Unit bimbingan DAN kaunseling

SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT COLUMBA MIRI

Jalan DATO ABANG INDEH, 98000 MIRI SARAWAK.

_________________________________________________________________________________________________

BORANG PERMOHONAN SEBAGAI PEMBIMBING RAKAN SEBAYA (PRS) TAHUN 2015/2016

Syarat-Syarat Permohonan :
1. Terbuka kepada murid tahun 4 dan tahun 5 (2015 )
2. Tiada rekod kesalahan disiplin
3. Tidak memegang jawatan sebagai Pengawas Sekolah/ Pengawas Perpustakaan/Penolong @ ketua kelas
4. Sila sertakan sebuah karangan ringkas tidak kurang 100 patah perkataan; Saya layak dipilih sebagai
Pembimbing Rakan Sebaya kerana
5. Sila lengkapkan maklumat di bawah dengan jelas menggunakan HURUF BESAR.

1. MAKLUMAT DIRI :
NAMA PENUH
NO KAD PENGENALAN
TAHUN
ALAMAT RUMAH
NO. TEL RUMAH / H.P
BIL. ADIK BERADIK
2. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA :
PERKARA
BAPA/PENJAGA
NAMA PENUH
NO KAD PENGENALAN
PEKERJAAN

IBU

ALAMAT TEMPAT KERJA

NO. TEL RUMAH / H.P
PENDAPATAN BULANAN

RM

RM

3. MAKLUMAT ADIK BERADIK :

BI
NAMA
L

UMUR

4. LATARBELAKANG PENDIDIKAN:
SIJIL
TAHUN
PEPERIKSAAN PERTENGAHAN TAHUN 2014

SEKOLAH/ PEKERJAAN

PENCAPAIAN

5. LATARBELAKANG KO-KURIKULUM :
KELAB/PERSATUAN/SUKAN

TAHUN

JAWATAN /PENCAPAIAN

KELAB/PERSATUAN/SUKAN

TAHUN

JAWATAN /PENCAPAIAN

6. PENGALAMAN MEMBANTU/ KERJA-KERJA SUKARELA / PRS

PENGALAMAN
TAHUN

JAWATAN /SEKOLAH

AKUAN PEMOHON
Saya .................................................dengan ini berjanji akan patuh dan akur pada etika Pembimbing Rakan
Sebaya (PRS) SK Saint Columba Miri sekiranya dilantik. Saya juga bersedia memberi komitmen sepenuhnya
kepada setiap program/aktiviti sepanjang perkhidmatan saya.
Sekian, terima kasih.
Tandatangan Pemohon
.................................................
(
)
Tarikh:
SOKONGAN IBU BAPA/PENJAGA
Saya .................................................membenarkan anak saya ................................................. untuk menjadi
ahli Pembimbing Rakan Sebaya (PRS) SK Saint Columba Miri. Saya bersedia membantu dan memberi
sokongan sepenuhnya kepada setiap program/aktiviti sepanjang perkhidmatan beliau.
Sekian, terima kasih.
Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga
.................................................
(
)
Tarikh:
SOKONGAN GURU DISIPLIN
Saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini tidak mempunyai sebarang rekod kesalahan disiplin
sepanjang beliau menjalani sesi persekolahan di SK Saint Columba Miri.
Sekian, terima kasih.
Tandatangan Guru Disiplin
.................................................
(
)
Tarikh:
**Peringatan: Sila hantar borang permohonan yang telah lengkap kepada guru Bimbingan dan Kaunseling, Cikgu
Jennifer Rabi Anak Tinkai pada 09 Mac 2015
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(untuk kegunaan pejabat)
KEPUTUSAN : DITERIMA / DITOLAK
Tandatangan Kaunselor
TARIKH

....................................