ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN Tn.

MYN
DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR FIBULA DEXTRA
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 25-28 MEI 2015
I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Mei 2015 pukul 10.00 wita di Ruang
Mawar RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik dan catatan medis pasien.
1. Identitas
Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku/bangsa
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Pembayaran
No. RM
Tanggal MRS
Diagnosa Medis
Penanggung
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien

: Tn.MYN
: 64 tahun
: Laki-Laki
: Islam
: Indonesia
: Menikah
: S1
: Pensiunan TNI
: Jalan Satria Pendem Jembrana
: BPJS
: 14.06.74.99
: 21 November 2014
: Close Fraktur Fibula 1/3 distal dextra
: Tn. WD
: 38 tahun
: Laki-laki
: Swasta
: Anak kandung

2. Alasan Masuk Rumah sakit

1) Keluhan Utama.
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanannya, bengkak dan tidak dapat
digerakkan setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami
kecelakaan lalu lintas.
2) Kronologis Keluhan
Pasien diantar oleh keluarganya ke RSUP Sanglah pada tanggal 24 Mei
2015 pada pukul 16.00 WITA.Pasien diterima dan mendapat penanganan
27

utama di UGD RSUP Sanglah dengan keluhan pasien mengalami

nyeri,bengkak pada kaki kanannya ,serta tidak dapat menggerakkan tangan
kanannya setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami
kecelakaan lalu lintas. Pasien mengatakan

nyeri timbul saat bergerak

maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar
atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Nyeri yang terasa
berkisar 7(0-10). Pasien mendapatkan tindakan pemasangan infus pada
tangan kiri dan pemasangan gift dan obat pereda nyeri.Kemudian pada
tanggal 25 Mei 2015 pukul 07.00 WITA pasien dipindahkan ke ruang
Mawar untuk mendapatkan terapi selanjutnya.
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Alergi
Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau
obat-obatan
2) Riwayat Kebiasaan Pasien
Pasien rajin berolahraga semenjak menjadi TNI. Namun setelah pensiun
pasien lebih banyak beraktifitas di rumah. Pasien suka makan daging dan
suka minuman bersoda. Pasien mengatakan di rumah pola makan kurang
terkontrol
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien
4) Riwayat Penyakit terdahulu
Klien mengatakan bahwa baru pertama kali klien mengalami kecelakaan
yang mengakibatkan fraktur. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di
Rumah Sakit
4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual
a. Bernafas
Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal
Saat sakit
: pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas
b. Makan dan minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi besar.
pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien
Saat sakit

mengatakan minum kira-kira1-2 botol aqua (1300ml) sehari

: ketika masuk rumah sakit pasien mengatakan nafsu makan
baik, pasien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan.
Pasien minum 1-2 botol aqua (1300ml) sehari

c. Eliminasi
BAB
28

Sebelum sakit

: pasien mengatakan BAB dalam seminggu kira-kira 3-4 kali

dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau

Setelah sakit

khas
: pasien selama dirawat di Rumah Sakit sudah dapat BAB
satu kali dengan konsistensi keras dan berbau khas berwarna
agak gelap serta sulit untuk BAB

BAK
Sebelum sakit

: pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau

perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau.
Kira-kira 5 kali sehari pasien BAK.
: pasien mengatakan BAK dengan konsistensi encer dan

Saat sakit

banyak. Pasien selama di rawat BAK sebanyak 6 kali. Pasien

tidak mengetahui berapa jumlah urin yang keluar ketika
BAK.
d. Gerak dan Aktifitas
Sebelum sakit pasien dapat bergerak dan beraktivitas secara mandiri. masih
dapat melakukan aktifitasnya secara mandiri. Saat pengkajian, pasien
mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti ,mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. Pasien tampak dibantu dalam
melakukan aktivitas seperti makan, mandi, berpindah maupun berpakaian,
kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur
Keterangan
Kemampuan perawatan diri
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

Saat sakit

*
*
*
*
*

1
2
3
4
5

: mandiri
: dibantu alat
: dibantu orang lain
: dibantu orang lain dan alat
:
tergantung
total
e. Istirahat tidur
Sebelum sakit :

*
pasien mengatakan kebiasaan tidur sekitar pukul 10 malam
dan bangun pada pukul 6 pagi.
: pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena
nyeri pada kaki

kanannya dan kesulitan untuk merubah

posisi. Pasien tampak lemah,mata pasien tampak sembab,

sering mengantuk di siang hari. Pasien dapat tidur sekitar 6
jam.
f. Pengaturan suhu
Sebelum sakit : pasien mengatakan suhu tubuh selalu normal
29

Saat sakit
: suhu tubuh pasien normal 37oC
g. Kebersihan Diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari atau sesuai dengan
Saat sakit

aktivitasnya
: pasien mengatakan sudah mandi namun di bantu keluarga.
Pasien senang menggunakan jaken bermotif tentara dan
pasien sangat menjaga kebersihannya.

h. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki bagian kanan dengan skala
nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di
bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan
tertimpa beban berat. Pasien nampak meringis kesakitan
i. Rasa Aman
pasien mengatakan tidak cemas. Pasien hanya merindukan kehadiran isrtinya
yang sudah meninggal.
j. Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di
Saat sakit

lingkungan sekitarnya
: pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik. Saat
pengkajian pasien mampu mendengar perkataan perawat
dengan jelas. Pasien berkomunikasi dengan bahasa indonesia

k. Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas untuk merawat
Saat sakit

keempat anaknya setelah sang istri meninggal

: pasien mengatakan rindu dengan istrinya. Untuk menghibur
diri selama di rawat di rumah sakit pasien sering mendengarkan
lagu karya Ebiet G.A.D baik secara langsung atau memakai

headphone.
l. Produktivitas
Sebelum sakit : pasien memanfaatkan waktu untuk melatih anaknya sebagai
Saat sakit

TNI
: pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah
dan melatih anak-anaknya

m. Pengetahuan
Saat pengkajian, pasien terlihat sudah mengerti mengenai penyakitnya,
n. Spiritual
Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan rajin sembahyang dan berdoa.

30

5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesan umum
: lemah
2) Kesadaran
: Compos Mentis
3) Bentuk tubuh
: Kurus
4) Warna Kulit
: Sawo matang
5) TB/BB
: 165/60
6) Risiko jatuh
:8
b. Gejala Kardinal
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) Suhu
: 37 oC
3) Nadi
: 94x/menit
4) Respirasi
: 20x/menit
c. Keadaan Fisik
a) Kepala
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. rambut pendek
c. warna rambut hitam
d. distribusi rambut jarang
e. kulit kepala bersih
2) Palpasi :
a. Tidak ada massa
b. Tidak ada pembengkakan
c. Tidak ada bejolan
d. Tidak ada nyeri tekan
b) Mata
1) Inspeksi :
a. Mata nampak sembab
b. bentuk mata cekung
c. refleks mata baik
d. pupil ishokor
e. lapang pandang baik
f. konjungtiva merah muda.
2) Palpasi :
a. mata teraba keras
b. tidak ada nyeri tekan.
3) pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan nervus II ( optikus), klien dapat melihat objek
(jari) dengan jelas.
Hasil Pemeriksaan nervus III ( Oculomotoris refleks cahaya), pupil
kiri atau kanan tidak isokor
31

