BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

KASUS UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

08 Desember 2015

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA

: Dimas Aji Pamungkas, S.Ked

NAMA PASIEN

: Tn. Rostinawati

Nama Marga/Ayah

: Ld. Mege

No. Status / No. registrasi

: 05. 22. 07

Masuk RS

: Selasa, 08 Desember 2015

Nama

: Ny. Rostinawati

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir

: Lohiya, 21 Maret 1983

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Muna

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga (IRT)

Alamat

: Desa Kondongia, Kec. Lohiya Kab. Muna Barat

No. Hp

: 0853 4108 7607

Dikirim Oleh

: Keluarga

Dokter yang Mengobati

: dr. Junuda RAF, M.Kes, Sp.KJ

Diagnosa Sementara

: Depresi sedang dan somatic (F32.11)

Gejala Utama

: Kepala pusing, dan terasa berat oleng seperti di kapal

LAPORAN PSIKIATRIK :
I.

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama dan alasan MRSJ : Kepala pusing, dan terasa berat oleng
seperti di kapal.
2. Riwayat Gangguan Sekarang :
1) Keluhan dan Gejala :
Pasien datang ke poli psikiatri diantar oleh keluarganya, datang dengan
keluhan kepala sering pusing, dan terasa berat dan oleng seperti di kapal,
pasien juga mengeluh selalu merasa oleng terus menerus gejala ini sudah
dirasakan kurang lebih 3 tahun lalu, pusing yang dirasakan pasien tidak
menentu dan terasa pusing seperti kepala terputar-putar dan pasien
merasakan perasaan takut mati, pasien merasa kurang bertenaga karena
kehilangan tenaga, pasien merasakan rasa malas, apabila pasien dirumah
pasien suka melamun atau menghayal, pasien habis melahirkan anak ke
tiga 54 hari lalu/ hampir 2 bulan lalu. Anak pasien dirumah tidak dibawa
ke rumah sakit, suami pasien bekerja sebagai kuli bangunan, dan suami
pasien masih diraha, terkadang ada perasaan curiga/takut sama orang
tetapi tidak menentu, pasien sudah keliling ke dokter untuk berobat tetapi
tidak ada perubahan terhadap pasien, tidak ada riwayat dalam keluarga
seperti yang pasien rasakan, ada perasaan putus asa terhadap diri pasien,
tetapi tidak ada keinginan untuk bunuh diri, pasien memiliki anak tiga,
anak pertama kelas 4 SD, anak ke dua kelas 1 SD, dan anak ke tiga
berumur 1 bulan lebih, pasien melahirkan anak ke tiga normal dan
ditolong oleh bidan dan melahirkan dipuskesmas, pada tahun 2011 pasien
juga pernah berobat ke dokter THT, dan menurut pasien terjadi pecah
gendang telinga, dan pasien merasa takut, pasie pernah mendengar bisikan
atau suara berdesis, dan pernah melihat bayangan warna ungu sekitar 2
minggu lalu, pasien juga mengeluh susah tidur, karna selalu pikirkan
penyakit pasien, gejala ini sudah dirasakan sejak lama, pasien juga selalu
mimpi buruk, tetapi pendengaran pasien masih baik, hubungan dengan
suami baik, pasien mengatakan suami pasien sangat baik, pasien anak

terakhir/bungsu dari 5 bersaudara, pasien sering dimarahi orang tua

pasien, dan pasien suka dipendam disimpan dalam hati apabila dimarahi
ibunya kejadian ini dialami pasien sejak sebelum menikah, pasien
menikah dengan suaminya pada tahun 1999, menikah atas dasar suka
sama suka.
2) Hendaya/Disfungsi :
a. Hendaya sosial : Ada, pasien sudah jarang bersosialisasi dengan
lngkungan sekitar dan tidak seperti dulu lagi.
b. Hendaya pekerjaan : Ada, pasien sudah rasa malas untuk bekerja.
c. Hendaya waktu senggang : Ada, Pasien apabila dirumah sendiri suka
melamun.
d. Faktor stressor psikososial : Ada, Pasien sering dimarahi ibunya
semenjak sebelum menikah, dan apabila melakukan kesalahan.
e. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
Psikis sebelumnya : Ada, Pasien selalu memikirkan penyakitnya
sehingga takut untuk mati
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
1) Penyakit fisik : Tidak Ada
2) Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
3) Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya: Ada, gejala ini sudah dirasakan
sejak 3 tahun lalu, gejala yang dialami pasien terkadang muncul terkadang
hilang
4. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1) Riwayat Pranatal dan Perinatal :
Menurut pasien, pasien lahir normal dan cukup bulan dan lahir di tolong
oleh dukun, dan dilahirkan dirumah, pasien lahir langsung menangis.
2) Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun) :
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak yang lainnya, pasien berjalan
pada umur 12 bulan, dan tidak ada riwayat kejang demam.
3) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun) :
Pasien masuk SD pada umur 5 tahun, dan pasien menempuh pendidikan
selama 6 tahun, pasien anak yang biasa biasa saja diantara temantemannya.
4) Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun) :
Pasien putus sekolah di SMP di kampungnya, pasien keluar dari sekolah
saat kelas 1 SMP, pasien sudah malas untuk melanjutkan sekolah.
5) Riwayat Masa Dewasa :

a. Riwayat Pendidikan : Pasien putus sekolah saat SMP kelas 1.

b. Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja hanya ibu rumah tangga.
c. Riwayat Pernikahan : Pasien menikah pada tahun 1999, pasien
menikah atas dasar suka sama suka, sekarang pasien memiliki 3 orang
anak.
d. Riwayat Kehidupan Sosial :
Pasien dikenal sebagai pribadi yang tertutup dan pendiam, pasien
selalu memendam perasaan apabila ada masalahnya. Hubungan pasien
dengan suaminya baik, dan menurut pasien suaminya sangat baik dan
sayang terhadap pasien dan anak-anaknya.
e. Riwayat Kehidupan Spiritual :
Pasien dirumah jarang sholat lima waktu dan pasien juga tidak pernah
ikut pengajian di linkungannya.
f. Riwayat Forensik : Pasien tidak pernah terlibat hukum oleh kepolisian
6) Riwayat Kehidupan Keluarga :
Pasien adalah seorang istri yang baik dan memiliki 3 orang anak, pasien
menikah pada ahun 1999 menikah atas dasar suka sama suka, hubungan
pasien dengan suami dan anak-anaknya baik.
7) Riwayat Kehidupan Sekarang :
Pasien tinggal bersama suami serta anak-anaknya, suami pasien bekerja
sebagai kuli bangunan dan pasien tidak bekerja dan kedua anaknya

II.

sekolah.
8) Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya :
Sadar jika dirinya sakit dan mau berobat tetapi tidak tau apa penyebabnya.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
(Tanggal: 08 Desember 2015, Pukul: 14.30 )
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum :
Pasien datang dengan menggunakan kaos putih lengan panjang, dan celana
leging motif kembang, dengan menggunakan jilbab hitam, dengan
memakai sandal jepit berwarna coklat.
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Baik
4. Pembicaraan : Baik
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati :
1. Mood : Disforik
2. Ekspresi afektif : Depresi
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Cukup
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat : Baik
a. Panjang
: Baik
b. Sedang
: Baik
c. Pendek
: Baik
d. Segera
: Baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi :
halusinasi visual : Ada
halusinasi auditorik : Ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonaisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Baik
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan :
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
4. Tilikan : Derajat 6, pasien sadar kalau sakit dan butuh pengobatan
H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
III.
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status Internus :
TD
: 170/100 mmHg
N
: 80x/menit
P
: 20x/menit
S
: 36,7 c
Antropometri

TB
BB

: 146 cm
: 58 kg

IV.

