Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN JAGA

Stase Pulmo
Delviastri Widyana /
H1AP11007

KASUS 1
Identitas Pasien:
Nama
: Tn. N
Usia
: 56 tahun
Alamat
: jl. danau
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pembuat batu bata
Status perkawinan : Menikah

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas yang semakin memberat
sejak 1 hari SMRS
RPS
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak
nafas. Sesak nafas hilang timbul
dan semakin
memberat. Sesak muncul pada pagi, siang dan sore
hari. Sesak dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Sesak
nafas semakin memberat saat posisi tidur, pasien
merasa lebih nyaman dalam posisi duduk. Sesak
napas disertai nyeri dada (-), sesak napas timbul setelah
minum atau penyuntikan obat (-). Sesak napas disertai
mengi (-), sesak napas karena debu, makanan dan cuaca
dingin (-). Sesak Pasien tidak memerlukan pemakaian
bantal > 1 bantal untuk mengurangi sesak pada malam hari.

Pasien juga mengalami batuk kering sejak 2


minggu SMRS,
sesak muncul saat batuk.
Keluhan BB menurun, berkeringat pada malam hari,
batuk berdarah, demam naik turun selama beberapa
minggu. Riwayat minum OAT (-).
Pasien merasakan panas didada kiri, dada rasa
terbakar setelah makan (-), Mual (+) muntah (+).
Pasien mengeluhkan ada benjolan yang muncul
dileher dan ketiak kiri. Demam (-). BAB normal,
darah (-) lendir (-), BAK normal, darah (-), berpasir
(-). Pasien mengonsumsi obat sesak nafas yang
dibeli sendiri diwarung, namun keluhan tidak
berkurang, dan belum pernah berobat kedokter
untuk keluhan ini

RPD : Riwayat asma (-), Riwayat pengobatan


OAT (-), Riwayat darah tinggi (-) dan sakit
jantung (-)
RPK : keluhan dan sakit yang sama disangkal.
Riwayat sosial : Pasien mulai merokok sejak
usia 10 tahun dan perokok aktif 2 bungkus/hari.
Pasien bekerja sebagai pembuat batu selama
20 tahun.

Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : TD=130/90 mmHg
N= 84 x/mnt
R= 30x/mnt
S= 36,2 C
RBW = BB / (TB-100) x 100%
= 55 / (168-100) = 80% (normal)
Kepala :
- Conjungtiva Palpebra pucat -/- Sklera Ikterik -/ Leher :
Teraba benjolan berukuran 5x4x3 cm disupraklavikula sinistra,
soliter,kenyal,terfiksir, tidak nyeri. pembesaran tiroid (-), JVP 5-2
cmHO

Thorax
Paru depan
I: asimetris
retraksi sela iga dan supraklavikula (+)
penggunaan otot bantu nafas (+)
P: stem fremitus kiri lebih lemah dibanding kanan,

ekspansi dinding dada kiri tertinggal


P: Suara perkusi sonor pada seluruh lapangan
paru dextra. Hipersonor pada lapangan paru
sinistra.
A: Suara nafas kiri menurun, ekspirasi
memanjang, wheezing -/-, Ronkhi -/-

Paru belakang
I: asimetris
retraksi sela iga dan supraklavikula (+)
penggunaan otot bantu nafas (+)
P: stem fremitus kiri lebih lemah dibanding kanan,
ekspansi dinding dada kiri tertinggal
P: Suara perkusi sonor pada seluruh lapangan
paru dextra. Hipersonor pada lapangan paru
sinistra.
A: Suara nafas kiri menurun, ekspirasi
memanjang, wheezing -/-, Ronkhi -/-

Jantung :
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis tidak teraba
P :
batas kanan jantung linea sternalis dextra ICS V,
batas kiri jantung linea midklavikula sinistra ICS V
batas atas jantung linea parasternalis sinistraICS II
A : BJ1 dan BJ2 reguler (+) normal, gallop (-),
murmur (-)

Abdomen:
I : datar
A : BU (+) normal
P : nyeri tekan epigastrium (-)
hepar dan lien tidak teraba
balotemen (-/-)
nyeri ketok CVA (-/-)
P : timpani di semua regio abdomen
Ekstremitas :
akral dingin, CRT <2
pitting edema (-/-)

Pemeriksaan Laboratorium

GDS: 183 mg/dL


Ureum: 14 mg/dL
Creatinin: 0,9 mg/dL
Hb
: 12,4 gr/dL
Ht
: 36%
Leukosit : 16.100 mm3
Trombosit: 503.000 sel/mm3

Pemeriksaan
Radiologi

Pemeriksaan radiografi
thoraks PA dengan gambaran
sbb:
Jantung : kesan sulit dinilai
Aorta dan mediastinum
Trakea ditengah
Hilus kanan menebal, hilus
kiri sulit dinilai
Corakan bronkovaskular
kiri tidak dapat dinilai,
corakan bronkovaskular
kanan normal
Tampak perselubungan
homogen dilapangan atas
dan tengah paru kiri
Tidak tampak infiltrat
maupun nodul di lapangan
paru kanan.
Hemidiafragma dan sinus
cotofphrenicus kanan
tampak normal, kiri sulit

Diagnosis
Diagnosis kerja :
Obs. Dyspneu e.c susp tumor paru
sinistra
CAP
PPOK

Terapi
Nonfarmakologis :
Tirah baring
Farmakologis
O2 4 L/menit via nasal kanul
IVFD NaCl 0,9 % xx tpm
Drip Aminofilin 1 amp/kolf/8jam
Cefotaxim inj 2x1 gr (iv)
Ranitidine Inj 2x50 mg (iv)
Dexamethasone inj 2x1 amp

Planning
1. Pemeriksaan sitologi
2. Pro bronkoskopi
3. CT-scan thoraks

Analisis Foto
Thoraks

Hasil

Interpretasi

Kedua Apeks Paru

Tidak ditemukan adanya


infiltrat, fibrosis maupun
kalsifikasi.

Tenang.

Corakan
bronkovaskular
Keadaan Parenkim
paru

Sinus Costophrenikus
Diafragma
Jantung
Sistem jaringan lunak
dan tulang

Normal.
Bagian 1/3 paru superior
bersih dan 1/3 basal
bersih.
Tampak pasitas seperti
massa berbentuk bulat,
batas tegas, sebagian tepi
irregular. Terdapat fibrosis
di parahiller kiri, paru
hiperaerasi, paru terlihat
memanjang.
Kesan siinus
costophrenikus kanan dan
kiri normal.
Difragma kanan kanan
tampak menghilang dan
kiri batas normal.
Tampak membesar.
Tidak terdapat kelainan

Tidak normal.

normal.
Tidak normal.
Tidak normal.
Tidak normal