Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

TRAUMA KEPALA DENGAN KONTUSIO SEREBRI


DAN FRAKTUR LINIER OS TEMPORAL DEXTRA
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti
Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah
RSU Kardinah Tegal

Pembimbing : dr. Rizal Hakim, Sp.BS


Disusun oleh :
EKA LESTARI
06711181

SMF ILMU BEDAH SARAF


RSU KARDINAH TEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2011

Lembar Pengesahan

LAPORAN KASUS
TRAUMA KEPALA DENGAN KONTUSIO SEREBRI
DAN FRAKTUR LINIER OS TEMPORAL DEXTRA

Oleh :
EKA LESTARI
06711181

Telah dipresentasikan tanggal :

Dokter Pembimbing

Juli 2011

Koordinator Kepaniteraan Klinik


RSU Kardinah-Tegal

dr. Rizal Hakim, Sp.BS

dr. Erna khaeriyah

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Presentasi
Rumah Sakit
Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU BEDAH SARAF


STATUS PASIEN
Eka Lestari
06711181
Juli 2011
RSU Kardinah Tegal

Tanda Tangan

04 Juli 27 Agustus 2011

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

An. A

Umur

2 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Kaligangsa Rt 02/ Rw01

No. CM

566466

Agama

Islam

Ruang

ICU

Tanggal masuk

09 Juli 2011 pukul 01.00 WIB

IDENTITAS ORANG TUA


Nama

Ny.L

Umur

27 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Kaligangsa Rt 02/ Rw01

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

II. 1. ANAMNESIS ( dilakukan heteroanamnesis pada tanggal 09 Juli 2011 pukul


10.30 WIB )
Keluhan Utama

: Post jatuh dari ketinggian 2 meter

Riwayat Penyakit Sekarang


Os datang ke IGD Kardinah dibawa oleh ibu OS dengan keluhan
riwayat tidak sadarkan diri post jatuh dari ketinggian. 2 hari SMRS pasien
mengalami kecelakaan jatuh dari tangga rumah kontrakan setinggi 2 meter
saat sedang bermain. Pasien jatuh dengan posisi kepala dan wajah bagian kanan
terbentur tanah langsung. Setelah kejadian tersebut pasien masih sempat tersadar
dan tidak menangis lalu beberapa saat kemudian pasien pingsan kurang lebih 30
menit lalu tersadar kembali dan langsung menangis. Terdapat perdarahan yang
keluar dari telinga kanan, darah keluar terus menerus dan banyak, tidak terdapat
perdarahan dari telinga kiri, hidung dan juga mulut. Terdapat bengkak pada
daerah leher pada bagian bawah telinga kanan. Pasien langsung dibawa oleh
ibunya ke poliklinik terdekat. Dalam perjalanan OS muntah 1x isi cairan susu,
tidak terdapat muntah darah.

Kemudian OS dipindahkan ke RSU Serang

tanggal 07 Juli 2011 dan atas permintaan keluarga OS pindah ke RSU Kardinah
tanggal 09 Juli 2011. Saat masuk IGD, keadaan umum pasien baik terdapat
hematom bagian temporal dextra dengan diameter 5 cm, masih terdapat
perdarahan pada telinga kanan terutama bila OS menangis, kemudian OS
langsung mendapatkan perawatan dan pemeriksaan di RSUD Kardinah Tegal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
Belum pernah mengalami sakit sampai harus dioperasi.
Riwayat kejang disangkal
Tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak terdapat penyakit yang sifatnya diturunkan
Anamnesis Sistem
Sistem cerebrospinal

: pingsan (-), pandangan kabur tidak dapat dinilai, reflek


cahaya (+/), dilatasi pupil ( - / + sedikit ), racoon eye
(-/-), demam (-), hematom region temporal dextra
diameter 5 cm, otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)

Sistem cardiovascular

: nyeri dada tidak dapat dinilai, berdebar-debar tidak dapat


dinilai.

Sistem respiratorius

: sesak nafas (-), batuk (-), flu (-), hemoptoe (-)

Sistem gastrointestinal

: muntah (-), hematemesis (-), BAB normal.

Sistem urogenital

: BAK normal, perubahan warna urin (-)

Sistem integumentum

: akral dingin (-), pucat (-), turgor menurun (-), kulit


bersisik (-), ruam-ruam (-).

Sistem musculoskeletal

: keterbatasan gerak pada kaki kiri

RESUME ANAMNESIS
Dihadapkan pasien anak perempuan dengan usia 2 tahun, datang dengan keluhan
riwayat tidak sadarkan diri pasca trauma kepala/ jatuh dari ketinggian 2 meter sejak 2
hari SMRS. Terdapat hematom di bagian kepala sebelah kanan dengan diameter 5 cm.
Pasien jatuh dengan posisi kepala dan wajah bagian kanan terbentur tanah langsung.
Setelah kejadian tersebut pasien masih sempat sadar tanpa menangis lalu beberapa saat
kemudian pasien pingsan kurang lebih 30 menit lalu tersadar kembali dan langsung
menangis, terdapat perdarahan yang keluar dari telinga kanan, terdapat perdarahan dari
telinga kiri, hidung dan juga mulut. Pasien muntah 1x isi cairan susu, darah (-). Terdapat
5

bengkak pada leher bagian bawah telinga kanan. Pasien datang ke RSUD Kardinah
dengan keadaan umum baik dengan kesadaran compos mentis. Riwayat penyakit dahulu
disangkal dan riwayat penyakit keluarga disangkal.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Rewel, menangis

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign

: Tekanan darah

:-

Suhu tubuh

: 376 C (axillar)

Denyut Nadi

: 113 x /menit reguler

Respirasi

: 24x/menit reguler

BB

: 10 kg

PB

: 81 cm

GCS

: E4 V5 M6

STATUS GENERALIS
Cephal

Kepala : bentuk kepala normocephal dengan terdapat


hematom region temporal dextra diameter 5 cm.
Orbita : preorbital hematom (-/-), alis mata simetris (+/+)
bulu mata rontok (-/-), pertumbuhan bulu mata normal (+/
+), entropion (-/-), ekstropion (-/-), kelopak mata edema
(+/+), ptosis (-/-) sekret (-/-) Konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-),
reflek cahaya (/+), pupil anisokor , ukuran 3 mm/2
mm.

Collum

: Trakhea simetris (+), kelenjar limfonodi teraba (-),


pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax
Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris, deformitas (-), skar (-),


retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), simetris kanan
kiri, ictus cordis terlihat.

Palpasi

: Pernapasan simetris (-), ketinggalan gerak (-).

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

:B1-B2 reguler, suara tambahan (-) Vesicular (+),


Wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, massa (-), kemerahan (-), VE (-), VL (-),


hematom (-)

Auskultasi

: bising usus (+)

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: timpani

Urogenital
Inspeksi

: Sikatrik (-), kemerahan (-), massa yang menonjol (-),


bekas luka operasi (-), hematom (-)

Palpasi

: benjolan (-)

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: tidak dilakukan

Ekstremitas
Edema (-), nyeri sendi (-), kekakuan (-), kelemahan pada tungkai kanan
STATUS LOKALIS
Regio

: Cranium, Regio Temporal Dextra


7

Inspeksi

: jahitan (-), luka (-), darah (-)

Auskultasi

: tidak dilakukan

Palpasi

: penonjolan tulang (-), hematom diameter 5 cm

Perkusi

: tidak dilakukan

IV. DIAGNOSA BANDING


-

Cidera kepala sedang

Fraktur cranium regio temporal dextra

Kontusio serebri

Komosio Serebri

Subdural Hematom

Epidural Hematom

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 09 Juli 2011
- Haemoglobin

: 6,2

(12-16 g/dl)

- Hematokrit

: 19,9

(P : 40-48%; W : 37-43%)

- MCV

: 79,9

(79,00 99,00)

- MCH

: 24,9

(27,00 31,00)

- MCHC

: 31,2

(33,00 37,00)

- Leukosit

: 15,02

(5.000-10.000 / L)

- Trombosit

: 305.000

(150.000-400.000 /ul)

- CT

: 400

- BT

: 200

- Golongan darah : O
-

CT Scan / MRI
Hasil CT-Scan tanggal 07 Juli 2011

Berdasarkan hasil foto, diperoleh kesan :


Terdapat gambaran area hipodens pada bagian lobus temporal dextra.
Tidak terdapat pergeseran midline.
Girus dan sulcus masih tampak.
Terdapat gambaran fraktur linier os temporal dextra
Kesan : hematom regio temporal dextra
Fraktur cranium regio temporal dextra

VI. DIAGNOSA KERJA


Trauma Kepala Dengan Kontusio Serebri Dan Fraktur Linier Os
Temporal Dextra
Terapi Medikamentosa
- Infus RL 20 tetes/menit
- Meropenem

inj 3x 500 mg

- Citicolin

inj 3x 250 mg

- Phenytoin Na

inj 3 x ampul

- Tranexamic acid inj 1 x 100 mg


Prognosis

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

10

KONTUSIO SEREBRI
ANATOMI OTAK
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang
membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita
seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.
Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat
mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan
akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan
secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang
menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.
Kulit kepala terdiri dari lima lapisan yang disebut sebagai SCALP, yaitu :
1. Skin atau kulit
1. Connective tissue atau jaringan penyambung
2. Aponeurosis atau jaringan ikat yang terhubung langsung dengan tengkorak
3. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar
4. Perikranium
Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan
fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap
kekuatan trauma eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak
dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila
robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan
kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala.
Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena
emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari
kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa
pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea
terkoyak.
11

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak


memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua
dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebut
tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur
demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan
bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan
arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak
menyebabkan tekoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial
yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan
akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.
Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan
meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater
1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:
-

Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum


yang membungkus dalam calvaria

Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat
yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis
yang membungkus medulla spinalis

2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba


3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak
pembuluh darah.
PATOFISIOLOGI
CEDERA KEPALA
Trauma Kepala adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung
mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang
tengkorak,

robekan

selaput

otak

dan kerusakan

jaringan

otak

serta

mengakibatkan gangguan neurologis.


Pada kontusio atau memar otak terjadi perdarahan-perdarahan di dalam
jaringan otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun neuronneuron mengalami kerusakan atau terputus. Pada trauma yang membentur dahi
kontusio terjadi di daerah otak yang mengalami benturan. Pada benturan di
12

daerah parietal, temporalis dan oksipital selain di tempat benturan dapat pula
terjadi kontusio pada sisi yang bertentangan pada jalan garis benturan. Lesi
kedua ini disebut lesi kontra benturan. Perdarahan mungkin pula terjadi
disepanjang garis gaya benturan ini. Pada pemeriksaan neurologik pada kontusio
ringan mungkin tidak dijumpai kelainan neurologik yang jelas kecuali kesadaran
yang menurun. Pada kontusio serebri dengan penurunan kesadaran yang
berlangsung berjam-jam pada pemeriksaan dapat atau tidak dijumpai defisit
neurologik. Gejala defisit neurologik bergantung pada lokasi dan luasnya daerah
lesi. Keadaan klinis yang berat terjadi pada perdarahan besar atau tersebar di
dalam jaringan otak.
Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan
sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam, penderita akan
merasakan nyeri kepala yang progresif memberat, kemudian kesadaran
berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita
sadar setelah terjadi kecelakaan disebut interval lucid.
GAMBARAN KLINIS
Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat
dari trauma kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi
cedera kepala. Gejala yang sering tampak :

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma

Bingung

Penglihatan kabur

Susah bicara

Nyeri kepala yang hebat

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual

Pusing

Berkeringat

Pucat
13

Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.


Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai

hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalanannya, pelebaran pupil


akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif
menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula
kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun
sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai
akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan
tanda kematian.

Gejala-gejala

respirasi

yang

bisa timbul

berikutnya,

mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak.


Pemeriksaan Penunjang
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala
lebih mudah dikenali.
Peralatan diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi fraktur dari dasar
tengkorak atau rongga tengkorak. CT scan dipilih bila dicurigai terjadi fraktur
karena CT scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau
perdarahan.
TERAPI
Tindakan yang diambil pada keadaan kontusio berat ditujukan untuk mencegah
meningginya tekanan intrakranial
1. Usahakan jalan nafas yang lapang dengan :
-

Membersihkan hidung dan mulut dari darah dan muntahan

Melonggarkan pakaian yang ketat

Menghisap lendir dari mulut tenggorokan dan hidung

Gigi palsu perlu dikeluarkan

Bila perlu pasang pipa endotrakea atau lakukan trakeotomi

O2 diberikan bila tidak ada hiperventilasi

2.

Hentikan perdarahan

3.

Bila ada fraktur pasang bidai


untuk fiksasi

14

4.

Letakkan

pasien

dalam

posisi

miring hingga bila muntah dapat bebas keluar dan tidak mengganggu
jalan nafas
5.

Profilaksis antibiotika bila ada


luka berat

6.

Bila ada syok, infus dipasang


untuk memberikan cairan

7.

Pada

keadaan

edema

otak

diberikan manitol 20% dalam infus sebanyak 250 cc dalam waktu 30


menit, dapat diulang tiap 12-24 jam
Indikasi Operasi
Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata
Adanya tanda herniasi/ lateralisasi
Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CT
Scan Kepala tidak bisa dilakukan.

FRAKTUR DEPRESI
Secara definisi yang disebut fraktur depresi apabila fragmen dari fraktur masuk
rongga intrakranial minimal setebal tulang fragmen tersebut, berdasarkan pernah
tidaknya fragmen fraktur berhubungan dengan udara luar maka fraktur depresi
dibagi 2 yaitu:
Fraktur depresi tertutup. Pada fraktur depresi tertutup biasanya tidak dilakukan
tindakan operatip kecuali bila fraktur tersebut menyebabkan: (1). Gangguan
neurologis, misal kejang-kejang, hemiparese/plegi, penurunan kesadaran, (2)
Secara kosmetik jelek misal : fraktur depresi didaerah frontal yang berhubungan
dengan pekerjaannya. Tindakan yang dilakukan adalah mengangkat fragmen
tulang yang menyebabkan penekanan pada jaringan otak lalu mengembalikan
dengan fiksasi pada tulang di sebelahnya, sedangkan fraktur depresi di daerah
temporal tanpa disertai adanya gangguan neurologis tidak perlu dilakukan
operasi.

15

Fraktur depresi terbuka. Semua fraktur depresi terbuka harus dilakukan


tindakan operatif debridemant untuk mencegah terjadinya proses infeksi
(meningoencephalitis) Yaitu mengangkat fragmen yang masuk, membuang
jaringan yang devitalized seperti jaringan nekrosis benda-benda asing, evakuasi
hematom, kemudian menjahit duramater secara "water tight"/kedap air
kemudian fragmen tulang dapat dikembalikan atau pun dibuang, fragmen tulang
dikembalikan jika : (a) Tidak melebihi golden periode (24 jam), (b) Duramater
tidak tegang. Jika fragmen tulang berupa potongan-potongan kecil maka
pengembalian tulang dapat secara mozaik.
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Prognosis Cedera Kepala
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh MRC CRASH Trial Collaborators
(2008), umur yang tua, GCS yang rendah, pupil tidak reaktif dan terdapatnya
cedera ekstrakranial mayor merupakan prediksi buruknya prognosis. Skor GCS
menunjukkan suatu hubungan linier yang jelas terhadap mortalitas pasien.

16