FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Tanggal Masuk
No. MR
Diagnosa Medis
Keluhan Utama :

:
:
:
:

.
.
.
.
: .
: .
: .
: .

Pengkajian Primer
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Eksposure
Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi
Laboratorium Darah

Pemeriksaan Lain

Terapi Medis

Nama

: ...

Kelamin : L/P

Usia : .......

No. MR : ..

Jenis

Diagnosa Medis :

TGL./JAM
.
.

SUBJEKTIF

....

OBJEKTIF
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

ASSESMENT
.......................................
...
...
..
.
.
.
..

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

PLA

Tujuan :

Kriteria Hasil :

Intervensi :

Tindakan Keperawatan :

Dasar Patofisiologi Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :