CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Okka Prima Adhiharta
01.211.6480

Pembimbing:
dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

CASE REPORT
A. Identitas Pasien
Nama

: Ny. T

Umur

: 47 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

No. Medical Record : 1003819

Alamat

: Genuk Sari RT 005/001, Genuk, Semarang

Ruang rawat

: Baitul Izzah 1

Tgl masuk

: 30 November 2015

Tgl keluar

: November 2015

Status Care

: JKN Non PBI

B. Data
1. Anamnesis

Keluhan Utama : mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSI Sultan Agung pada
tanggal 30 November 2015 dengan keluhan mual pusing dan lemas.
Pusing dan mual dirasa sudah sejak 6 hari yang lalu. Kemudian
pasien merasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa nyaman
ketika tiduran dan terasa pusing saat berjalan. .

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM
Riwayat Hipertensi
Riwayat Gastritis
Riwayat Jantung
Riwayat alergi obat
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM

:+
:+
::::+
:+

 Riwayat Gastritis
: Riwayat Jantung
: Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN Non PBI
C. Anamnesis Sistemik

Keluhan Utama
: mual
Onset
: sejak 6 hari
Kualitas dan Kuantitas : Mual dan ingin muntah hilang timbul
Faktor memperberat dan memperingan : bertambah pusing saat
bangun dan berjalan.
Gejala lain
: Pusing dan terasa lemas.

D. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Tekanan darah

: 160/90 mmHg

Nadi

: 83 x/menit

Suhu

: 36,6 oc

RR

: 22 x/menit

Status Gizi
BB

: 53 kg

TB

: 160 cm (1.6 m)

BMI

: 57/2,56 = 20,7 (ideal)

Status general

Umum

: Pasien terlihat sakit

Kulit

: Gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).

Kepala

: Mesocephal, pusing (+)

Mata

: Mata merah(-), konjungtiva anemis (+), sclera

ikterik (-), mata kabur (-)

Telinga

: Berdenging (-), kurang pendengaran (-)

Hidung

: Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung

(-), mimisan (-), secret (-)

Mulut

: Simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering(-),

mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah
tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-)

Tenggorokan

: Nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)

Leher

: Deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-)

Dada

: Sesak nafas (-), nyeri dada (-)

Sistem GI

: Mual (+), muntah (+), nyeri epigastrik (-)

Pemeriksaan Fisik Thorax

Pulmo:
INSPEKSI
Statis

Dinamik

PALPASI

ANTERIOR

POSTERIOR

RR : 28x/min, tumor (-),

Hiperpigmentasi

inflammation

(-),

spider

inflammation (-), spider nevi (-),

Hemithorax

D=S,

ICS

Hemithorax D=S, ICS Normal,

(-), tumor (-),

Normal, Diameter AP < LL

Diameter AP < LL

Pergerakan

Pergerakan Hemithorax kanan =

Hemithorax

kanan = kiri

kiri

Nyeri tekan (-), tumor (-),

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS

ICS normal, sterm fremitus

normal, Sterm fremitus D=S

D=S
PERKUSI
AUSKULTASI

D= sonor, S= sonor
ronchi (-) , wheezing (-)

D= sonor, S= sonor
ronchi (-) , wheezing (+)

Jantung :
INSPEKSI
Ict Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung

: ICS II lineasternalis sinistra

Pinggang jantung

: ICS III lineaparasternalis sinistra

Kanan jantung

: ICS V linea sternalis dextra

Kiri jantung

: ICS V 2 cm medial linea midclavicula

sinistra

AUSKULTASI
katup aorta

: SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal

: SD I-II murni,reguler T1<T2

katup pulmonal

: SD I-II murni, reguler P1<P2

katup mitral

: SD I-II murni, gallop (-)

bising

:-

HR : 83 x/menit
KESAN: Cor Normal
Pemeriksaan Fisik Abdomen
INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), hyperpigmentasi (-)

AUSKULTASI
peristaltic (+)
PERKUSI

Timpani, Undulasi (-),

shifting dulness (-)

Hepar : pekak (+), dextra 10 cm,

sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space (+)

PALPASI
Superfisial :
Nyeri tekan (-)
INTERPRETASI : NORMAL

Dalam :
Nyeri tekan epigastrium (-), tidak teraba
pembesaran hepar, permukaan rata, tepi
rata, lien tidak teraba.

Pemeriksaan Extremities
EKSTREMITAS

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Ikterik

-/-

-/-

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

1. HEMATOLOGI
Hematologi

Hasil

Hb

9,9 g/dl

Ht

29,6 %

Leukosit

10,9 ribu/uL

Trombosit

317 ribu/uL

2. KIMIA
Kimia

Hasil

GDS

410 mg/dl

Ureum

123 mg/dl

Creatinin darah

2,68 mg/dl

Natrium

130 mmol/L

Kalium

4.29 mmol/L

Chloride

103.7 mmol/L

3. IMUNOSEROLOGI
Imunologi

Hasil

HBsAg Kualitatif

Non Reaktif

E. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
Muntah
Mual
Kepala pusing
PEMERIKSAAN FISIK

 Tekanan darah tinggi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab :
Hiperglikemia
Anemia
Azotemia
F. Problem List
- Hipertensi Grade 1
- Diabetes MellitusTipe 2
- Anemia
G. Pembahasan Problem List
1) Diabetus Mellitus Tipe 2
Ass : - makroangiopati (peny jantung koroner, penyakit
arteri perifer, penyakit cerebrovasculer)
- mikroangiopati (retinopati diabetik, nefropati
diabetik, neuropati diabetik)
IP Dx : Funduskopi, mikroalbuminuria, CT-scan cranium,
ABPI, angiography arteri coroner
IP Tx :

Farmakologi
Novomix (2 x 25 unit)
Gliquidone (1 0 1)
Flunarizin 5mg (2 x 1)

Non farmakologi
Mengurangi konsumsi karbohidrat (Nasi, roti, kentang)
Diet rendah gula
IP Mx : Gula darah sewaktu setiap hari, HBA1c, GDPP, GDP
IpEx :
Pengaturan BB
Menghindari makanan dan minuan yang tinggi karbohidrat dan
glukosa
Olahraga minimal 30 menit per hari
Minum obat teratur
Rutin cek gula darah
2) Hipertensi Grade 1
Ass :
Maligna hypertention
Benigna hypertention
IP Dx : funduskopi, Microalbuminuria

IP Tx :
Farmakologis :
Amlodipin 10 mg ( 1 x 1)
Non farmakologis :
Diit low salt

IP Mx : vital sign, EKG

IP Ex :
Maintain weight
Reduce salt intake, avoid alcohol and cigarette
Mild Exercise at least 30 minute everyday
Consumption drug regularly
Routine check of blood pressure.

3) Anemia
Ass : Anemia hipokrom mikrositer
Anemia normokrom normositer
Anemia mikrositer
IP.Dx : MCV, MCH, MCHC, TIBC, Feritin, retikulosit, folat.
IP.Tx :
Non Farmakologi :
Eat vegetable (spinach, etc.)
Transfusi darah PRC 2 kolf
Farmakologi :
Sulfas Ferosus 300mg (3 x 1)
Anemolat 1mg (3 x 1)
IP.Mx : vital sign, Hb, Anemic Sign
IP.Ex :
Eat more vegetables (spinach, etc.)
Decreasing hard activity