FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: -----------SMF ILMU SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Boby Arisofian

NIM

Tanda Tangan

: 112014320

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, M.Med.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E.NC

Tanggal lahir/Umur

: 14 September 1973/42 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Janda

Pekerjaan

: swasta

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Perumahan Sumber Indah RT.002/RW.005 Kec. Mejobo

1

Tanggal pemeriksaan :
Tanggal masuk

: 12 Agustus 2015

No RM

: 012709

PASIEN DATANG KE RUMAH SAKIT

SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis : 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB
Keluhan utama:
Punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri menjalar dari
bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri serta kesemutan pada jari-jari tangan kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tujuh hari yang lalu SMRS pasien sering merasakan nyeri di satu titik di daerah
punggung sebelah kiri yang kadang terasa nyeri menjalar ke bahu. Nyeri yang dirasakan
kadang seperti tersetrum dan terasa kesemutan. Nyeri dan kesemutan ini dirasakan hilang
timbul. Nyeri seperti tersetrum ini bertambah apabila pasien menggerakan tangannya.
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan ini, biasanya pasien masih bisa
menahan rasa nyeri. untuk mengurangi rasa nyerinya pasien kadang dipijat, tapi 2 hari SMRS
rasa nyerinya bertambah dan terasa menjalar dari bahu ke lengan maupun pergelangan tangan
kiri serta jari- jari pun terasa seperti kesemutan sehingga pasien tidak berani melakukan
pijatan dan memutuskan untuk berobat kedokter.
Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak, tidak ada keluhan nyeri
kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan.
Riwayat trauma leher disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala dan leher tidak ada
Hipertensi 2

Asma Riwaya sakit jantung Riwayat kencing manis

Riwayat stroke Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti pasien
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Sosial

: baik

Ekonomi

: cukup

Pribadi

: Tidak ada gangguan kepribadian

PEMERIKSAAN UMUM
Pemriksaan fisik diambil pada saat pasien, pertanggal 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB
1. Status Presens
Kesadaran
GCS
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Kepala
Mata

Jantung
Paru
Perut
Ekstremitas

: compos mentis
: 15 E4 M6 V5
: tampak sakit ringan
: 110/70 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 36,50 C
: normocephal
: pupil bulat, isokor 3 mm/3mm RCL +/+ , RCTL +/+
CA -/-, SI -/: BJ I-II murni regular, murmur -, gallop : suara nafas vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/: BU (+) normal, supel
: akral hangat (+), edema (-)

2. Aspek Kejiwaan
Proses pikir : Baik
Perasaan hati : Baik
Tingkah laku : Baik
Ingatan
: Baik
3

 Kecerdasan

: Baik

3. Status Neurologikus
A. Kepala
i. Bentuk

: normocephali

ii. Nyeri tekan

: (-)

iii. Simetris

: (+)

B. Leher
i. Sikap

: simetris

ii. Pergerakan

: tidak terbatas

iii. Kaku kuduk

: (-)

C. Nervus cranialis
i. N. Olfaktorius (N.I)

Kanan

Kiri

Normal

Normal

ii. N. Optikus (N.II)

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

Normal

Normal

Lapangan penglihatan

Normal

Normal

Test ishihara

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Sela mata

Normal

Normal

Pergerakan bulbus

baik

baik

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Nistagmus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Pupil Besar

3mm

3 mm

Bentuk

bulat

bulat

Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

Refleks konsensual

(+)

(+)

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Subjektif

iii. N. Okulomotorius (NIII)

iv. N.Trokhlearis (N.IV)Kanan

Pergerakan mata

Kiri
normal

normal

Sikap bulbus

normal

normal

Diplopia

(-)

(-)

v. N.Trigeminus (N.V)

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Normal

Normal

Mengunyah

Normal

Normal

Menggigit

Normal

Normal

Refleks kornea

Normal

Normal

(ke bawah-keluar)

Sensibilitas
vi. N. Abdusen (N.VI)

Tidak dilakukan
Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke lateral

normal

normal

Diplopia

(-)

(-)

Kanan

Kiri

vii. N.Facialis (N.VII)

Mengerutkan dahi

Simetris

Menutup mata

Dapat dilakukan

Memperlihatkan gigi

Simetris

Bersiul

Tidak dilakukan

Perasaan lidah 2/3 anterior

Tidak dilakukan

viii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)
Detik arloji

Tidak dilakukan

Suara berisik

Dapat mendengar

Weber

Tidak dilakukan

Rinne

Tidak dilakukan

N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah belakang

Tidak dilakukan

Gag refleks

Tidak dilakukan

x. N. Vagus (N.X)
Uvula

Deviasi (-)

Menelan

Normal

Fonasi

Normal

xi. N. Aksesorius (N.XI)

Mengangkat bahu

Kanan

Kiri
Simetris
5

Menoleh ke kanan-kiri

Tidak ada hambatan

xii. N. Hipoglossus (N.XII)

Pergerakan lidah

Normal

Tremor lidah

Tidak ada

Artikulasi

Normal

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan
a. Motorik
i.

Respirasi

: simetris dalam keadaan statis

ii.

dan dinamis
Duduk

: simetris dalam keadaan statis

iii.
iv.

dan dinamis
Bentuk columna vertebralis
: Dalam batas normal
Pergerakan columna vertebralis : Dalam batas normal

b. Sensibilitas

c.

Taktil

:baik

Nyeri

: baik

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi

: tidak dilakukan

Lokalisasi

: baik

Refleks
Refleks kulit perut atas

: tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah

: tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah

: tidak dilakukan

Refleks kremaster

: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a.

Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi

baik
baik

c. Refleks Fisiologis

5-5-5-5

baik
baik
tidak dilakukan
tidak dilakukan
baik

kanan

kiri

Biceps

++

++

Triceps

++

++

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Tromner-Hoffman

Sensibilitas

: parestesi sesuai dermatom segmen C4-C8 sinistra

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normal

normal

Atrofi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

Taktil

baik

baik

Nyeri

baik

baik

b. Sensibilitas

5-5-5-5

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan
7

Lokalisasi

Baik

c. Refleks Fisiologis

kanan

kiri

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Rossolimo

Mendel-Bechterew

Refleks Patologis

Schaefer

Oppenheim

Brudzinsky

Tes lasegue

> 70o

> 70o

Tes kernig

> 135o

> 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: Baik

Tes Romberg

: tidak dinilai

Disdiadokokinesia

: tidak dinilai

Ataksia

: tidak dinilai

Rebound Phenomenon

: tidak dinilai

Dismetria

: tidak dinilai

d.

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: tidak ada
8

Miokloni

: tidak ada

Khorea

: tidak ada

e.

IV.

Alat vegetatif

Miksi

: baik

Defekasi

: baik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Test Valsalva

Test Lhermitte

Hasil Pemeriksaan Foto V Cervikal AP/LAT/OBLIK :

-

Struktur tulang V cervical baik

Tak tampak listhesis maupun skoliosis
Tak tampak kompresi korpus V cervical
Diskus intervertebralis tak menyempit
Foramen intervertebra c3-c4 bilateral menyempit
Tidak tampak klasifikasi ligament nuchae
Tampak osteofit anterior posterior multiple
Pedikel dan prosesus spinosus baik
Kesan :
Gambaran penyempitan foramen C3-4 bilateral
Gambaran spondylosis cervicalis

RINGKASAN
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 42 tahun dengan keluhan utama
punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri radikuler dari
bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri. parestesia ekstremitas atas sinistra (+).
Hemiparesis ektremitas (-), nausea dan vomitting (-), headache (-). Riwayat trauma vertebra
cervikalis disangkal, Stroke, DM dan HT disangkal.
Data Obyektif

Kesadaran
: compos mentis
GCS
: 15 E4 M6 V5
Keadaan umum : tampak sakit ringan
TTV
: Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik : kepala, mata, bunyi jantung dan paru, abdomen, ekstremitas,
dalam batas normal
9

 Nervus cranialis : Dalam batas normal

pemeriksaan motorik, kekuatan, tonus otot dalam batas normal
sensibilitas
: parestesi yang menjalar dari bahu, hingga ke jari-jari tangan
(dermatom C4-C8).
intensitas nyeri 3-4
valsalva (+), Lhermitte (+)

DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinik
b. Diagnosis Topik
a. Diagnosis Etiologik

: Parestesi sesuai dermatom C4-C8

: Radiks Spinalis C4-C8
: Suspek Radikulopati servikal

RENCANA AWAL
Terapi
Medikamentosa :
- Meloxicam 2 x 7,5 mg
- Methycobalamin 2 x 500 mg
Non medikamentosa :
- fisioterapi
Edukasi :
-

membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan

kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama.
mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat dibutukan saja.

Prognosis
Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia

10

11