Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Imam Safii

No KTP

: 3508093012860003

Alamat KTP

: Jl. Thoyib hadiwijaya komp BLPP

Alamat Sekarang

: Jl. Thoyib hadiwijaya komp BLPP

No. HP

: 082151322496

NIM

: 11.11.1007.54211.0019

Semester

:8

Tempat,tgl lahir
Perguruan Tinggi

: Lumajang, 30 April 1986


: Universitas Widya Gama Mahakam

Jenjang Pendidikan : Strata 1 (S1)


Jurusan

: Budidaya Pertanian

Program Studi

: Agroteknologi

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa
dari pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya
mambuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
Samarinda , 16 Mei 2015
Mengetahui
Wakil Dekan
Fakultas Pertanian

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Purwati, SP. MP.


NIK. 2003 071 085

Imam Safii
NPM.
11.11.1007.54211.0019