Anda di halaman 1dari 7

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT RSU ANUTAPURA PALU

LAPORAN KASUS

Tanggal pemeriksaan : 4-09-2015

Jam

: 06.20 wita

Ruangan

: IGD Kebidanan RS Wirabuana

 

IDENTITAS

Nama

: Ny. P

Nama

: Tn. B

Umur

: 28 tahun

Umur

: 30 tahun

Alamat

: jl. Pue Bongo

Alamat

: jl. Pue Bongo

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: PNS

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: S1

ANAMNESIS

Usia Kehamilan : 38-39 minggu

G 3 P 2 A 0 HPHT : 10-12-2014

Menarche

:

13 tahun

TP

: 17-09-2015

Perkawinan

:

I, ± 6 tahun

Keluhan Utama Rw. Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

: sakit perut tembus belakang : pasien masuk dengan keluhan sakit perut tembus belakang yang dialami sejak pukul 22.00 tadi malam yang disertai pengeluaran lendir darah. Pusing (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), buang air besar biasa, buang air kecil biasa. : tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi (-), asma bronkhial (-).

Riwayat Obstetri

:

Hamil pertama: hamil sekarang

Riwayat ANC

: 1x trimester pertama, 1x trimester kedua, 2x

Riwayat Imunisasi Riwayat kontrasepsi

trimester ketiga. : Imunisasi TT 1x : belum pernah menggunakan kontrasepsi.

PEMERIKSAAN FISIK

KU

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Tekanan Darah

:110/70mmHg

Nadi

: 82x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,6ºC

- Kepala

:

Kepala bentuk simetris, kedua

konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik, telinga normal, tidak ada sekret yang keluar dari liang telinga, hidung bentuk normal, dan tidak ada sekret, tenggorokan tidak hiperemis, karies dentis (-).

  • - : Tidak ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening.

Leher

 

Dada

  • - :

I :Pergerakan simetris

 

Pa : Vocal Fremitus ki=ka Pe : Sonor Semua lapang paru A : Rh -/- Whezzing (-)

 
  • - Bunyi jantung

Jantung jantung.

:

I

dan

II

normal,

tidak

terdengar

bising

  • - Alat kelamin wanita normal

Alat kelamin :

 
  • - : Edema (-) , varises (-)

Anggota gerak

 

Refleks

  • - :

Refleks fisiologis normal, refleks patologis negatif.

 

Pemeriksaan Obstetri:

  • - : Memanjang

Situs

  • - Palpasi abdomen:

    • - : bagian tertinggi janin teraba lunak kesan bokong, TFU 32

Leopold I

cm.

  • - : bagian kiri ibu teraba berbenjol-benjol kesan ekstremitas,

Leopold II

bagian kanan ibu teraba datar kesan punggung.

  • - : bagian terendah janin teraba bundar dan keras kesan

Leopold III

kepala.

  • - : divergen

Leopold IV

  • - 142 kali/menit

DJJ :

  • - 2x/10 menit durasi 30-35x/menit

HIS

:

  • - Pergerakan Janin :

+

Janin Tunggal

  • - :

+

  • - : 3255 gr (Djonson Tausak)

TBJ

Genitalia : Pemeriksaan dalam (VT) pembukaan 3 cm, portio tipis lunak, penurunan kepala H I, ketuban utuh.

Ekstremitas

: Akral hangat, oedem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

:

 

WBC

: 9 x 10 9 /l

HGB

: 12,7 gr/dl

HCT

: 34.1 %

PLT

: 39 x 10 9 /l

RBC

: 3.08

x 10 12 /l

Immunoserologi :

HbsAg : Nonreaktif

RESUME

Pasien ny. P 28 tahun dengan G 3 P 2 A 0 gravid 38-39 minggu masuk dengan inpartu kala I fase laten. Pemeriksaan fisik:

Tanda Vital

Tekanan Darah

:110/70mmHg

Nadi

: 82x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,6ºC

Situs memanjang, bagian terendah janin kesan kepala, TBJ 3255 gram.

VT pembukaan 3 cm ketuban utuh, portio tipis lunak.

