1

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN BARANG DAN JASA
PADA DINAS PU PENGAIRAN KABUPATEN SIDOARJO
TAHUN ANGGARAN 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Achmad Nusantara

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk
dan atas nama

: CV. Rizki Nusantara

Alamat

: Jl. Thamrin 16 , Sidoarjo

Telepon/Fax

: 089678893665

Email

: achmadnus@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Notaris 14/1129/CV/IX/2012

2.

Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3.

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4.

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ( Black List ), tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6.

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam ( Black List );

7.

Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1.

Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi)

2. Status

3.

4.

: Rizki Nusantara

Pusat

Alamat Kantor Pusat

: Jl. Thamrin 16 , Sidoarjo

No. Telepon

: 085731280277

No. Fax

: __________

E-Mail

: acmadnus@gmail.com

Alamat Kantor Cabang

No. Telepon

: __________

No. Fax

: __________

E-Mail

Cabang

__________
__________

B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha Kontruksi

: 188.4 / 816 / 404.3.11 / 2013

2. Masa berlaku izin usaha

: 27 Maret 2016

3. Instansi pemberi izin usaha

: P.U. Cipta Karya Dan Tata Ruang Kab. Sidoarjo

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Badan Usaha

: 235152 14 113 -080512

2. Masa berlaku izin

: 07 Desember 2014

3. Instansi pemberi izin

: Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. No. Akte

14/1129/CV/IX/2012

b. Tanggal

06 September 2012

c. Nama Notaris

Zaenah, S.H.,M.kn.

2. Akte Perubahan Terakhir

a. No. Akte

__________

b. Tanggal

__________

c. Nama Notaris

__________

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.

Nama

1.

H. Domi Toyib

Jabatan dalam Badan

Usaha

No. KTP
35.15.08.151253.0001

Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.

Nama

No. KTP

1.

Achmad Nusantara

12.14.11.231091.0001

Jabatan dalam Badan

Usaha
Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No.
1.
2.

Nama

No. KTP

H. Domy Toyib
Achmad Nusantara

Persentase

35.15.08.151253.0001
12.14.11.231091.0001

50 %
50 %

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak

31.583.462.2-617.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan

terakhir) :
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 22
3) PPh Pasal 23
4) PPh Pasal 25/Pasal 29
5) PPN

ADA

d.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai

pengganti huruf b dan c)]

No. ________tanggal ______

G. Data Personalia (Tenaga tetap badan usaha)

No

Nama

Tgl/bln/thn
lahir

Tingkat
Pendidikan

Keahlian/
Spesialisasi

Pengalaman
Kerja (tahun)

Kemampuan
Manajerial

Tahun
Sertifikat/
Ijazah

1.

Achmad
Nusanta
ra

Sidoarjo,
23
Oktober
1991

1 Tahun

Direktur

SMA

Umum

2010

2.

Moham
mad
Akbar

Sidoarjo 5
Oktober
1978

S1

Pelaksana

1 Tahun

pegawai

2002

3.

Madfulill
ah

Sidoarjo 3
Septembe
r 1965

S1

Umum

1 Tahun

Pegawai

1992

4.

Amirudd
in

Sidoarjo
23
Septembe
r 1993

STM

Logistik

1 Tahun

Logistik

2011

Agus
Sulistyo
no

Sidoarjo
21 Juli
1992

STM

Juru Ukur

1 Tahun

Juru Ukur

2010

Arif
Munas
Akbar

Sidoarjo
23
Oktober
1993

SMA

Logistik

1 Tahun

Logistik

2012

H. Data Personalia ( Tenaga Ahli Tetap )

No

Nama

Tgl/bln/thn
lahir

Tingkat
Pendidikan

Keahlian/
Spesialisasi

Pengalaman
Kerja (tahun)

Kemampuan
Manajerial

Tahun
Sertifikat/
Ijazah

Moham
mad
Akbar

Sidoarjo 5
Oktober
1978

S1

Pelaksana

1 Tahun

pegawai

2002

Madfulill
ah

Sidoarjo 3
Septembe
r 1965

S1

Umum

1 Tahun

Pegawai

1992

Amirudd
in

Sidoarjo
23
Septembe
r 1993

STM

Umum

1 Tahun

Logistik

2011

Agus
Sulistyo
no

Sidoarjo
21 Juli
1992

STM

Juru Ukur

1 Tahun

Juru Ukur

2010

Arif
Munas
Akbar

Sidoarjo
23
Oktober
1993

SMA

Logistik

1 Tahun

Logistik

2012

I.

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]
No.

Jenis
Fasilitas/Peralatan/
Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas

Merk
dan tipe

Tahun
pembuatan

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekarang

Bukti
Milik/SewaBeli/Sewa

350 Ltr
900/600 Ltr
1 Unit

Armindo
-

2008
2008

80 %
90 %

Sidoarjo
Sidoarjo

Milik Sendiri
Milik Sendiri

Sokkia

2007

70 %

Sidoarjo

Milik Sendiri

Kubota

2007

80%

Sidoarjo

Milik Sendiri

1.
2.

Concrete Mixer
Tangki Air

3 Unit
2 Unit

3.

Water Pas/Theodolit

1 Unit

4.

Pompa Air

1 Unit

J. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

No.

K.

Nama
Paket
Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen

Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pengerukan
Afv.karangb
ong II
ds.Banjarsar
i

Pengerukan

Banjars
ari

Ir.Sunarti
Setyaningsi
h

Nama

Tanggal Selesai
Menurut

Kontrak

Alamat/
Telepon

No / Tanggal

Nilai

Dinas
Pekerjaan
Umun
Pengairan

027/16/PPK.Kont
rs.pemb./404.3.1
3/2013

Rp.98,251,3
32.11

Kontrak

BA Serah
Terima

Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
No.

Nama
Pekerjaan

Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Nama

Alamat/
Telepon

Kontrak

Progres Terakhir

No /
Tanggal

Nilai

Kontrak
(rencana)
%

Prestasi
Kerja
(%)

10

L. Modal kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor
Tanggal
Nama Bank
Nilai

: ...................................
: ...................................
: ..................................
: ...................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sidoarjo,
CV. Rizki Nusantara
Materei 6.000

Achmad Nusantara
Direktur

2015