DAFTAR ISI...........................................................................................................1
TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................2
DEFINISI......................................................................................................2
EPIDEMIOLOGI..........................................................................................2
ETIOLOGI....................................................................................................2
PATOFISISOLOGI........................................................................................3
PATOMEKANISME.....................................................................................4
KLASIFIKASI TRAUMA GINJAL.............................................................5
GEJALA KLINIS..........................................................................................7
DIAGNOSIS.................................................................................................7
DIAGNOSIS RADIOLOGI..........................................................................8
PEMERIKSAAN RADIOLOGI..................................................................10
KESIMPULAN............................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................22
TINJAUAN PUSTAKA
I.
Definisi
Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam trauma baik
tumpul maupun tajam.
II.
Epidemiologi
Trauma ginjal merupakan trauma yang paling sering terjadi di bagian traktus urogenital (10%)
III.
Etiologi
perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ-organ
2
lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan
ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi
pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.
Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif
mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung
ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang demikian dapat menyebabkan
peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya
ruptur. Yang ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri.
Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan
sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini
menjelaskan mengapa pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi
trauma ginjal.
IV.
ditemukan adalah kontusio ginjal. Trauma tumpul pada region costa ke 12 menekan ginjal ke
lumbar spine dan akan mengakibatkan cedera pada pinggang atau bagian bawah ginjal. Ditempat
costa 12 memberi impak.
Ginjal juga dapat rusak akibat dari tekanan dari bagian anterior abdomen sering kali
dalam kecederaan dalam kecelakaan lalu lintas. Trauma penetrasi yang sering kali disebabkan
oleh luka tusuk atau luka tembak sering ditemukan juga. Walaupun sering ditemukan hematoma
peri-renal, pasien mungkin tidak menunjukkan hematuria kecuali luka mencapai calyx atau
pelvis.
Trauma ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Kecelakaan motor
merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan trauma ginjal.
Selain itu, jatuh dari ketinggian, luka tembak, merupakan penyebab lainnnya.Pada kasus jarang,
trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic yang dapat bermanifestasi dengan
perdarahan setelah trauma minor.
Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%), yang dapat
menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma vaskuler
ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak.Oleh karena, sebagian besar
penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit prosedur invasif, maka
pemeriksaan radiologi sangatlah penting.Dengan pemeriksaan yang akurat dari radiologi pasien
dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari penanganan pembedahan.
V.
PATOMEKANISME
Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum
regangan pedikel ginjal
menimbulkan robekan tunika intima arterirenalis.
terbentuknya bekuan-bekuan darah (hematom)
menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya.
VI.
Grade II
Hematom subkapsular atau perineal yang tidak meluas, tanpa adanya kelainan parenkim.
Grade III
Laserasi ginjal < 1 cm dan tidak mengenai pelviokaliks dan tidak terjadi ekstravasasi.
5
Grade IV
Laserasi > 1cm dan tidak mengenai pelviokaliks atau ekstravasasi urin. Laserasi yang mengenai
korteks,medulla dan pelviokaliks
Grade V
Cedera pembuluh darah utama, avulsi pembuluh darah yang mengakibatkan gangguan
perdarahan ginjal, laserasi luas pada beberapa tempat/ ginjal yang terbelah.
VII.
Gejala Klinis
Pada trauma tumpul dapat ditemukan adanya jejas
Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal, ketegangan otot pinggang,
sedangkan massa jarang teraba. Massa yang cepat menyebar luas disertai tanda
kehilangan darah merupakan petunjuk adanya cedera vaskuler.
Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut bagian atas,
dengan intenitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa
ditemukan adanya tanda perdarahan dalam perut. Bila terjai cedera Tr. Digestivus
ditemukan adanya tanda rangsang peritoneum.
Fraktur costae terbawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini ditemukan
sebaiknya diperhatikan keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau
pneumothoraks
Hematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Derajat
hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan
bila tidak ada hematutia, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari
ginjal atau ureter dari pelvis ginjal. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda
shock.
