Dokumentasi keperawatan

Pengertian dokumentasi keparawatan

Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau fakta dari pelaksanaan keperawatan
dengan proses keperawatan dengan catatan tentang tanggapan pasien
terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan, atau reaksinya terhadap
penyakit
Merupakan informasi tertulis yang dapat dipertanggung jawabkan kinerja
profesi keperawatan yang dilaksanakan

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah
terhadap tehnik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan.

Komponen dokumentasi
Komunikasi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan, seorang perawat perlu
memahami tehnik komunikasi yang benar dan keterampilan dokumentasi
yang efektif

dapat menjelaskan kepada perawat, apa saja yang sudah,

sedang, dan akan dikerjakan oleh perawat.

Contoh efektivitas pola penulisan komunikasi :

 Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat, seperti : tandatanda vital, respon klien terhadap tindakan, serta perkembangan keadaan
klien.
Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga
kesehatan, apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi, seperti :
pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau
sebaliknya tercatat secara kronologis sesuai waktu kejadian.
Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas. Data klien yang objektif
maupun subjektif pada saat klien masuk RS. Kemudian data objektif
maupun subjektif dikelompokkan secara sistematis.
Penulisan catatan menggambarkan suatu kreatifitas ide-ide kreatif dalam
penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan

sehingga tahap-tahap proses keperawatan berhasil secara komunikatif dan

jelas.

Proses keperawatan
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan tindakan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi respon
klien terhadap proses dan hasil tindakan keperawatan baik secara obyektif
maupun subjektif.

Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik meliputi :

Klien masuk RS/ Kontak dengan pelayanan perawat.

 Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan

Diagnose keperawatan
Rencana tindakan keperawatan
Pendidikan kepada klien
Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainnya
Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
Evaluasi perencanaan
Justifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu
System rujukan
Klien pulang.

Standar dokumentasi keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi
bahwa adanya suatu aturan terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

Tujuan utama dokumentasi

Sebagai sarana komunikasi

 Membantu koordinasi askep / kebidanan yang diberkan oleh tim

kesehatan.
Mencegah informasi yang berulang-ulang terhadap klien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali
tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan askep/ kebidanan pada klien.
Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaikbaiknya.

Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/ bidan
diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien.
Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengna aspek hukum yang
dapat dijadikan untu menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan
yang diterima secara hukum.

Sebagai informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/ kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik sumber daya manusia,
saran prasarana, dan teknis.

 Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/ kebidanan yang dilaksanakan secara
baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan / kebidanan
maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan.

Sebagai sumber daya penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian yang erat kaitannya dengan pelayanan askep/
bidan yang diberikan, dengan melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan yang aman, efektif, dan etis.

Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
akep/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai. Karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
Suatu perbaikan dapat diwujudkan dengan dokumentasi yang kontinyu,
akurat, dan rutin, baik yang dilakukan oleh perawat/bidan, maupun
tenaga kesehatan lainnya.

Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi

pelayanan kesehatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah
ditetapkan.

Sebagai sumber data perencanaan askep/kebidanan berkelanjutan.

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten
mencakup sluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.