DIAGNOSIS G 3 P 2 A 0 gravid 38-39 inpartu kala I fase laten

PENATALAKSANAAN

-

Observasi DJJ dan kemajuan persalinan

-

PEMBAHASAN

Pasien pada kasus ini Ny. P 28 tahun masuk pukul 06.20 wita dengan keluhan sakit perut tembus belakang yang dialami sejak pukul 22.00 tadi malam dan disertai pelepasan lendir darah. Pusing (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), buang air besar biasa, buang air kecil biasa. Ini merupakan kehamilan pertama dengan HPHT 10-12-2014. Usia kehamilan 38-39 minggu. Pada kasus ini, usia ibu tidak tergolong dalam risiko tinggi yaitu <20 tahun atau >40 tahun. Ibu masuk dengan keluhan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir darah yang merupakan tanda-tanda persalinan. Hal ini menunjukkan bahwa ibu berasa dalam kondisi in partu bila pada pemeriksaan dalam vaginan ditemukan adanya pembukaan serviks. Pada pemeriksaan dalam vagina (vaginal touche) pembukaan serviks 3 cm, portio tipis, lunak, penurunan kepala H I, ketuban utuh. Hal ini membuktikan

bahwa pasien berada dalam kondisi in partu yaitu kala I fase laten. Pada persalian normal, terdapat beberapa fase:

  • - Kala I dibagi menjadi 2:

Fase laten: pembukaan serviks 1 hingga 3 cm, sekitar 8 jam.

Fase aktif: pembukaan serviks 4 hingga lengkap (10 cm), sekitar 6 jam.

  • - Kala II: pembukaan lengkap sampai bayi lahir, 1 jam pada primigravida, 2 jam pada multigravida.

  • - Kala III: segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap, sekitar 30 menit.

  • - Kala IV: segera setelah lahirnya plasenta hingga 2 jam post-partum. Tatalaksana yang harus dilakukan pada kala I diantaranya yaitu:

  • - Beri dukungan dan dengarkan keluhan ibu

  • - Jika ibu tampak gelisah/kesakitan, biarkan ia berganti posisi sesuai keinginan, tapi jika di tempat tidur sarankan untuk miring kiri. Biarkan ia berjalan atau beraktivitas ringan sesuai kesanggupannya

  • - Anjurkan suami atau keluarga memjiat punggung atau membasuh muka ibu

  • - Ajari teknik bernapas

  • - Jaga privasi ibu. Gunakan tirai penutup dan tidak menghadirkan orang lain tanpa seizin ibu.

  • - Izinkan ibu untuk mandi atau membasuh kemaluannya setelah buang air kecil/besar

  • - Jaga kondisi ruangan sejuk. Untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir, suhu ruangan minimal 25 0 C dan semua pintu serta jendela harus tertutup.

  • - Beri minum yang cukup untuk menghindari dehidrasi.

  • - Sarankan ibu berkemih sesering mungkin.

  • - Pantau parameter berikut secara rutin dengan menggunakan partograf.

bahwa pasien berada dalam kondisi in partu yaitu kala I fase laten. Pada persalian normal, terdapat

*dinilai pada setiap pemeriksaan dalam

Pasang infus intravena untuk pasien dengan:

  • - Hemoglobin ≤9 g/dl atau hematokrit ≤27%

  • - Riwayat gangguan perdarahan

  • - Sungsang

  • - Kehamilan ganda

  • - Hipertensi

  • - Persalinan lama

  • - Isi dan letakkan partograf di samping tempat tidur atau di dekat pasien

Pada kasus ini belum perlu untuk dipasangkan infus karena pasien tidak memiliki risiko seperti yang disebutkan di atas. Pada kala I ada beberapa hal yang sering dilakukan namun sebenarnya tidak perlu dilakukan:

  • - Kateterisasi kandung kemih rutin: dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih. Lakukan hanya jika ada indikasi.

  • - Posisi terlentang: dapat mengurangi detak jantung dan penurunan aliran darah uterus sehingga kontraksi melemah

  • - Mendorong abdomen: menyakitkan bagi ibu, meningkatkan risiko ruptura uteri

  • - Mengedan sebelum pembukaan serviks lengkap: dapat menyebabkan edema dan/atau laserasi serviks

  • - Enema

  • - Pencukuran rambut pubis

  • - Membersihkan vagina dengan antiseptik selama persalinan

Persalinan ini dapat golongkan dalam persalinan normal karena memenuhi syarat persalinan normal yaitu sebagai berikut.

  • - Usia kehamilan cukup bulan (37-42 minggu)

  • - Persalinan terjadi spontan

  • - Presentasi belakang kepala

  • - Berlangsung tidak lebih dari 18 jam

  • - Tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin