Nama
:
Tempat/ Tgl Lahir
:
Daerah Asal
:
Domisili Sekarang
:
Tinggal di Padang, dengan
:
Pekerjaan Ayah
:
Pekerjaan Ibu
:
Hobi
:
Jumlah Adik .. Jumlah Kakak ..
C. Riwayat Kesehatan
1. Sakit Bulanan
Pernah)
2. Sakit Kepala
3. Sakit Gigi
4. Sakit Perut
: (Selalu/Sering/Kadang2/Jarang/Tdk
: (Selalu/Sering/Kadang2/Jarang/Tdk Pernah)
: (Selalu/Sering/Kadang2/Jarang/Tdk Pernah)
: (Selalu/Sering/Kadang2/Jarang/Tdk Pernah)