 Hasil Pemeriksaan Nervus IV ( Troclearis ) pergerakan bola mata

baik
Hasil Pemeriksaan nervus VI ( Abdusen ) Pergerakan Bola mata ke
kiri dan kanan baik
Hasil Pemeriksaan nervus V( Trigeminus) Refleks kornea baik
ditandai dengan Glaberal reflex positif : mengetuk dahi diantara
kedua mata
c) Hidung
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. tidak ada nafas cuping hidung
2) Palpasi :
a. Tidakada pembengkakan
b. Tidak ada nyeri tekan
3) Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan nervus I ( Olfaktoris) tidak ada kelainan.
d) Telinga
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. pendengaran baik
d. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
3) Pemeriksaan
a. Hasil Pemeriksaan tes nervus VIII (Acustikus), klien dapat
mendengar bisikan.
b. Dapat Mendengarkan garpu tala (Tes Rinne,Weber)
e) Mulut & gigi
1) Inspeksi :
a. mukosa bibir lembab
b. keadaan gigi bersih dan lengkap
c. lidah simetris
d. warna lidah merah muda
e. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
c. Tidak ada pembengkakan
3) Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan nervus X ( VAGUS ) Ovula terangkat saat
mengatakan Ah.
f) Wajah
1) Inspeksi :
a. Wajah terlihat pucat dan lemas
32

b. bentuk simetris,
c. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada pembengkakan
c. Tidak ada massa
g) Leher
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada nyeri tekan
c. tidak ada pembesaran kelejar tiroid
d. arteri karotis teraba
e. tidak ada pembesaran vena jugularis.
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. arteri karotis teraba
c. tidak ada massa
d. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
e. tidak ada pembesaran kelenjar limfe
h) Thorax :
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. pergerakan dada simetris
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
c. pernafasan torakal ves+/+, wh -/- , rh -/d. vibrasi / getaran bicara terasa.
3) Perkusi :
a. bunyi ketukan terdengar dan terasa
4) Auskultasi :
a. Tidak terdengar sumbatan aliran udara
b. Suara nafas terdengar
c. Nafas teratur
i) Abdomen : bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.
1) Inspeksi :
Bentuk normal,pergerakan baik
2) Auskltasi :
a. terdengar suara bising usus
b. suara pembuluh darah terdengar.
3) Perkusi :
a. bunyi ketukan terasa dan terdengar,
b. tidak ada gas dan tidak kembung
4) Palpasi :
a. Tidak ada masa
b. Tidak ada nyeri tekan
j) Ekstremitas

33

1) Atas : bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse dipasang pada tangan

sebelah kiri pasien. kekuatan otot pada tangan kanan ( 5,5,5) kekuatan
otot pada tangan kiri ( 5,5,5)
2) Bawah :
bentuk normal, jari kaki lengkap, kaki sebelah kanan
terdapat fraktur, tidak terdapat lesi di sekitar fraktur. Refleks babinsky
positif kiri Refleks Chaddok positif kiri. kekuatan otot pada kaki
kanan ( 4,2,4 ). kekuatan otot pada kaki kiri ( 5,5,5)
k) Genetalia
Tidak terobservasi

34

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Analisis Data

N
O
1

DATA
DS

:pasien

merasa

menyatakan

pasien

nyaman

dengan

tidak

keadaannya

STANDAR NORMAL

karena

dirasakan pada kaki

nyeri

yang

kanannya,

dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri

timbul saat bergerak maupun tidak.

1. Pasien

MASALAH

KEPERAWATAN
melaporkan Nyeri akut

nyeri berkurang dg
skala 1-3
2. Ekspresi

wajah

tenang
3. TTV dalam rentang
normal

Nyeri timbul di bagian kaki kanan

dengan sensasi terbakar atau seperti
ditusuk-tusuk dan tertimpa beban
berat.
DO : wajah pasien tampak meringis
kesakitan,nadi

94

x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80
mmHg, Suhu 37 C
2

DS : pasien mengatakan sulit untuk

1. Pasien

melakukan aktivitas sendiri seperti

melakukan

mandi,

aktivias

toileting,

berpakaian,

mobilitas di TT maupun berpindah.

mampu Gangguan
mobilitas fisik
secara

mandiri
(peningkatan

DO : pasien tampak dibantu dalam

melakukan aktivitas seperti mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah., dan kesulitan
dalam merubah posisi ketika tidur

aktivitas fisik)
2. Pasien
tidak
mengalami
kesulitan

dalam

merubah

posisi

tidur

b) Analisa Masalah
P : Nyeri akut
E : Kerusakan jaringan
35

: Pasien menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena

nyeri yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri
timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan
dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat.
Wajah

pasien

tampak

meringis

kesakitan,nadi

94

x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C

Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan jaringan
sekitar yang mengakibatkan pelepasan mediator nyeri ( histamin,
prostagladin) kemudian ditangkap oleh reseptor nyeri perifer dan rangsangan
diantarkan ke otak dan diterima oleh reseptor nyeri dan akan menimbulkan
nyeri akut
Akibat bila tidak ditanggulangi : bisa menyebabkan nyeri kronis
P : Gangguan mobilitas fisik
E : Kerusakan neuromuskuler
S : Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah.. Pasien tampak
dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah posisi
ketika tidur
Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan
neuromuskuler

sehingga

terjadilah

deformitas

dan

mengakibatkan

gangguan fungsi tulang tersebut dan akhirnya terjadilah gangguan mobilitas

fisik
Akibat bila tidak ditanggulangi : kondisi pasien akan memburuk, pasien akan
mengalami kekakuan sendi, tulang dan otot semakin parah. Aktifitas sehari
hari pasien semakin terganggu.

c) Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan pasien
menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena

yang dirasakan pada kaki

nyeri

kanannya, dengan skala

nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun

tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan
36

sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan

tertimpa beban berat. Wajah pasien tampak meringis
kesakitan,nadi 94 x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
ditandai dengan pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri
seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah..
Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah
posisi ketika tidur

37

III.

NO
1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN
Nyeri

INTERVENSI

akut NOC

NIC
a.Kaji nyeri secara komprehensif termasuk

berhubungan dengan Pain level

kerusakan
ditandai
Pasien

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

jaringan Pain control

kualitas dan faktor presipitasi.

b.Observasi reaksi nonverbal dari ketidak

dengan Comport pain

menyatakan Setelah dilakukan Asuhan

nyamanan.
pasien merasa tidak keperawatan 1 x 24 jam c.Gunakan teknik
nyaman

dengan tingkat kenyamanan klien

keadaannya

karena meningkat, tingkat nyeri

nyeri yang dirasakan terkontrol dengan kriteria

pada

dan

menjalar

ke

tangan kanan atas.

Wajah
tampak

pasien
meringis

kesakitan,nadi
96x/menit,

sebelumnya.
d.Kontrol
faktor

lingkungan

yang

skala 1-3
2. Ekspresi

melaporkan

nyeri

(farmakologis/non farmakologis).
wajah g.Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,

tenang
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.
3. Klien dapat istirahat h.Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
i. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
dan tidur
nyeri
j. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain
tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

RR;24x/menit,
TD:120/90

mmHg,

pasien

nampak

berhati-hati

untuk mengetahui pengalaman nyeri klien

pencahayaan, kebisingan.
e.Kurangi faktor presipitasi nyeri.
nyeri berkurang dg f. Pilih dan lakukan penanganan

1. Klien

seperti ditusuk-tusuk

terapeutik

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

tangan hasil :

kanannya,nyeri

komunikasi

ketika

menggerakkan
tangan kanannya

38

Gangguan mobilitas NOC

fisik
dengan

berhubungan Setelah dilakukan askep2 Terapi ambulasi

kerusakan x

neuromuskuler
ditandai
pasien
sulit

24

jam

peningkatan

mengatakan Perawatan

terjadi
Ambulasi

dengan :Tingkat

mobilisasi,
diri

dengan

untuk kriteria hasil :

melakukan aktivitas
sendiri

NIC

seperti

makan,minum,mandi

a. Peningkatan aktivitas
fisik

a. Kaji

pasien

dalam

melakukan ambulasi
b. Kolaborasi dg fisioterapi

untuk

perencanaan ambulasi
c. Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai
kemampuan
d. Ajarkan pasien berpindah tempat secara
bertahap
e. Evaluasi pasien dalam kemampuan
ambulasi

maupun berpakaian,
pasien

tampak

dibantu

dalam

melakukan aktivitas
seperti makan,mandi
maupun
berpakaian,kesulitan
dalam

kemampuan

Pendidikan kesehatan
a. Edukasi pada pasien dan keluarga
b.

pentingnya ambulasi dini

Edukasi pada pasien dan keluarga

tahap ambulasi
c. Berikan reinforcement

positip

usaha yang dilakukan pasien.

merubah

posisi ketika tidur

39

atas

IV.

NO
1

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TGL
/WAKTU
Senin 25

NO DX
1,2

Mei 2015
Pukul 10.00
Wita
1

IMPLEMENTASI

EVALUASI SUMATIF

PARAF

Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg

Suhu : 370 C
umum pasien
Nadi : 94 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
Kesan umum : lemah
Mengkaji nyeri pasien
Pasien mengatakan merasa
nyeri pada kaki

kanannya,

dengan skala nyeri 7 (0-10).

Nyeri timbul saat bergerak
maupun tidak. Nyeri timbul di
bagian

kaki kanan

dengan

sensasi terbakar atau seperti

ditusuk-tusuk

dan

tertimpa

beban berat. Wajah pasien

2

Mengkaji

tampak meringis kesakitan

kemampuan Pasien mengatakan sulit untuk

pasien dalam melakukan melakukan

ambulasi

seperti

aktivitas
mandi,

sendiri
toileting,

berpakaian, mobilitas di TT
maupun

berpindah..

Pasien

tampak

dibantu

dalam

melakukan

aktivitas

seperti

mandi, toileting, berpakaian,

mobilitas

di

berpindah.,

TT
dan

maupun
kesulitan

dalam merubah posisi ketika

tidur
analgetik Pasien kooperatif dan mau

10.30 Wita

Memberikan

10.50 Wita

untuk mengurangi nyeri

diberikan obat secara oral.
Melatih pasien ROM pasif- Pasien kooperatif dan mau
aktif sesuai kemampuan

11.30 Wita

Mengajarkan

mendengarkan

instruksi

perawat
pasien Pasien kooperatif dan mau
40

berpindah
12.10 Wita

tempat

bertahap
Mengontrol

secara mendengarkan

instruksi

perawat
faktor Lingkungan kurang nyaman

lingkungan

yang karena suhu ruangan panas

mempengaruhi nyeri seperti

suhu
16.00 Wita

1,2

16.50 Wita

ruangan,

pencahayaan, kebisingan.
Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,50 C
umum pasien
Nadi : 20 x/mnt
Respirasi : 24 x / mnt
Keadaan umum : lemah
Mengobservasi reaksi
Pasien mengatakan masih
nonverbal dari ketidak

merasakan nyeri dengan skala

nyamanan

skala nyeri 7 (0-10). Nyeri

timbul saat bergerak maupun
tidak. Nyeri timbul di bagian
kaki kanan dengan sensasi
terbakar atau seperti ditusuktusuk dan tertimpa beban berat.
Wajah pasien tampak meringis

17.00 Wita

kesakitan
kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

Mengkaji

pasien dalam melakukan untuk

ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri seperti mandi, toileting,

berpakaian, mobilitas di TT
maupun

berpindah.

Pasien

masih

kesulitan

dalam

merubah posisi ketika tidur

analgetik Pasien kooperatif dan mau

17.20 Wita

Memberikan

18.00 Wita

untuk mengurangi nyeri

diberikan obat secara oral
Melatih pasien ROM pasif- Pasien koopertif dan mau
aktif sesuai kemampuan

18.20 Wita

mendengarkan

instruksi

Mengajarkan

perawat
pasien Pasien kooperatif dan mau

berpindah

secara melaksanakan

bertahap

tempat

instruksi

perawat
41

18.30 Wita

Memberikan edukasi pada Pasien

pasien

dan

keluarganya

keluarga menganggukkan

pentingnya ambulasi dini

18.50 Wita

dan

mengatakan mulai

ambulasi
Selasa, 26

1,2

Mei 2015
Pukul 08.00
Wita
08.10 Wita

dan

mengerti

mengenai ambulansi dini.

Memberikan edukasi pada Pasien
dan
keluarganya
pasien dan keluarga tahap menganggukkan

kepala

kepala

mengatakan mulai

dan

mengerti

mengenai tahap ambulansi.

Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg
Suhu : 36,60 C
umum pasien
Nadi : 88 x/mnt
Respirasi : 24 x / mnt
Kesan umum : lemah
Mengkaji nyeri pasien
Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan pada kaki kanannya,
berkurang dengan skala nyeri 6
(0-10)

08.20

nyeri

terasa

seperti

ditusuk-tusuk
kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

Mengkaji

pasien dalam melakukan untuk

ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri mobilitas di TT maupun

berpindah.

Pasien

sudah

mampu dalam merubah posisi

ketika tidur, namun masih
09.00 Wita
10.30 Wita

dibantu keluarga.
analgetik Pasien kooperatif dan mau

Memberikan

untuk mengurangi nyeri

diberikan obat secara oral.
Melatih pasien ROM pasif- Pasien kooperatif dan mau
aktif sesuai kemampuan

11.40 Wita

12.30 Wita

mendengarkan

instruksi

Mengajarkan

perawat
pasien Pasien kooperatif dan mau

berpindah

secara mendengarkan

bertahap
Mengontrol
lingkungan

tempat

instruksi

perawat
faktor Lingkungan kurang nyaman
yang karena suhu ruangan panas

mempengaruhi nyeri seperti

suhu

ruangan,
42

16.30 Wita

1,2

16.55 Wita

pencahayaan, kebisingan.
Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/90 mmhg
Suhu : 36,50 C
umum pasien
Nadi : 90 x/mnt
Respirasi : 24 x / mnt
Kesan umum : lemah
Mengobservasi reaksi
Pasien mengatakan nyeri yang
nonverbal dari ketidak

dirasakan sudah berkurang

nyamanan

dengan skala 5 dari 0-10 .

Nyeri terasa seperti tertekan

17.05 Wita

dan terdesak
kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

Mengkaji

pasien dalam melakukan untuk

ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri seperti mandi, toileting,

berpakaian, mobilitas di TT
maupun

berpindah.

Pasien

sudah mampu dalam merubah

posisi

ketika

namun

masih dibantu keluarga.

analgetik Pasien kooperatif dan mau

17.10 Wita

Memberikan

18.20 Wita

untuk mengurangi nyeri

diberikan obat secara oral
Melatih pasien ROM pasif- Pasien koopertif dan mau
aktif sesuai kemampuan

18.30 Wita

19.00 Wita

berpindah

secara melaksanakan

tempat

bertahap
perawat
Memberikan edukasi pada Pasien
dan

dan

keluarga menganggukkan

Mei 2015
Pukul 08.30

keluarganya
kepala

dan

mengerti

mengenai ambulansi dini.

Memberikan edukasi pada Pasien
dan
keluarganya
ambulasi

1,2

instruksi

mengatakan mulai

pasien dan keluarga tahap menganggukkan

Rabu, 27

instruksi

perawat
pasien Pasien kooperatif dan mau

pentingnya ambulasi dini

19.05 Wita

mendengarkan

Mengajarkan

pasien

tidur,

kepala

mengatakan mulai

dan

mengerti

mengenai tahap ambulansi.

Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/ 80 mmhg
Suhu : 37,2 0 C
umum pasien
Nadi : 88 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
43

Wita
08.50 Wita

Kesan umum : lemah

Pasien menyatakan rasa nyeri

Mengkaji nyeri pasien

pada tangan kanannya sudah

berkurang dengan skala nyeri
4 (0-10). Nyeri terasa seperti
09.00 Wita

rasa keram
kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

Mengkaji

pasien dalam melakukan untuk

ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri seperti mandi, toileting,

berpakaian, mobilitas di TT
maupun

berpindah.

