih tinggi dari
labetalol intravena atau nifedipine oral, seperti hipotensi ibu, bedah sesar, plasental abruptions,
skor Apgar < 7, dan oliguria. Selanjutnya, efek samping yang umum, seperti sakit kepala, mual,
dan muntah, mirip dengan gejala preeklamsia yang memburuk. Efek pada aliran darah
uteroplasenta tidak jelas, mungkin karena variasi dalam tingkat aktivasi refleks simpatis, dan
gawat janin dapat terjadi melalui penurunan tekanan di ibu. Meta-analisis terbaru dari
penggunaan hydralazine intravena di hipertensi berat di kehamilan menyimpulkan bahwa
labetalol parenteral atau nifedipine oral sebagai agen lini pertama, dengan hydralazine sebagai
lini kedua. Isosorbide dinitrate, donor NO, telah diteliti dalam studi kecil hipertensi gestasional
dan pasien hamil preeklampsia. Ditemukan bahwa perfusi tekanan serebral yakin tidak berubah
oleh isosorbid dinitrat, meskipun perubahan signifikan dalam tekanan darah ibu, sehingga
menurunkan risiko iskemia dan infark ketika tekanan darah menurun. Sodium nitroprusside
adalah langsung NO donor, yang nonselektif melemaskan kedua arteriol dan venular otot polos
pembuluh darah. Diberikan hanya dengan terus menerus infus intravena, itu mudah dititrasi
karena memiliki onset-dekat segera tindakan dan durasi efek 3 menit. Metabolisme nitroprusside
melepaskan sianida, yang dapat mencapai tingkat beracun dengan tingkat infus tinggi; sianida
dimetabolisme menjadi thiocyanate dan toksisitas ini biasanya terjadi setelah 24 sampai 48 jam
infus kecuali ekskresi yang tertunda karena insufisiensi ginjal. Hal ini jarang digunakan dalam
kehamilan.

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Antagonists


Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACE-I) dan angiotensin reseptor blocking adalah
agen kontraindikasi untuk kehamilan pada trimester kedua atau ketiga kare toksisitas yang terkait
dengan berkurangnya perfusi ginjal pada janin. Penggunaan obat ini dikaitkan dengan frtopathy
yang serupa dengan yang didapatkan pada sidrom Potter (yaitu, agenesis ginjal bilateral),
termasuk disgenesis ginjal, oligohidramnion sebagai akibat dari oliguria janin, hypoplasia
calvarial dan paru, keterbatasan pertumbuhan janin intrauterine, dan gagal ginjal anuric neonatal,
yang mengarah ke kematian janin. Penggunaan angiotensin receptor blocking pada kehamilan
juga telah menyebabkan kematian janin, terutama disebabkan gagal ginjal. Penggunaan ACE-I
dan angiotensin receptor blocking pada trimester pertama harus dihindari. Karena paparan ACE
inhibitor selama trimester pertama tidak dapat dianggap aman, mungkin yang terbaik untuk
wanita memberi nasihat untuk beralih ke agen alternatif ketika mencoba untuk hamil. Pada
mereka yang secara tidak sengaja hamil saat mengambil ACE-I atau reseptor angiotensin
blocking, risiko cacat lahir meningkat dari 3% sampai 7%.