Anda di halaman 1dari 5

Summary of Database

Clue and Cue

Identitas Penderita
Tn. Rizky A, 14 tahun

- Laki-laki, 14

Pekerjaan: Pelajar
Alamat: Rusun
Penjaringan Sari C 414
Surabaya
MRS: 17-1-2011.
Anamnesa
Keluhan Utama: Panas
RPS : Panas sejak 7
hari yang lalu,
sebelumnya pasien
sumer-sumer kemudian
panas meningkat, paling
tinggi terutama pada
malam hari dan panas
turun sesaat setelah di
beri minum parasetamol
kemudian naik lagi.
Menggigil (-), mengigau
(-), keringat dingin (-).
Badan terasa pegel-pegel
sejak panas muncul (+)
dan lebih enak jika di
pijit.
Batuk (-), bibir pecahpecah.
Pusing (+). Pusing terasa
cekot-cekot disekitar

1. Febris
7 hari
Panas sejak 7 2. Pusing
hari
3. Myalgia
Badan pegel- 4. Diare
pegel (+)
5. Nausea
Pusing (+). 6. Trombosit
Mual (+)
openi
sejak 3 hari 7. Widal (+)
yang lalu,
Mimisan (-),
gusi berdarah
(-)
BAB cair
tax:
nadi :
72x/mnt
Typoid
tongue (+)
Abdomen:
nyeri tekan
epigastrik
DL (17-12011)
Trombosit:

Widal
Thypi O : +
1/320
tahun

Problem
List

Initial
Diagnosis
1.1 Demam
tifoid
1.2 DF

Diagnosis
- DL ulang
- Tubex test
- Gall kultur

Planning
Terapi
Monitoring
Edukasi
1. Vital sign
1.
Bed
Infus RL 20
2.
Keluhan
rest
tetes/menit
3. BAB
2.
Diet
Parasetamol
4.
BAK
lunak
TKTP
3x500 mg
5. Komplikasi
rendah serat
(prn)
3.
Usahak
Kloramfenik
an
selalu
ol 4x500 mg
minum 8
iv
gelas/hari
Inj ranitidine
4.
Menjag
2 x 1 amp
a
kebersihan
makanan

kepala.
Mual (+) sejak 3 hari
yang lalu, muntah (-).
Mimisan (-), gusi
berdarah (-).
BAB : 2x/hari sejak 3
hari yang lalu, cair,
warna kecoklatan, ampas
(-), darah (-), lendir (-).
Jumlah gelas
aqua/BAB
BAK : 4x/hari, warna
kuning jernih,
gelas/BAK.
Nafsu makan : baik,
3x/hari, 1 porsi habis.
Minum (+) baik.
Riwayat berpergian ke
Bali (+)
RPD: (-)
RPK: DHF (-)
R.Sosial: Tetangga :
DHF (-)
Pemeriksaan Fisik
KU: cukup
Kesadaran/GCS:
CM/456
Nadi: 72x/menit.
tax: 38,1 C
RR: 23x/menit.
Tensi: 119/80 mmHg

Kepala / Leher : A- /I /C - /D
Thyfoid tongue (+)
Pharynx hiperemia : (-)
Tonsilitis : (-),
pembesaran T0/T0.
Stomatitis (-)
Rhinorea : (-)
Pembesaran getah
bening : -/Thorax :
Paru
I: normochest,
pergerakan dada
simetris, tidak ada
retraksi
P: deviasi trakea (-),
ekspansi dinding dada
simetris, stem fremitus
simetris kanan dan kiri
P: Depan 1/3 atas
sonor/sonor, 1/3 tengah
sonor/sonor, 1/3
bawah sonor/sonor
Belakang 1/3 atas
sonor/sonor, 1/3 tengah
sonor/sonor, 1/3
bawah sonor/sonor
A: vesikuler, Rh -/-, Wh
-/Cor :
I: tidak tampak pulsasi,

iktus kordis (-)


P: iktus kuat angkat (-),
thrill (-)
P: batas kanan jantung
ICS IV parasternal line
dextra, batas kiri jantung
ICS V midclavicular line
sinistra, batas atas ICS
III sinistra.
A: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : Cembung, tidak ada
penonjolan.
P : supel, nyeri tekan (+)
di epigastric, hepar, lien,
ren tidak teraba,
P :Timpani,meteorismus
(-),shifting dulness (-)
A : Bising usus (+)
normal
Ekstremitas : hangat :
+/+
edema : -/+/+
-/sianosis : -/-/RL (-)
DL (17-1-2011)
Hb : 15,0 g/dl
Leukosit: 4.700/mm3
Hct : 47 %
Trombosit:

112.000/mm3
Widal
Thypi O : 1/320
Thpi H : 1/80
Parathypi AH : Parathypi BH : -