Anda di halaman 1dari 1

Formulir Beasiswa D3, S1, Kedokteran, Spesialis,S2dan S3

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa


Jenjang D3,S1,Kedokteran, Spesialis ,
S2 dan S3
Kaltim

Kepada
Cq.

Yth. Gubernur Kaltim


Kepala Dinas Pendidikan

Prov.

Di Samarinda
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: Imam Safii

No. KTP

: 3508093012860003

Tempat/Tgl Lahir

: Lumajang/ 30 April 1986

Alamat Sesuai KTP : Jl. Thoyib hadiwijaya komp BLPP


Alamat Sekarang

: Jl. Thoyib hadiwijaya komp BLPP

No. HP

: 082151322496

Alamat E-mail

: safii2139@gmai.com

Perguruan Tinggi

: Universitas Widyagama Mahakam Samarinda

Jenjang

: S1

Jurusan

: Budidaya Pertanian

Program Studi

: Agroteknologi

Semester

:8

NIM/NIRM

: 11.11.107.54211.0019

IP Komulatif

:3,40

Nama Bank

: KALTIM

Nama Bapak

: Ngateman

Nama Ibu

: Sartik

Alamat Orang Tua/HP

No. Rekening

: 0017064941

: : Jl. Thoyib hadiwijaya komp BLPP /085250250767

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa Kaltim Cemerlang tahun
anggaran 2015 dengan melampirkan beberapa persyaratan yaitu :
1)
2)
3)
4)

Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar );


Surat Keterangan aktif Kuliah (asli) 1 lembar;
Foto Copy KTP, Kartu Keluarga dan Buku Rekening yang dilegalisir sebanyak 2 lembar;
Foto Copy KHS terakhir bagi semester 2 dan transkrip nilai bagi semester 2 keatas yang
dilegalisir perguruan tinggi , foto copy Kartu mahasiswa, KHS semester 1 sampai

5)
6)

semester akhir bagi semester 2 keatas (tidak legalisir);


Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui oleh
perguruan tinggi;
Surat pernyataan bukan PNS/karyawan BUMN/BUMD bermaterai.
Samarinda, 15 Mei 2015

Imam Safii
)* Hanya bagi warga Kaltim
)* Menggunakan Map warna Merah Tua untuk Diploma
)* Menggunakan Map warna kuning untuk Sarjana
)* Menggunakan Map Warna Hijau Untuk S2 dan Spesialis
)*Menggunakan Map Warna Biru Untuk S3