Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda Tangan di bawah ini


NAMA

: Sutrisno

Umur

: 65 Tahun

Pekerjaan

: Swasta

Dengan ini memberikan kuasa kepada :


Nama

: Tiara Sartika Sari

Umur

: 22 Tahun

Pekerjaan

: Mahasiswa

Untuk mengurus akta Kelahiran Atas Nama


1. Nama
Tempat/ Tanggal Lahir

: Asiah Wati
: Samarinda, 12-06-1988

Demikian Surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, dan jika dikemudian hari terjadi
kesalahan dan kehadiran saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Surat Kuasa ini saya buat hanya untuk mengurus akta kelahiran.

Samarinda 28 Mei 2015


Yang diberi kuasa

Tiara Sartika Sari

Yang memberi kuasa

Sutrisno