BED SIDE TEACHING

ERIC
1115036

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ibu L
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Alamat : Kopo Permai 27 A/1, Bandung
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal pemeriksaan : 14 November 2015

ANAMNESIS
Autoanamnesa
Keluhan utama : lemas pada tangan dan kaki
sebelah kanan
Seorang wanita 50 tahun datang ke poliklinik
saraf RSI dengan keluhan lemas pada tangan
dan kaki sebelah kanan sejak 2 minggu yang
lalu. Pasien juga merasa nyeri dan
kesemutan yang menjalar dari belikat kanan
hingga ke lengan bawah.Pasien mengaku kaki
dan tangan menjadi kurang bertenaga dan
sulit berjalan. 1 bulan sebelum timbul
keluhan, pasien pergi ke Amerika dan banyak
mengkonsumsi fast food (burger). Selama di
Amerika pasien mengaku rajin berenang
setiap pagi.
Pasien menyangkal adanya penurunan
kesadaran, penglihatan ganda, dan telinga

 Riwayat penyakit dahulu: Desember 2014

pasien pernah mengalami stroke ischemic
fisioterapi 12x membaik tetapi tidak
sempurna
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada yang
menderita keluhan serupa
Kebiasaan: sesekali konsumsi makanan
asin, berlemak, dan goreng gorengan.
Pasien tidak rutin berolahraga, merokok Usaha berobat: Riwayat alergi : tidak ada yang diketahui

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Sakit : sakit sedang
BB : 58 kg, TB : 155 cm, BMI : 24,1 (overweight)
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhuv: 36,9 C

Status Generalis :
Kepala :
Conjunctiva anemis : - / Sklera Icteric : -/ THT : dbn

 Leher :
Trakea central
KGB kepala dan leher tidak teraba

Thorax
Cor : S1/S2 murni reguler, tanpa bising jantung,
batas jantung atas, kanan, kiri normal
Pulmo : VBS +/+, tanpa bunyi tambahan

Abdomen
Bising usus (+) normal
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

Ekstremitas
Cyanosis (-)
CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Penampilan
Kepala bentuk dan ukuran simetris
Collumna vertebra dalam batas normal

Rangsangan meningen

Kaku kuduk
Brudzinsky 1
Brudzinsky 2
Brudzinsky 3
Kernig
Laseque -

 Saraf otak
NI
Penciuman dbn

N II
Ketajaman penglihatan tidak dilakukan
Funduskopi tidak dilakukan

N III/IV/VI

Ptosis -/Pupil 3mm/3mm isokor

Refleks cahaya ODS DI +/+
Posisi mata sentral
Gerakan bola mata baik kesegala arah,
nistagmus -

 NV

Sensorik

Oftalmikus dbn
Maksilaris dbn
Mandibularis dbn

Motorik fungsi mastikasi baik

N VII

Angkat alis : baik

Memejamkan mata : baik
Plika nasolabialis : simetris
Gerakan wajah : simetris
Rasa kecap 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan

 N VIII
Pendengaran : baik
Keseimbangan : baik

N IX/X

Suara
: disfoni (-)
Menelan
: disfagi (-)
Arkus farinks
: simetris
Uvula
: sentral
Kontraksi palatum : simetris
Rasa kecap 1/3 post : tidak dilakukan

 N XI
Angkat bahu
: normal
Menengok ke kanan dan kiri : normal

N XII
Gerakan lidah
Atrofi
:-

: deviasi ke kanan

Tremor/fasikulasi : -

PEMERIKSAAN MOTORIK
Anggota
badan

Kekuatan

Tonus

atrof

fasikulasi

Atas

4/5

n/n

-/-

-/-

Bawah

4/5

n/n

-/-

-/-

Gerakan involunter : Cara berjalan/gait : kaki kanan lemah

 Sensorik
Anggota badan atas : dbn
Batang tubuh
: dbn
Anggota badan bawah : dbn

Koordinasi

Cara bicara
: dbn
Tremor
:Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Diadokokinesis
: tidak dilakukan
Heel to toe
: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN REFLEKS
Fisiologis
Biceps /+
Triceps /+
KPR /+
APR /+

Patologis
Babinsky +/-

 Klonus -/ Refleks primitif

Glabella Mencucut mulut Palmo mental -

 Pemeriksaan fungsi luhur

Hubungan psikis : baik
Afasia
Sensorik Motorik -

Ingatan
Jangka pendek
Jangka panjang

: baik
: baik

Kemampuan berhitung : baik

RESUME
Autoanamnesa
Keluhan Utama : lemas pada tangan dan kaki sebelah
kanan
Anamnesa khusus
Seorang wanita 50 tahun datang ke poliklinik saraf
RSI dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki
sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga
merasa nyeri dan kesemutan yang menjalar dari
belikat kanan hingga ke lengan bawah. Pasien
mengaku kaki dan tangan menjadi kurang bertenaga
dan sulit berjalan. 1 bulan sebelum timbul keluhan,
pasien pergi ke Amerika dan banyak mengkonsumsi
fast food (burger). Selama di Amerika pasien mengaku
rajin berenang setiap pagi.
Penurunan kesadaran (-), pandangan menjadi

 Riwayat penyakit dahulu: Desember 2014

pasien pernah mengalami stroke ischemic
fisioterapi 12x membaik tetapi tidak
sempurna
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada yang
menderita keluhan serupa
Kebiasaan: sesekali konsumsi makanan asin,
berlemak, dan goreng gorengan. Pasien
tidak rutin berolahraga (sesekali), merokok Usaha berobat: Riwayat alergi : tidak ada yang diketahui

 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: Kesadaran GCS E4M6V5, kesan
sakit sedang
Rangsangan meningens : Saraf cranial
: N.XII deviasi ke kanan
Motorik
: Hemiparese kanan
Sensorik
: dbn
Koordinasi dan keseimbangan : dbn
Refleks fisiologis
: /+
Refleks patologis
: +/-

 Pemeriksaan penunjang :
CT Scan kepala :
Menunjukan infark baru yang bertambah
tegas di periventrikuler kiri daerah kornu
anterior
Tidak tampak adanya perdarahan
intracerebral, epidural, subdural,
maupun SAB

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Klinik
Lokalisasi

: Stroke Ulang ec Infark

: Sistem Karotis Kiri

DIAGNOSIS FUNGSIONAL
Disease : Stroke Ulang ec Infark
Impairment/ loss of body dsfunction :
kelemahan anggota gerak tubuh kanan
Body structure : kelemahan anggota
gerak kanan
Disability: sedikit kesulitan dalam
berjalan
Handycap : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi rutin : Hb, Ht, Leukosit,
Trombosit, Eritrosit
Glukosa darah
Profil lipid
Fungsi Ginjal : ureum, kreatinin
Elektrolot : Na, K
CT scan kepala

PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa
Edukasi
Rehabilitasi medik

Medikamentosa

Infus RA 1000cc / 24 jam

Piracetam 12 gram IV 1 x 1
Citicholine 2 x 500 mg IV
Kalmeco 1 x 1 IV

REHABILITASI MEDIK
Fisioterapi :
Infrared ekstrimitas superior dan inferior dextra
Latihan lingkup gerak
Latihan peningkatan kekuatan otot
Streching

Terapi okupasi :
Latihan peningkatan aktivitas sehari hari dengan
keterampilan

Terapi wicara : Psikologi : beri dukungan mental bagi penderita

dan keluarga

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam