RUMAH SAKIT NUSA HARAPAN KITA

CIKADU-JETAK

Nama pasien
:
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan
:
xcncvmbjjf
Pekerjaan
:
Alamat Lengkap
:
Agama
:
Perkawinan
:
K
TK
J
No. KTP/SIM
:
No. Asuransi
:
Golongan Darah
:

NO. RM

RINGKASAN MASUK DAN

KELUAR
Cara penerimaan
melalui :
URJ UGD Langsung
Cara masuk dikirim oleh :
o Dokter
Datang sendiri
o Puskesmas Kasus polisi

PENANGGUNG JAWAB PENDERITA

Nama
Alamat
Pekerjaan
Telepon

:
:
:
:

Tanggal Masuk

Jam :

Tanggal Keluar

Jam :

Tanggal Meninggal :

Jam :

< 24 jam
> 24 jam
Jumlah hari perawatan :
Cara pulang :
Persetujuaan Pindah RS Pulang
paksa

Diagnosa Sementara :
Diagnosa Akhir

No. Kode

Diagnosa Sekunder termasuk komplikasi/manifestasi :

Operasi/Tindakan

Jenis Anastesi

Infeksi Nosokemial :
Perubahan Infeksi

Pembatasan Radioterapi/Kedokteran Nuklir :

Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat

Pengobatan dilanjutkan di :

Tranfusi darah

Tanggal :

Pasien penderita
No

Tanggal

UPF

Sub UPF

Ruang

Kelas

Pertama
Masuk

Tanda Tangan
Dokter Ruangan

Nama jelas dokter