Anda di halaman 1dari 2

UPTD TK, SD, & PLS DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TUREN

DAFTAR PESERTA DIDIK/SISWA BERKEBUTUHAN KHUSUS DALAM PROGRAM PENDIDIKAN


INKLUSIF
NAMA SD : .
N
O

NAMA PS/SISWA

L
/
P

KELAS
(TP
2015/1
6)

UMU
R
(TH)

ALAMAT RUMAH

JENIS
BERKEBUTUHAN
KHUSUS/INKLUSI
F *)

Ket : *) Diisi dengan menuliskan angkanya dari jenis berkebutuhan khusus pendidikan inklusif
(terlampir).
- Banko terisi ataupun tidak, WAJIB DIKIRIMKAN DATA, ke Kantor UPTD TK,SD & PLS Turen
(Kpd.Bpk.GONO).
Turen, tgl. Desember 2015
Kepala Sekolah
________________________

NIP.

Anda mungkin juga menyukai