VIII. Diagnosis
Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat:
1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas
dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu.
2. Hematuria.
3. Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra.
4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang.
5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas.
Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung
pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu
ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan yang terjadi.
Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat
jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma
mayor atau ruptur pedikel seringkali pasien dating dalam keadaan syok berat dan terdapat
hematom di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin
7
pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan IVP karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik
seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk
itu perlu segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan.
IX.
Diagnostik Radiologi
Ada beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai menderita trauma
ginjal, yaitu:
1.
Klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penenganan yang tepat dan
menentukan prognosisnya
2.
3.
4.
Grade II
Pada IVP dapat terlihat extravasasi kontras dari daerah yang mengalami laserasi
Extravasasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau meluas sampai ke daerah
Akumulasi masif dari kontras, terutama pada medial daerah perinefron, dengan
parenkim ginjal yang masih intak dan nonvisualized ureter, merupakan duggan kuat
terjadinya avulsi ureteropelvic junction
Grade III
Secara klinis pasien dalam kadaan yang tidak stabil. Kdang kadang dapat terjadi shock
dan sering teraba massa pada daerah flank.dapt diertai dengan hematuria.
Bila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan IVP, dimana terlihat
angiografi.
Arteriografi
memperlihatkan 2 fragmen ginjal yang terpisah cukup jauh.fragmen yang viabel akan
terlihat homogen karena masih mendapat perfusi cukup baik. Fragmen diantaranya
berarti merupaka fragmen yang sudah tidak viable lagi.
Grade IV
Sebagai kesimpulan, sampai sekarang belum ada pembatasan yang jelas kapan seorang
penderita yang diduga trauma ginjal memerlukan IVP atau CT Scan sebagai pemeriksaan
penunjangnya. Keputusan tersebut harus didasarkan kepada pemeriksaan manakah yang lebih
tersedia.
CT San biasanya diambil sebagai pemeriksaan penunjang pertama pada psien yang mengalami
trauma multiple organ intra abdomen, dan pasien yang diduga trauma ginjal Grade III atau IV.
CT Scan berfungsi sebagai pemeriksaan kedua setelah IVP pada pasien yang pada IVP
memperlihtkan gambaran kerusakan luas parenkim ginjal dan pasien yang keadaan umumnya
menurun.
X.
Pemeriksaan Radiologi pada Trauma Ginjal
1. Foto Polos Abdomen
9
Gambar 1 : Terlihat gambar radiografi rupture ginjal spontan. Psoas line kiri terlihat normal
(panah hitam), psoas line kanan tidak terlihat (panah merah).
10
Gambaran yang terlihat adalah pembengkakan pada ginjal, kontras yang ekstravasasi
keluar, tampakan massa perdarahan juga bisa terlihat, serta tampak kelainan ekskresi jika
dibandingkan dengan ginjal sebelah.
Gambar 2,3 : IVP diambil pada menit ke 15 dan 45, terlihat ekstravasasi meluas di
peripelvis dan perirenal.
11
Gambar 4 : Pada pasien Trauma ginjal ; IVP 10 menit ginjal dan ureter masih terlihat
normal.
3. USG
Pada pemeriksaan USG Doppler, akan terlihat seperti semburan ( water jet ) pada bagian
sisi ginjal yang ruptur ketika ada sedikit kompresi oleh urinoma.
A
Gambar
A:
B
Penampakan
rupture
ginjal spontan.
C
B:
menunjukkan
Gambar 6 : Pada pemeriksaan USG pada anak umur 8 tahundengan kasus pasca trauma
ginjal grade 4, terjadi avaskular yang luas pada bagian bawah ginjal sehingga terjadinya
infark di kedua ginjalnya .
12
4. CT-SCAN
Staging trauma ginjal paling akurat dilakukan dengan sarana CT scan. Teknik
noninvasiv ini secara jelas memperlihatkan laserasi parenkim dan ekstravasasi urin,
mengetahui infark parenkim segmental, mengetahui ukuran dan lokasi hematom
retroperitoneal, identifikasi jaringan nonviable serta cedera terhadap organ sekitar
seperti lien, hepar, pankreas dan kolon (Geehan , 2003).
