BLEEDING & THROMBOSIS

Murni Indrasti
Sub Bagian Nefrologi-Hipertensi
SMF Penyakit Dalam RSUP Dr Kariadi Semarang

 Perdarahan & trombosis problem sering terjadi pd

HD
Perdarahan terutama disebabkan kelainan trombosit &
dinding pembuluh darah walau jml trombosit sering
normal, ada banyak bukti adanya defek pd glikoprotein
trombosit reseptor IIb/IIIa thd fibrinogen & glikoprotein
(GP) Ib vWF.
Terapi antikoagulan selama HD, & penggunaan obat anti
platelet sering menyebabkan tendensi perdarahan.
Waktu perdarahan & kadar urea merupakan petunjuk
kasar thd perdarahan.
Faktor yg menyebabkan trombosis pd penderita HD
yaitu : Hipotensi, Hiperhomosisteinemi, Disfungsi
endotel, inflamasi, malnutrisi

 Kontak darah dgn udara pd drip chamber akan

menyebabkan terbentuknya klot extrakorporeal diawali
dgn timbunan & agregasi trombosit terbentuk
tromboksan aII & terjadi aktifasi dari jalur koagulasi
intrinsik, terjadi formasi trombin & deposisi fibrin.
Pemberian heparin mencegah terjadinya klot.
Heparin akan berikatan dgn antitrombin III pd sirkulasi
& menghambat faktor koagulasi I, IX, XI, XII, dan
menyebabkan inaktifasi dari faktor diatas.
Waktu paruh heparin 30-120 mnt & memanjang dgn
adanya disosiasi heparin dari komplek antitrombin III

Faktor yg berpengaruh terjadinya klot pd

ekstrakorporeal :

Low blood flow

High hematocrit
High ultrafiltration rate
Dialysis access recirculation
Intradialytic blood and blood product transfusion
Intradialytic lipid infusion
Use drip chambers (air exposure, foam formation,
turbulence)

Pemberian heparin pd HD :
Reguler :
Priming 2000 unit diikuti 1000 unit/jam, 1 jam terakhir
tanpa heparin
Heparin minimal :
Priming 2000 unit diikuti 250 unit/jam, 1 jam terakhir tanpa
heparin

Target clotting time during dialysis

Routine heparin

Tight heparin

Desired range

Desired range

Test

Reagent

Baseline value

During
dialysis

At end of
dialysis

During
dialysis

At end of
dialysis

WBPTT

Actin FS

60-85 sec

+ 80%
(120-140)

+ 40%
(85-105)

+ 40%
(85-105)

+ 40%
(85-105)

ACTa

Siliceous
earth

120-150 sec

+ 80%
(200-250)

+ 40%
(170-190)

+ 40%
(170-190)

+ 40%
(170-190)

None

4-8 min

20-30

9-16

9-16

9-16

LWCTb

WBPTT : Whole Blood Partial Thromoplastin Time; ACT : Activated Clotting Time;
LCWT : Lee-White Clotting Time
a
There are various methods of performing the ACT, and the baseline value with some methods is
much lower, e.g 90-120 sec.
b
Baseline values of the LWCT vary greatly depending on how the test is performed

Komplikasi pemberian heparin

Lipid. Heparin mengaktifasi lipoproteinlipase dan
meningkatkan trigliserid, menurunkan HDL kolesterol.
Trombositopeni. Heparin akan menimbulkan terbentuknya
antibodi
- HAT1 : menurunnya jml trombosit dose dependent
- HAT2 : terbentuknya imunoglobulin G thd heparin/ platelet
faktor IV
Pruritus
Hiperkaliemi. Oleh karena supresi aldosteron

Perdarahan pd penderita dialisis

Inadekwat dialsysis
Anemi
Hb < 9
Trombositopeni
- Penyakit imun (SLE)
- Obat-obatan misal : mycophenolate, azathioprine,
ciclophospamide
- Gangguan sumsum tulang
Koagulopati
- Heparin pd HD
- Meningkatnya waktu paruh LMW heparin
- Sepsis (DIC)
- Post plasma varesis hilangnya faktor pembekuan

Penatalaksanaan perdarahan akut serius pd penderita HD

Stop HD, resusitasi pasien
Ambil darah utk crossmed & pem. koagulasi
Pd penderita dgn warfarin diberikan terapi FFP (BB 80 4 unit
FFP), vit K 10-20 mg i.v
Pd penderita trombosit < 50.000 diberikan TC
Pd penderita dgn heparin diberikan protamin 1 mg i.v tiap
100 unit heparin, dosis maksimum 50 mg dlm 10 mnt sisanya
diberikan dlm per-infus dlm 8 jam
Pd penderita disfungsi trombosit diberikan Desmopresin
(DDAVP) DDAVP akan memobilisasi faktor VIII & vWF jaringan
dari endotel
Perbaikan anemi dgn transfusi sampai Hb 9
Tingkatkan dosis dialisis pd penderita dgn dialisis tak
adekwat

Penatalaksanaan perdarahan AV vistula post dialisis

Diberikan kompres es
Bila masih berdarah diberikan DDAVP
Cara pemberian DDAVP
DDAVP i.v 0.3 gr/kg dlm 50cc NaCL 0.5
Waktu paruh faktor VIII plasma 5-8 jam & vWF 8-10 jam
DDAVP bisa menyebabkan vasodilatasi & akan tetapi
hipotensi berkurang dgn pemberian infus lambat selama
30 menit
Dosis ulangan diberikan 12-24 jam setelah dosis awal

Penatalaksanaan perdarahan dari CVC

Berikan tekanan lokal (dgn es)

Kalau perlu dijahit
Bila perdarahan msh berlanjut diberikan DDAVP
Evaluasi RW pd hematom yg besar & pd hemotorax
Rawat pasien