Anda di halaman 1dari 10

Resiko Penurunan pada Thalasemia Alfa Minor

Anggraini Hertanti
102012440
Fakultas Kedokteran Umum
Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Email: Anggrainy_eny@yahoo.co.id

Pendahuluan
Anemia merupakan hal yang sering di temukan pada praktik dokter sehari-hari.Angaka
kejadian di indonesia cukup tinggi terutama pada perempuan. Penyebab terjadinya anemia
cukup banyak, dan perlu di identifikasi untuk melakukan terapi. Salah satu penyakit yang
menyebabkan terjadianya anemia adalah talasemia. Talasemia adalah sekelompok kelainan
genetik yang disebabkan menurunnya kecepatan sintesis rantai atau rantai pada
hemoglobin.1
Talasemia dapat klasifikasikan berdasarkan genotipnya seperti talasemia dan
talasemia . Talasemia dapat tidak memiliki manifestasi klinik yang nyata atau asimtomatik
atau bermanifestasi klinik yang terutama akan muncul mulai dari masa prenatal sampai usia
anak-anak. Untuk menentukan tipe talasemia akan dibutuhkan pemeriksaan sel darah merah
dan pemeriksaan hemoglobin yang baik. Dalam tulisan ini akan dibahas tentang talasemia
dalam sebuah keluarga.
Diagnosis Thalassemia
Untuk menegakan diagnosis thalassemia riwayat pasien dan keluarga sangat penting
dalam diagnosis. Pemeriksaan fisik yang mengarah ke diagnosis thalasemia bila dijumpai
gejala dan tanda pucat yang menunjukkan anemia, ikterus yang menunjukkan hemolitik,
splenomegali yang menunjukkan adanya penumpukan (pooling) sel abnormal, dan deformitas
skeletal, terutama pada thalasemia beta. Pemeriksaan fisik pada thalasemia alfa minor
sebenarnya sulit karna sama halnya dengan seseorang yang seperti sedang menderita anemia.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap,
elektroforesis hemoglobin, tes rantai globin dan analisa DNA. Berdasarkan hasil pemeriksaan
darah lengkap, seorang penderita sindrom thalasemia umumnya menunjukkan anemia
Thalasemia alfa minor

Page 1

mikrositik hipokrom. Kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit
biasanya secara disproporsi relative tinggi terhadap derajat anemia, yang menyebabkan MCV
sangat rendah. MCHC biasanya sedikit menurun. Pada HbH disease, eritrosit mikrositik
dengan poikilositosis ringan sampai dengan menengah.
Pada thalasemia-0 heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom ringan, tetapi kurang
poikilositosis. Untuk menunjukkan simpanan besi berkurang atau tidak, maka dilakukan
pemeriksaan feritin serum. Selain feritin serum, dilakukan pula pemeriksaan serum iron, dan
TIBC untuk mengetahui peningkatan kapasitas mengikat-besi. Dilakukan pula pemeriksaan
bilirubin total, bilirubin dirak dan bilirubin indirek untuk membantu menegakkan diagnosa.
Diagnosis dapat dilakukan dengan melakukan tes pada jumlah zat besi dalam darah untuk
mengetahui apakah anemia disebabkan oleh kekurangan zat besi atau thalassemia. Anemia
pada thalassemia terjadi karena masalah dengan salah satu rantai globin alpha atau rantai beta
globin hemoglobin, bukan karena kekurangan zat besi . Kadar besi dalam serum meninggi
dan daya ikat serum terhadap besi menjadi rendah.2
Meskipun elektroforesis hb kurang sensitive untuk mendiagnosis thalasemia alfa,
namun elektroforesis hb dapat membantu menghitung jumlah dan mengidentifikasi tipe
hemoglobin yang tidak normal. Hb F meningkat: 20%-90% Hb total Elektroforesis Hb :
hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F. Elektroforesis hemoglobin pada selulosa
asetat atau elektroforesis gel kanji pada pH basa merupakan uji laboratorium paling mudah
untuk membuktikan adanya hemoglobin abnormal. Pada thalasemia alfa, penurunan sintesis
rantai alfa menyebabkan rantai beta menjadi berlebihan. Rantai-rantai beta ini dapat
membentuk tetramer yang mudah dibuktikan dengan pemeriksaan elektroforesis hemoglobin.
Analisis DNA dilakukan untuk mengidentifikasi genotip spesifik. Uji ini dapat
dilakukan untuk tujuan penelitian, untuk membedakan thalasemia alfa carrier dari thalasemia
lainnya, untuk mengidentifikasi gen pembawa sifat tersembunyi, atau melihat pola pewarisan
keluarga.3
Indikasi untuk dilakukan skrining pada Thalassemia adalah
Anak-anak dengan gejala thalassemia
Pasang usia subur yang ingin menikah atau memiliki anak dengan riwayat keluarga

ada yang didiagnosis thalassemia.


Ibu hamil (Skrining Prenatal)

Thalassemia
Penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi satu atau lebih rantai globin
atau , ataupun rantai globin yang lainnya, dapat menimbulkan defisiensi produksi sebagian
Thalasemia alfa minor

Page 2

atau menyeluruh rantai globin tersebut. Akibatnya, terjadi talasemia yang jenisnya sesuai
dengan rantai globin yang terganggu produksinya. 2 tipe paling umum yaitu talasemia ,
terjadi akibat berkurangnya atau tidak di produksi sama sekali rantai globin dan talasemia
terjadi akibat berkurangnya atau tidak di produksi sama sekali rantai globin .4
Etiologi
Talesemia disebabkan oleh faktor genetik yang menyebabkan kelainan sintesis
hemoglobin. Normalnya setiap molekul hemoglobin dibentuk oleh dua rantai globin.
Hemogblobin orang dewasa pada umumnya 96% adalah Hb A (22) dan 2,5% adalah Hb A2
(22). Pada masa embrio yaitu delapan minggu sebelum terjadinya kehidupan di intrauterin,
hemoglobin yang terbentuk adalah Hb Gower 1(22), Hb Gower 2 (22) dan Hb Portland
(22). Pada masa janin, hemoglobin manusia didominasi oleh Hb F (22). Dan selama masa
janin ini terjadi perubaan rantai yaitu dari ke dan ke . Selanjutnya setelah lahir akan
diproduksi rantai dan .1
Kelainan sintesis yang terjadi, disebabkan oleh mutasi gen globin pada kromosom
manusia, terutama pada proses regulasi dan ekspresi gen. Gen terletak pada kromosom 16
dan gen terletak pada kromosom 11.1
Epidemiologi
Thalasemia , Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalasemia banyak dijumpai
di Mediterania, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, Cina. Jarang di
Afrika kecuali Liberia dan beberapa Afrika Utara sporadic pada semua ras. Di Siprus lebih
banyak dijumpai varian + di Asia Tenggara lebih banyak 0. Jika dilukiskan dipeta dunia
terlihat seperti sabuk talasemia dimana Indonesia termasuk didalamnya. Thalasemia , Sering
di jumpai di asia tenggara, lebih sering dari thalasemia beta. 5 Di Indonesia talasemia
merupakan penyakit terbanyak di antara golongan anemia hemolitik dengan penyebab
intrakorpuskuler.6

Patofisiologi
Pada keadaan normal disentesis hemeglobin A (adult : A1) yang terdiri dari dua rantai
alfa dan dua rantai beta. Kadarnya mencapai kurang lebih 95 % dari seluruh hemoglobin.
Thalasemia alfa minor

Page 3

Sisanya terdiri dari hemoglobin A2 yang mempunyai dua rantai alfa dan dua rantai delta
sedangakan kadarnya tidak lebih dari 2 % pada keadaan normal (lihat table). 1 Hemeglobin F
(fetal) setelah lahir fetus senantiasa menurun pada usia 6 bulan mencapai kadar seperti orang
dewasa, yaitu tidak lebih dari 4 % pada keadaan normal. Haemoglobin F terdiri dari dua
rantai alfa dan dua rantai gamma.1,4
Pada thalasemia, terjadi gangguan sintesis satu atau lebih rantai globin. Defek genetic
mengakibatkan pengurangan atau peniadaan sintesis satu atau lebih rantai globin HbA.
Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai atau
rantai ) menyebabkan sintesis globulin yang tidak seimbang.
Patofisiologi talasemia- umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalasemia-
kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi atau mutasi rantai globin-. Hilangnya gen
globin- tunggal tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan talasemia -2a- homozigot atau
talasemia-1a- heterozigot memberi fenotip seperti talasemia- carrier. Kehilangan 3 dari 4
gen globin- memberikan fenotip tingkat penyakit berap menengah, yang dikatakan sebagai
HbH disease. Sedangkan talasemia 0 homozigot tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai
Hb-Barts hydrops syndrome.
Kelainan dasar talasemia sama dengan talasemia , yakni ketidak seimbangan
sintesis rantai globulin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis
talasemia ini. Karena rantai- dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka
talasemia- bermanifestasi pada masa fetus. Lalu sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi
secara berlebihan rantai globulin- dan - yang disebabkan oleh defek produksi rantai
globulin- sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebihan rantai- pada
talasemia-. Bila kelebihan rantai- tersebut menyebabkan presipitasi pada prekursel
eritrosit, makan talasemia- menimbulkan tetramer yang larut, yakni 4, 4.4
Pewarisan Thalasemia
Pewarisan thalasemia secara genetis dapat berupa pola pewarisan sifatnya, karena
pada umumnya dua gen pada kromosom yang berbeda akan bekerjasama untuk menghasilkan
hemoglobin. Gen yang membawa thalasemia dapat mengawal pada pengeluaran protein
dalam sel darah merah. Selanjutnya hemoglobin akan mengikat oksigen di dalam paru-paru
dan akan melepaskannya kembali hingga pada rangkaian poriferi seperti hati. Pengikatan dan
pelepasan oksigen yang dilakukan oleh hemoglobin sangat berperan penting bagi
Thalasemia alfa minor

Page 4

kelangsungan hidup. dari hemoglobin tersebut didalamnya terdapat protein yang memiliki
empat sub unit, dari empat sub unit tersebut merupakan protein berupa alpha, sedangkan
sisanya merupakan protein berupa beta. Jika diantara sub unit alpha dan beta digabungkan,
maka hemoglobin akan melakukan pengikatan dan juga pelepasan oksigen. Sementara itu
sepasang gen yang letaknya pada kromosom 16 akan mengawali adanya pengeluaran dari sub
unit alpha hemoglobin. Sedangkan sel tunggal yang terletak pada kromosom no 11 akan
mengawasi pengeluaran sub unit beta hemoglobin. Pada umumnya masing-masing sel
memiliki sepasang kromosom identik, yaitu satu dari ibu dan satu lagi dari ayah, sehingga
melalui hal tersebutlah akan dapat ditentukan bagaimana keturunannya dan pada setiap
kromosom mengandung ribuan gen akan berbaris secara berurutan. Dan pada setiap
individunya memiliki dua gen globin beta. Satu gen berasal dari ayah dan satu lagi berasal
dari ibu, karena setiap kromosom 16 memiliki dua gen alpha, maka setiap orang akan
mempunyai sebanyak empat gen. Satu kromosom 16 berasal dari ayah yang berpengaruh
pada dua gen globin alpha kepada keturunannya. Satu kromosom 16 berasal dari ibu yang
juga menyumbang dua gen globin alpha pada keturunannya. Dalam thalasemia dapat terjadi
apabila satu gen atau lebih gen tersebut gagal agar dapat menghasilkan protein dan dapat
menyebabkan kekurangan dari salah satu sub unit. Jika salah satu dari gen globin betanya
gagal, keadaan tersebut disebut thalasemia beta, hal tersebut terjadi karena kekurangan sub
unit beta. Jika gen globin alpha gagal, keadaan tersebut merupakan thalasemia alpha, yang
diakibatkan adanya kekeurangan dari sub unit alpha. 4,5 Pada kasus telah diketahui bahwa
pasangan suami istri tersebut merupakan penderita talasemia-alfa minor, maka akan
didapatkan skema penurunan talasemia seperti pada gambar 1.

Thalasemia alfa minor

Page 5

Gambar 1. Pewarisan Sifat pada Thalassemia


Gejala Klinis
Tanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam
aliran darah. Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan
hemoglobin. Temuan klinis tergantung pada nomor dari delesi gen globin yaitu delesi pada
empat rantai alpha ( hydrops fetalis ), delesi pada tiga rantai alpha ( HbH disease ), delesi
pada dua rantai alpha serta delesi pada satu rantai alpha atau yang disebut dengan silent
carrier.
a) Silent Carrier
Pada keadaan ini tidak akan timbul gejala sama sekali pada penderita atau hanya
terjadi

sedikit

kelainan

berupa

sel

darah

merah

yang

tampak

lebih

pucat

(hipokrom). Pembawa sifat thalassaemia alpha jenis ringan artinya mempunyai kelainan pada
gen globin alpha tetapi tidak menyebabkan kelainan atau gangguan fisik, hanya ada sedikit
perubahan pada gambaran sel darah merahnya. Gambaran sel darah merahnya hampir sulit
dibedakan dengan orang normal, kecuali ukuran sel darah merahnya (MCV) sedikit lebih
kecil dan jumlah hemoglobin per sel darah merah (MCH) yang sedikit lebih rendah dari
ukuran normal. Pembawa sifat thalassaemia alpha jenis ini hanya mempunyai 3 globin alpha
karena hilangnya 1 gen globin alpha. Pembawa sifat ini tidak akan mengalami kesehatan
yang berarti, dapat melakukan aktivitas fisik atau mental yang sarna dengan orang yang tidak
mempunyai kelainan ini.4

b) Alpha Thalassemia Trait


Penderita hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang
tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari ukuran normal (mikrositer). Pembawa sifat
thalassaemia alpha jenis berat artinya mempunyai kelainan pada gen globin alpha tetapi tidak
menyebabkan kelainan atau gangguan fisik, hanya ada perubahan pada gambaran sel darah
merah yang sangat jelas yaitu ukuran sel darah merahnya (MCV) lebih kecil dari ukuran
normal dan jumlah hemoglobin per sel darah merah (MCH) lebih rendah dari jumlah normal.
Pembawa sifat thalassaemia alpha jenis ini hanya mempunyai 2 gen globin alpha yang
berfungsi. Kedua gen globin alpha ini terletak pada satu belah kromosom dan yang
sebelahnya tidak mempunyai gen globin alpha sama sekali atau pada setiap belah kromosom
hanya ada 1 gen globin alpha. Pembawa sifat jenis ini tidak mengalami masalah kesehatan
Thalasemia alfa minor

Page 6

yang berarti, dapat melakukan aktivitas fisik atau mental yang sama dengan orang yang tidak
mempunyai kelainan ini, tetapi dapat mengalami anemia ringan pada saat hamil atau saat
menderita infeksi berat.4
c) HbH Disease
Gambaran klinis penderta dapat bervariasi dari tidak menunjukkan adanya gejala
sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa
(splenomegali). Ditandai dengan hanya 1 gen globin yang berfungsi. Penderita ini dilahirkan
dari pasangan yang salah satunya pembawa sifat thalassaemia alpha berat sedangkan yang
lainnya pembawa sifat thalassaemia alpha ringan. Penyakit ini harus dicurigai pada bayi baru
lahir yang semua sel darah merahnya pucat dan mempunyai Hb Bart yang tinggi. Hb Bart
dibentuk dari 4 buah rantai globin gama. Hemoglobin ini tidak dapat berfungsi sebagaimana
mestinya. Pada anak yang lebih besar penyakit HbH ditandai dengan anemia sedang kadar
(kadar Hb antara 8 sid 10 g/dl), sel darah merahnya kecil dan pucat serta ditemukan adanya
HbH. HbH dibentuk dari 4 rantai globin beta dan tidak berfungsi seperti Hb yang normal.
Kadar Hb pada penderita HbH relatif stabil, tetapi kadar Hb dapat turun dengan drastis pada
saat menderita infeksi virus, dan terekspos atau mengkonsumsi obat-obat, zat kimia atau
makanan yang bersifat oksidan seperti obat jenis sulfa, "benzene" (terdapat dalam bensin,
batubara, bahan kimia untuk pembuatan plastik). Walaupun jarang, dapat terjadi anemia
berat, batu empedu, tukak pada kulit, dan pembesaran limpa yang hebat sampai memerlukan
pengangkatan limpa.4

d) Alpha Thalassemia Major


Merupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe alpha. Pada kondisi
ini tidak ada rantai globin yang dibentuk (sama sekali tidak mempunyai gen globin alpha)
sehingga tidak ada HbA atau HbE yang diproduksi. Biasanya fetus (janin) yang menderita
alpha thalassemia major mengalami anemia pada awal kehamilan, kemudian membengkak
karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), lalu terjadi pembesaran hati dan limpa. Fetus
(janin) yang menderita kelainan ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak
lama setelah dilahirkan. Penderita ini dilahirkan dari pasangan yang keduanya pembawa sifat
thalassaemia alpha jenis berat. Pada keadaan ini terjadi kematian janin karena janin
mengalami kekurangan oksigen berat. Ibu dari janin ini dapat mengalami penyakit yang
berat.4
Thalasemia alfa minor

Page 7

Penatalaksanaan
Pada talasemia trait umumnya tidak memerlukan pengobatan, karena anemia
mereka sangat ringan atau tidak ada karena kompensasi dari peningkatan sel darah merah.
Pada penderita HbH disease, anemia yang terjadi ringan sampai sedang. Transfusi darah
terkadang dilkukan saat hb sangat rendah. Transfusi yang periodik dan sering adalah hal yang
jarang dibutuhkan.8 Terapi kelasi besi digunakan untuk mencegah dan mengobati penimbunan
besi.6
Komplikasi
Penumpukan besi, pada penderita talasemia dapat terjadi kadar besi berlebihan karena
penyakit ini sendiri atau dari transfusi berulang yang diterima. Terlalu banyak besi akan
membuat gangguan pada hati, jantung, dan sistem endokrin, termasuk mempengaruhi
hormon-hormon yang diproduksi. Penderita talasemia juga memiliki peningkatan resiko
terhadap infeksi apalagi jika telah dilakukan splenektomi.9
Splenomegaly, Limpa memmbantu melawan infeksi dan menyaring materi yang tidak
dibutuhkan, seperti sel darah merah tua atau sel darah merah yang rusak. Talasemia sering
diikuti dengan terjadinya destruksi pada banyak sel darah merah, dan hal ini menyebabkan
limpa membesar. Splenomegali dapat makin memperberat anemia karena dapat mengurangi
hidup sel darah merah yang ditransfusi.
Hambatan pertumbuhan, anemia dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat.
Pubertas juga mungkin terlambat pada anak dengan talasemia. Selain itu, gkelainan jantung
seperti gagal jantung kongestif dan aritmia juga berkaitan dengan talasemia berat.7
Pencegahan
Konseling genetik. Talasemia dapat diturunkan dari pasien yang asimtomtik, jika
kedua orangtua merupakan karier. Diperlukan diagnosis yang pasti untuk konseling pada
pasangan tentang resikonya. Dokter yang telah ahli akan mengidentifikasi resiko yang akan
terjadi agar pasangan orangtua mengerti akan kondisi yang akan terjadi.
Metode yang lebih modern untuk mengidentifikasi janin dalam kandungan sebelum
lahir atau disebut PND (Pre Natal Diagnosis). Indikasi untuk melakukan prosedur ini kepada
wanita yang hamil yaitu, keduanya adalah talasemia 1 karier, keduanya adalah talasemia
karier, satu talasemia karier, sementara satunya hemoglobin e karier. PND dilakuakn
dengan USG pada akhir trimester pertama dengan chorionic vili sampling (CVS) yang
dilakukan dokter ahli.8
Thalasemia alfa minor

Page 8

Konseling Genetik
Seorang konselor harus dapat menyampaikan informasi sebanyak dan selengkap
mungkin ada pada keluarga yang dikonseling (klien). Informasi itu menyangkut 3 hal pokok,
yaitu: Tentang penyakit thalassemia itu sendiri, bagaimana cara penurunannya, dan masalah
masalah yang akan dihadapi oleh seorang penderita thalassemia mayor. Konselor juga
terlebih dahulu harus mengumpulkan data medis dari kliennya terutama riwayat keluarga
sang klien sebelum memulai konseling, agar informasi yang disampaikan tepat dan bersifat
khusus untuk pasangan tersebut. Memberi jalan keluar cara mengatasi masalah yang sedang
dihadapi oleh sang klien dan membiarkan mereka yang membuat keputusan sendiri
sehubungan dengan tindakan yang akan dilakukan. Seorang konselor tidak selayaknya
memberikan jalan keluar yang kira kira tidak mungkin terjangkau atau dapat dilakukan olenh
sang klien. Membantu mereka agar keputusan yang telah diambil dapat dilaksanakan dengan
baik dan lancar.
Secara umum sasaran konseling genetic adalah pasangan pranikah, terutama yang
berasal dari populasi atau etnik yang berpotensial tinggi menderita thalassemia, atau kepada
mereka yang mempunyai anggota keluarga yang berpenyakit thalassemia. Kepada pasangan
tersebut perlu dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan indeks hematologis (full blood
count) terlebih dahulu sebelum menikah untuk memastikan apakah mereka mengemban cacat
genetic thalassemia. Pada pasangan yang menderita talasemia yang sudah terlanjur menikah
perlu dijelaskan semua resika resiko yang mungkin terjadi dan informasi lain untuk membuat
pasangan tersebut memiliki wawasan tentang hal yang mungkin terjadi. Salah satu yang
penting dijelaskan adalah kemungkinan terjadinya talasemia pada keturunan mereka.
Seperti pada kasus, Jika kedua orangtua mendetita talasemia alfa minor (--/) maka
resiko memiliki anak dengan HB Barts Hydrop fetalis adalah 25%, talasemia minor 50%, dan
normal 25%. Sedangkan jika satu dari pasangan menderita talasemia minor sedangkan
satunya karier (-/) resiko keturunan dengan HbH disease adalah 25 %.9
Daftar Pustaka
1. Hoffbrand AV. Kapita selekta hematologi. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2013. h. 82-91.
2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Erlangga: Jakarta; 2007. h. 85.
3. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.Edisi
8. Jakarta: EGC; 2009. h.103.
4. Sudoyo AW,Setiyohadi B,Alwi I,Simadibrata M,Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid ii. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.1112-3;1378-93.
Thalasemia alfa minor

Page 9

5. Langley S. Carrier Screening for Thalassemia and Hemoglobinopathies in Canada.


JOGC. 2008:218
6. Abdoerrachman MH, Afiandi MB, Agusman S, Alatas H, dkk. Ilmu kesehatan anak. Jilid
1. Jakarta: Bagian ilmu kesehatan anak FKUI; 2007. h.444-7.
7. Talluri SB, Datta V, Guttula SGB. An overview on thalassemia. International research
journal for inventions in pharmaceutical sciences. 2013;1:1-12.
8. Vanichsetakul P. Thalassemia: detection, management, prevention and curative treatment.
The Bangkok medical journal. 2010:113-8.
9. Copstead LE, Banasik J. Pathophysiology. Edisi 5. Sydney. 2013: Elsevier; 2013. h.277

Thalasemia alfa minor

Page 10