Modalitas yang paling baik untuk melihat gambaran ruptur ginjal karena informasi
yang diberikan berkaitandengan morfologi dan fungsional ginjal bisa didapatkan
dalam satu kali pemeriksaan saja.
Dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasikontras yang luas,
dan adanya nekrosis jaringan ginjal serta mendeteksi adanya trauma pada organ lain.
Gambar 7 : Trauma ginjal dengan Grade 1. Terlihat Gambar dari CT scan kontras yang
ditingkatkan dari perut pada pasien dengan hematuria setelah tabrakan kendaraan bermotor
menunjukkan terdapat daerah yang tidak jelas dari hypoenhancement di ginjal kanan medial.
13
Gambar 8 : Trauma ginjal Grade 1 dengan hematoma subkapsular . CT scan abdomen dengan
kontras intravena pada pasien setelah tabrakan kendaraan bermotor menunjukkan gambaran
seperti bulan sabit dengan high-density dan terdapat cairan di sekitar ginjal kiri . Catatan margin
luar yang jelas dan deformitas ringan dari parenkim ginjal .
14
Gambar 9 : Trauma ginjal Grade 2 dengan laserasi ginjal . Gambaran CT scan Abdomen
setelah tabrakan kendaraan bermotor menunjukkan dangkal ( kurang dari 1 cm ) parenkim ginjal
cacat dengan hematoma perinefrik besar .
Gambar 10 : Trauma ginjal Grade 3 laserasi ginjal . CT scan abdomen setelah pemberian
kontras intravena menunjukkan tidak teratur nonenhancing , parenkim ginjal cacat dengan
ekstensi lebih besar dari 1 cm dalam dan dekat dengan pelvis ginjal .
15
Gambar 11 :Trauma ginjal Grade 4 cedera ginjal segmental infark . Gambaran CT scan
abdomen bagian atas menunjukkan area segmental dari nonenhancement di ginjal kiri medial
atas tanpa terkait laserasi ginjal.
Gambar 12 :Trauma ginjal Grade 4-5 cedera ginjal . Tampak Laserasi memperluas ke
collecting system ginjal. Gambaran CT scan abdomen pada pasien dengan hematuria setelah
tabrakan kendaraan bermotor menunjukkan robekan dalam memperluas ke dalam collecting
16
system ginjal kanan dan terjadi ekstensi ke dalam collecting system dan dibuktikan oleh
ekstravasasi kontras kemih pada gambar yang tertunda melalui ginjal dalam fase ekskresi .
Gambar 13 :Trauma ginjal Grade 5 cedera ginjal, Shattered ginjal . Gambaran CT scan
abdomen pada pasien dengan hematuria dan hipotensi setelah tabrakan kendaraan bermotor
menunjukkan transeksi dari ginjal kanan dengan hematoma besar sekitar dan antara 2 bagian
ginjal . 2 bagian keduanya perfusi karena ada 2 arteri ginjal.
XI.
Komplikasi
17
Komplikasi
retroperitoneal. Persisten retroperitoneal persisten atau gross hematuri yang berat, indikasi untuk
dilakukan operasi.
Komplikasi lanjut: hypertensi, hydronephrosis, arteriovenous fistula, pembentukan
calculus, dan pyelonephritis. renal atrophy dapat muncul dari vascular compromise dan dapat
diditeksi dengan urography. Perdarahan yang berat dan lanjut dapat muncul setelah 1-4 minggu.
XII.
Penatalaksanaan
Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus dipikirkan untuk melakukan
tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. Terapi
pada trauma ginjal adalah:
1. Konservatif
Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Dilakukan observasi tandatanda vital, meliputi istirahat di tempat tidur, analgesik untuk menghilangkan nyeri, serta
observasi status ginjal dengan pemeriksaan kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit
serta sedimen urin. kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya
pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar haemoglobin darah, dan perubahan warna
urine.
Jika selama tindakan konservatif terdapat tanda-tanda perdarahan atau kebocoran
urine yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan tindakan operasi.
a.
Eksplorsi
a. Indikasi absolute
Indikasi absolut adalah adanya perdarahan ginjal persisten yang ditandai oleh
adanya hematom retroperitoneal yang meluas dan berdenyut. Tanda lain adalah
adanya avulsi vasa renalis utama pada pemeriksaan CT scan atau arteriografi.
b. Indikasi relative
Jaringan nonviable
Parenkim ginjal yang nekrosis lebih dari 25% adalah indikasi relatif untuk
dilakukan
eksplorasi.
18
Ekstravasasi urin
Incomplete staging
atau
adanya
ginjal
soliter
dibutuhkan
eksplorasi
segera
dan
revaskularisasi.
Trauma tembus
Pada trauma tembus indikasi absolut dilakukan eksplorasi adalah perdarahan
arteri persisten. Hampir semua trauma tembus renal dilakukan tindakan bedah.
Perkecualian adalah trauma ginjal tanpa adanya penetrasi peluru intraperitoneum
Luka tusuk sebelah posterior linea aksilaris posterior relatif tidak melibatkan
cedera organ lain.(Brandes, 2003)
3. Operasi
19
Operasi ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera
menghentikan perdarahan. Indikasi eksplorasi ginjal, yaitu syok yang tidak teratasi dan
syok berulang. Selanjutnya perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal atau tidak jarang
harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang
sangat berat.
Kesimpulan
20
cedera
minor
pada
ginjal
yang
hanya
membutuhkan
bed
rest.
Diagnosis trauma ginjal ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada
pemeriksaan fisik digali mekanisme trauma serta kemungkinan gaya yang menimpa ginjal
maupun organ lain disekitarnya. Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menilai ABC nya trauma,
lokal ginjal maupun organ lain yang terlibat. Pada pasien mungkin ditemukan hematuria gross
ataupun mikroskopis atau mungkin tanpa hematuria. Bila kondisi tidak stabil walau dengan
resusitasi maka tidak ada pilihan kecuali eksplorasi segera . Pada pemeriksaan penunjang plain
photo bisa ditemukan patah tulang iga bawah, prosesus transversus vertebra lumbal yang
menunjukkan kecurigaan kita terhadap trauma ginjal. Pada pemeriksaan IVP akurasinya 90%
namun pada pasien hipotensi tidak bisa diharapkan hasilnya. Pada kondisi tak stabil, maka hanya
dilakukan one shot IVP yang bisa menilai ginjal kontralateral. Pemeriksaan dengan CT scan
merupakan gold standard karena dengan alat ini bisa melakukan grading dengan baik. Bagianbagian infark ginjal terlihat, serta seluruh organ abdomen serta retroperitoneum juga jelas.
Pemeriksaan angiografi sangat baik dilakukan pada kecurigaan cedera vaskuler. Dilakukan
arteriografi apabila CT scan tidak tersedia. Kerugiannya
Prinsip penanganan trauma ginjal adalah meminimalisasi morbiditas dan mortalitas serta sedapat
mungkin mempertahankan fungsi ginjal. Hanya pasien dengan indikasi jelas dilakukan
nefrektomi. Teknik operasi saat ini memegang peranan penting dalam penyelamatan ginjal.
Dengan kontrol pembuluh darah ginjal maka terjadi penurunan angka nefrektomi. Kontrol
pembuluh darah dilakukan diluar fasia Gerota sebelum masuk zona trauma. Tanpa isolasi arteri
dan vena , dekompresi hematom ginjal yang dilakukan durante operasi meningkatkan insidensi
nefrektomi.
DAFTAR PUSTAKA
21
22
16. Summertom D.J et all. Renal Trauma in Guidelines on Urological Trauma. European
Association of Urology. 2013. p 9-23.
23