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RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN

I.

II.

Identitas Klien
1.

Nama

: .

2.

Jenis Kelamin

: .

3.

Umur

: .

4.

Pendidikan

: .

5.

Pekerjaan

: .

6.

Alamat

: .

7.

Status Perkawinan

: .

8.

Agama

: .

9.

Suku / Bangsa

: .

10. Tgl Masuk RS

: .

11. Diagnosa Medis

: .

12. No. Rekam Medik

: .

13. Tanggal Pengkajian

: .

Riwayat Pasien
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

III.

Pengkajian Primer / Triase


1. Airway

2. Breathing

3. Circulation

4. Disability

IV.

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala (Meliputi Mata, Telinga, Hidung, Mulut, Leher)

2. Dada & Punggung

3. Abdomen & Pinggul

4. Ekstremitas

5. Genetalia

V.

Pemeriksaan Status Nyeri

Nyeri:
Ada Tidak
Penyebab:

Skala Nyeri:
Menyebar ke:

Jantung:
Nyeri dada sekarang: Ya
Tidak
Menyebar Tidak Menyebar
Denyut jantung: Regular
Irregular

Kualitas:
Tajam Tumpul Kram
Diremas Terbakar Tertusuk
Tertekan Kolik
Hilang Timbul Menetap

VI.

Waktu nyeri: Pelan


Tiba-tiba
Pernah nyeri seperti ini
sebelumnya
Lama Singkat

x
Frekuensi:
/mnt
Edema: Ya Tidak
Lokasi:

Lain-lain:

Data Fokus
1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi
...

4. Auskultasi

5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah :

mmHg

Nadi

Respirasi

Suhu Tubuh

/mnt (Irama : ; Pulse : ...)


/mnt (Irama : ; Kedalaman : .)

Tingkat Kesadaran :
6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium
a. Hasil Laboratorium
Tanggal &
Jam

Jenis
Pemeriksaan

Hasil
Pemeriksaan

Harga
Normal

Satuan

Interpretasi

b. Hasil Pemeriksaan Diagnostik


.
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.
7. Pemberian obat-obatan

VII. Analisa Data


No

Data (Symtoms)

Etiologi

Masalah

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No

Data (Symtoms)

Etiologi

Masalah

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VIII. Intervensi, Implementasi, Dan Evaluasi (TABEL)


Dx. Kep

Tujuan/Kriteria Hasil

Intervensi (NIC)

Rasional

Implementasi

Evaluasi

(NOC)

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Dx. Kep

Tujuan/Kriteria Hasil

Intervensi (NIC)

Rasional

Implementasi

Evaluasi

(NOC)

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