Pasien

sudah mampu dalam merubah

posisi

ketika

tidur,

namun

masih dibantu keluarga.

09.15 Wita

Memberikan

analgetik Pasien kooperatif dan mau

10.30 Wita

untuk mengurangi nyeri

diberikan obat secara oral.
Melatih pasien ROM pasif- Pasien kooperatif dan mau
aktif sesuai kemampuan

11.00 Wita

12.05 Wita

mendengarkan

instruksi

Mengajarkan

perawat
pasien Pasien kooperatif dan mau

berpindah

secara mendengarkan

bertahap
Mengontrol

tempat

instruksi

perawat
faktor Lingkungan kurang nyaman

lingkungan

yang karena suhu ruangan panas

mempengaruhi nyeri seperti

suhu
16.45 Wita

1,2

16.50 Wita

ruangan,

pencahayaan, kebisingan.
Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg
Suhu : 36,60 C
umum pasien
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
Keadaan umum : lemah
Mengobservasi reaksi
Pasien menyatakan rasa nyeri
nonverbal dari ketidak

pada tangan kanannya sudah

nyamanan

berkurang dan nyeri sudah

dapat terkontrol dengan skala
nyeri 3 (0-10). Nyeri terasa
44

seperti rasa perih. Wajah pasien

17.00 Wita

nampak lebih tenang

kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

Mengkaji

pasien dalam melakukan untuk

ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri seperti mandi, toileting,

berpakaian, mobilitas di TT
maupun

berpindah.

Pasien

sudah mampu dalam merubah

posisi
17.10 Wita
18.00 Wita

18.35 Wita

namun

Memberikan

untuk mengurangi nyeri

diberikan obat secara oral
Melatih pasien ROM pasif- Pasien koopertif dan mau

instruksi

Mengajarkan
berpindah

secara melaksanakan

tempat

bertahap
perawat
Memberikan edukasi pada Pasien
dan

dan

keluarga menganggukkan

pentingnya ambulasi dini

2

mendengarkan

perawat
pasien Pasien kooperatif dan mau

pasien

18.55 Wita

tidur,

masih dibantu keluarga.

analgetik Pasien kooperatif dan mau

aktif sesuai kemampuan

18.30 Wita

ketika

instruksi
keluarganya
kepala

mengatakan mulai

dan

mengerti

mengenai ambulansi dini.

Memberikan edukasi pada Pasien
dan
keluarganya
pasien dan keluarga tahap menganggukkan
ambulasi

kepala

mengatakan mulai

dan

mengerti

mengenai tahap ambulansi.

4

Kamis,

28

1,2

EVALUASI

Mei 2015
Pukul 10.00
Wita

45

V.

NO
1

EVALUASI

HARI/TGL/

NO

WAKTU
Kamis,
28

DX
1

Mei 2015
Pukul 10.00

EVALUASI SUMATIF

PARAF

S : Pasien menyatakan rasa nyeri pada tangan

kanannya sudah berkurang dan nyeri suda
dapat terkontrol dengan skala nyeri 3 (0-10).

Wita

Nyeri terasa seperti rasa perih.

O : Wajah pasien nampak lebih tenang
Tanda-tanda vital pasien
TD :120/80 mmhg
Suhu : 36,60 C
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

Kamis,

28

Mei 2015
Pukul 10.00
Wita

S : Pasien mengatakan masih sulit untuk

melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun
berpindah. Pasien mengatakan sudah mampu
dalam merubah posisi ketika tidur, namun
masih dibantu keluarga.
O

: Pasien masih tampak dibantu untuk

melakukan aktifitas sehari hari seperti

mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah.
A : Tujuan belum tercapai
46

P : Lanjutkan intervensi

47