NAMA PS/SISWA
L
/
P
KELAS
(TP
2015/1
6)
UMU
R
(TH)
ALAMAT RUMAH
JENIS
BERKEBUTUHAN
KHUSUS/INKLUSI
F *)
Ket : *) Diisi dengan menuliskan angkanya dari jenis berkebutuhan khusus pendidikan inklusif
(terlampir).
- Banko terisi ataupun tidak, WAJIB DIKIRIMKAN DATA, ke Kantor UPTD TK,SD & PLS Turen
(Kpd.Bpk.GONO).
Turen, tgl. Desember 2015
Kepala Sekolah
________________________
NIP.