IMT

: 27,23 (Obes 1)

B. Status Neurologis :
GCS : E4 V5 M6
Pupil : Bulat isokor
Kaku kuduk : Negatif
Refleks fisiologis: Normal
Refleks patologis : Normal
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :
Ny. R, 32 tahun, sudah menikah, islam, suku muna, pekerjaan Ibu rumah tangga,
diantar keluarga dengan keluhan kepala pusing terasa berat, terasa oleng seperti
dikapal, dirasakan sudak 3 tahun, waktu tidak menentu, ada perasaan takut mati,
kurang bertenaga, ada rasa malas, dirumah suka melamun, habis melahirkan 54
hari lalu, suami bekerja sebaga kuli bangunan, ada rasa takut/curiga terhadap
orang, sudah pernah berobat di banyak dokter, tidak ada perubahan setelah
berobat, ada rasa putus asa, anak 3, pernah mendengar bisikan, pernah melihat
bayangan arna ungu, susah tidur pikir penyakit, 2011 pernah berobat ke dokter
THT, menurut pasien pecah gendang telinga, pendengaran baik, hubungan dengan
suami baik, terasa oleng terus menerus 5 bersaudara asien anak terakhir, sering
dimarahi orang tua sejak sebelum menikah sampai sekarang, terdapat hendaya
sosial, pekerjaan, dan waktu senggang, mood diforik, TD: 170/100, IMT : Obes 1,

V.

pemeriksaan neurologi dalam batas normal.

EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI DENGAN PPDGJ-III) :
Aksis I :
1. Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara
klinik cukup bermakna dan adanya hendaya social, perkerjaan dan waktu
senggang dan distress sehingga di golongkan dalam gangguan jiwa.
2. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan gangguan sistemik
otak, dan penyakit lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi otak sehingga
dapat digolongkan dalam gangguan jiwa non-organik.
3. Dari anamnesis tidak didapatkan gejala psikotik yang bermakna sehingga
digolongkan dalam gejala non psikotik.
4. Dari anamnesis ditemukan adanya afek depresi, mood disforik, kehilangan
minat, mudah lelah, tidur terganggu, ada perasaan putus asa sehingga menurut
PPDGJ III di golongkan dalam episode depresi (F32).

5. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan gejala utama afek depresi,
mudah lelah dan memiliki gejala lainnya tidur terganggu, konsentrasi
berkurang, rasa putus asa yang berlangsung selama 3 tahun dan adanya
keluhan fisik berupa sakit kepala oleng hebat dan terasa berat, oleng seperti di
atas kapal, maka dapat disimpulkan pasien didiagnosa dengan episode depresi
sedang dengan somatik (F32.11)
DD
: - Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik (F32.3)
- Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
Aksis II
: Gangguan Kepribadian Cemas (F60.6)
Aksis III

: -

IMT : Obes 1
-

Hipertensi (sejak setelah melahirkan)

Aksis IV : Tidak Jelas

Aksis V : GAF = 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
VI.

dalam fungsi, secara umum masih baik.

DAFTAR PROBLEM :
1. Organobiologik
Terdapat

ketidakseimbangan

neurotransmitter

sehingga

membutuhkan

psikofarmaka.
2. Psikologik
Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga membutuhkan
psikoterapi
3. Sosiologik
Terdapat hendaya perkerjaan dan waktu senggang sehingga membutuhkan
sosioterapi

VII.

PROGNOSIS
1. Faktor pendukung :
- Keluarga pasien mendukung pasien untuk berobat ke dokter
-

psikiatri, sehingga pasien pergi berobat.

Ada kemauan terhadap diri pasien untuk berobat
Tidak ada faktor keturunan dalam keluarga pasien

Penyakit depresi lebih mudah diobati dari penyakit Skizofrenia

dan yang terpenting pasien teratur dalam mengkonsumsi obat

Lingkungan sekitar pasien sangat mendukung dalam proses

kesembuhan pasien
2. Faktor penghambat :
- Akses yang jauh membuat pasien susah agak terhambat dalam
-

jarak,
Pasien sedang memberikan ASI kepada anaknya.
Faktor ekonomi bisa jadi faktor penghambat karna pekerjaan
pasien IRT dan suami bekerja sebagai kuli bangunan, dan dua

anak pasien sekolah.

3. Prognosis : dubia ed bonam
VIII. RENCANA TERAPI :
1. Psikofarmaka :
Haloperidol 0,5 mg /0-1-1
Alprazolam 1 mg /0-1-1
Maproptiline (Sandepril) 50 mg / 0-0-1
2. Psikoterapi : Terapi kognitif behafior
3. Sosioterapi : Menjelaskan ke pasien dan orang terdekat pasien tentang
keadaannya, dengan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu
kesembuhan pasien.
4. Rencana Terapi untuk IMT : kalori yang dibtuhkan sekarang 1406 kalori/hari
dan harus rutin berolahraga yang cukup, minimal seminggu 3 kali.

IX.
X.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Fisik-biologis
: Tidak dilakukan
2. Psikometri
: Tidak dilakukan
DISKUSI PEMBAHASAN (PPDGJ-III) :
Episode depresif
1. Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)
Afek depresi
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah,
2.

Gejala lainnya
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan percaya diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang

Depresi sedang dan somatik

-

Pedoman diagnostic :
Sekurang-kurangnyan harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

pada episode depresi ringan

Di tambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial,
perkerjaan dan urusan rumah tangga

XI.

DIALOG ANAMNESIS

DM : ia bu permisi ya saya periksa

DM : Dokter muda
PS : Pasien

dulu
PS : ia dok
DM : Kalau boleh tau apa keluhan

PS
DM
DM
PS
DM

: Assalamualaikum
: Waalaikumsalam
: Silahkan Masuk bu
: Ia dok terima kasih
: Perkenalkan saya dokter muda
dimas yang bertugas menjaga

poli siang hari ini

PS : ia dok
DM : sebelumnya bisa saya ukur

PS

kemari ?
: Kepala saya pusing dok, terasa

berat seperti diatas kapal oleng

DM : Sudah berapa lama keluhan ini
ibu rasakan
PS : Gejala ini sudah saya rasakan

berat

sekitar 3 tahun yang lalu dok

DM : Waktunya kapan saja ibu rasakan

badannya bu
: ia dok boleh,,(sambil jalan ke

kalau sakit kepalanya ..?

PS : Tidak menentu waktunya dok,

tinggi
PS

utamanya sehingga ibu datang

badan

dan

tempat pengukuran tinggi badan

dan berat badan)
DM : Bisa saya tensi lagi bu?
PS : ia dok silahkan dok

biasa pagi, siang, malam juga

DM : Ada perasaan takut bu
PS : ia dok saya rasa takut mati
DM : apa yang ditakutkan bu..?

10

PS

: saya pikirkan penyakitku dok,

PS

tidak

ada

perubahan

dok

jadi saya pikirkan dan saya

makanya saya disuruh keluarga

takut mati
DM : Apakah ibu rasa tidak bertenaga

untuk berobat kesini

DM : kalau dalam keluarga ada yang

PS

lagi
: Ia dok saya

mengalami
rasa kurang

bertenaga dok
DM : ibu ada rasa malas..?
PS : ia dok saya rasa malas malas mi
dok
DM : apakah

ibu

dirumah

suka

PS

melamun atau menghayal bu

: ia dok kalau dirumah saya suka

PS
DM
PS
DM
PS
DM
PS
DM

melamun dok
: saya habis melahirkan ini dok
: kapan bu..?
: sudah sekitar 54 hari lalu dok
: sekarang dimana anaknya bu
: ada dirumah dok
: sama siapa dirumah bu
: sama nenek dan ayahnya dok
: kalau boleh tau apa pekerjaan

suaminya bu
PS : kerja sebagai kuli bangunan dok
DM : dimana biasa kerjannya bu
PS : diraha dok
DM : apakah ibu biasa ada rasa curiga
PS

atau mau disakiti orang bu

: ia dok pernah ada rasa begitu

dok
DM : kapan ibu rasakan bu
PS : sudah lama dok
DM : apakah ibu sudah pernah berobat
PS

sebelumnya
: ia dok sudah berobat ke dokter

saraf di raha
DM :
bagaimana

apakah

ada

perubahan setelah berobat bu?

hal

yang

sama

seperti yang ibu rasakan

PS : tidak ada dok cuma saya dok
DM : apakah ibu ada perasaan putus
asa
PS : ia dok ada perasaan putus asa
DM : apakah ibu ada perasaan mau
menyakiti
PS

diri

sendiri

atau

bunuh diri
: tidak ada dok perasaan seperti

itu
DM : kalau boleh tau berapa anaknya
PS
DM
PS
DM
PS
DM
PS
DM

kita bu
: ada 3 dok
: anak pertama sudah sekolah bu
: ia sudah dok
: kelas berapa bu
: anak pertama kelas 4 SD dok
: anak ke dua bu
: kelas 1 SD dok
: anak yang ketiga yang baru lahir

di bu
PS : ia dok
DM : waktu melahirkan anak ke tiga
lahir normal bu
PS : ia dok lahir normal
DM : siapa yang tolong waktu proses
persalinannya bu
PS : bidan dok
DM : ebelumnya ada yang pernah
PS

sakit yang lain bu

: saya pernah berobat ke dokter

THT tahun 2011 dok

DM : kita saki apa bu sampai berobat
ke dokter THT

11

PS

: katanya pecah gendang telinga

DM :

saya dok
sekarang

pendengarannya

terganggu bu
PS : tidak dok
DM : masih mendengar dengan jelas
bu
PS : ia dok masih
DM : ibu pernah mendengar bisikan
PS

bisikan suara
: ia dok dulu pernah seperti suara

berdesis ditelinga
DM : kalau melihat bayangan bu
PS : pernah juga dok
DM : seperti bayangan apa bu
PS : seperti bayanagan warna ungu
dok
DM : sejak kapan bu
PS : sudah agak lama juga dok
DM : bagaimana dengan tidurnya bu
PS : saya susah tidur dok
DM : apa yang difikir sampai susah
PS

tidur bu
: penyakitku yang selalu saya
pikir makanya saya susah tidur

dok
DM : biasa kalu tidur suka mimpi
PS

buruk bu
: ia dok suka mimpi buruk kalau

tidur
DM : bagaimana hubungan degan
suaminya bu
PS : baik dok
DM : suaminya sayang ibu
PS : ia sayang dan baik sekali dok
DM : ibu anak ke berapa
PS : anak terakhir dok
DM : dari berapa bersaudara
PS : dari 5 bersudara dok

DM :

ibu

kapan

rasa

olengnya

kepalanya
PS : saya rasa oleng terus menerus
DM : hubungan dengan keluarga baik
PS
PS

bu
: ia baik dok
: saya sering dimarahi ibu saya

dok
DM : kenapa sampai serig dimarahi bu
PS : tidak tau juga dok, kalu salah
sedikit dimarahi mi dok
DM : sejak kapan ibu sering dimarahi
PS : semenjak sebelum menikah dok
DM : apa yang ibu lakukan kalu
PS

sering dimarahi
: peribadiku pendiam dok jadi
kalu

saya

dimarahi

saya

pendam dan saya simpan dalam

hati dok
DM : apakah masih ada keluhan lain
yang ibu rasakaan
PS : tidak ada dok
DM : kalau boleh tau ibu masih ingat
tempat tanggal lahirnya
PS : ia dok masih
DM : kapan bu
PS : lohiya 21 maret 1983 dok
DM : ibu terimakasih banyak atas
waktu dan informasinya
PS : ia sama-sama dok
DM : ibu anamnesisnya cukup, ibu
bisa naik diatas tempat tidur
PS

untuk saya periksa

: ia dok bis ( sambil berjalan ke
tepat tidur dan dokter muda

melakukan pemeriksaan fisik).

DM : anamnesis dan pemeriksaan
fisiknya cukup bu nanti kalau

12

datang

dokter

sepesialisnya

saya panggil masuk, sekarang

iu bisa menunggu dulu diluar
PS

dulu
: ia dok terimakasih

DM : ia sama sama dok

DM : assalamualaikum
PS : walaikumsalam