Anda di halaman 1dari 14

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. G

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 20 tahun

Agama

: Katolik

Alamat

: Jakarta

Pendidikan

Status pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

: S1 Ilmu Psikologi

:
II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan

Autoanamnesis

: 27 Oktober 2015 di Bangsal Teratai RSUD Pasar Rebo

Alloanamnesis

: 27 Oktober 2015 di Bangsal Teratai RSUD Pasar Rebo


kepada ibu pasien

A. Keluhan Utama :
Pasien merasa sangat sedih dan sakit hati sejak pasien di rawat di
RSUD Pasar Rebo 5 hari yang lalu.
B. Keluhan Tambahan :
Pasien memiliki perasaan kosong, kesepian, merasa ingin mengakhiri
hidupnya, dan nafsu makan berkurang.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pada tanggal 22 Oktober 2015, 5 hari sebelum pemeriksaan, pasien
dibawa oleh temannya ke UGD RSUD Pasar Rebo karena kejang saat
pasien sedang berada di kampus. Kejang berlangsung satu kali dan tidak
berulang. Saat sampai di UGD RSUD Pasar Rebo, pasien sadar dan

mengeluh sakit kepala dan sedikit sesak. Kemudian pasien dirawat di


Bangsal Teratai RSUD Pasar Rebo.
Pasien mengaku bahwa pasien memiliki penyakit epilepsi dan
memiliki obat rutin yang dikonsumsinya setiap hari, namun penyakit
tersebut biasanya kambuh ketika pasien memiliki banyak masalah dan
merasa tertekan. Pasien mengaku bahwa kambuhnya penyakit saat ini
diakibatkan oleh perasaan tertekan dan stress setelah bertengkar hebat
dengan pacarnya yang selalu menyalahkan pasien.
Pasien mengatakan bahwa saat ini pasien merasa sangat sedih dan
sakit hati karena pada hari pertama dirawat, ayah pasien malah memarahi
dan membentak pasien karena dianggap selalu mencari perhatian dan
merepotkan orang lain. Menurut pengakuan pasien, ayahnya memang sering
memarahi dan menyalahkan pasien karena penyakitnya yang sering kambuh
dan terkesan tidak peduli dengan keadaan pasien. Perasaan sedih dan
tertekan juga berasal dari kakak perempuan keduanya yang selalu
menyuruhnya untuk cepat kembali masuk kuliah agar tidak tertinggal
pelajaran, namun pasien merasa belum kuat untuk beraktivitas kembali.
Pasien juga mengaku saat ini pasien merasa kosong, kesepian, dan
ingin mengakhiri hidupnya karena merasa tidak kuat dengan masalah di
hidupnya dan sangat membenci ayahnya karena selalu berbuat jahat kepada
ibu dan diri pasien. Perasaan benci terhadap ayahnya tersebut sudah pasien
sadari sejak 4 tahun yang lalu.
Ayahnya sempat datang ke rumah sakit untuk menjenguk pasien dan
mencoba meminta maaf kepada pasien, namun pasien tidak mau
menemuinya dan menangis kuat meminta agar ayahnya tidak masuk ke
kamar.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Psikiatri
Pada tahun 2010, saat awal masuk SMA, pasien merasa kurang
percaya diri dengan berat badannya dan sering dihina oleh senior di
sekolahnya. Kemudian pasien berusaha untuk menurunkan berat
badannya dengan mengeluarkan kembali setiap makanan yang dia makan
(bulimia nervosa). Berat badan pasien dari 70 kg menjadi 45 kg saat itu.

Namun saat ini, pasien mengaku tidak pernah mengalami bulimia


nervosa lagi.
Pada tahun 2011, saat pasien duduk di kelas 2 SMA, pasien
menemukan beberapa alat pengaman seksual (kondom) di tas ayahnya.
Saat itu, pasien merasa terkejut dengan hal itu tetapi tidak berani
melaporkan kepada ibunya. Oleh karena rasa penasaran yang tinggi,
pasien menanyakan hal tersebut kepada kakak perempuannya, kakaknya
juga terkejut kemudian bertanya langsung kepada ibunya. Ibunya juga
cukup kaget ketika mengetahui bahwa anak-anaknya menemukan barang
tersebut

kemudian

bercerita

bahwa

suaminya

memang

sering

berselingkuh dengan beberapa wanita. Semenjak saat itu, pasien merasa


membenci ayahnya dan sangat sedih melihat perlakuan ayahnya terhadap
ibunya. Pasien mengatakan bahwa penyakit epilepsi-nya jadi sering
kambuh dan mengganggu aktivitas belajarnya hingga hampir tinggal
kelas. Pasien cukup tertekan dengan hal-hal tersebut dan pernah mencoba
bunuh diri dengan menggoreskan pisau pada pergelangan tangannya.
Pasien pernah berobat ke psikiater satu kali saat pasien duduk di SMP
untuk mencoba mengatasi stress yang memicu kambuhnya penyakit
epilepsi yang ia derita. Namun tidak pernah kontrol kembali. Pasien
belum pernah berobat lagi untuk keluhan yang ia rasakan saat ini.
b. Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat penyakit epilepsi yang diketahui oleh
pasien saat usia 9 tahun. Peyakit tersebut sering kambuh bila pasien
kelelahan akibat banyak aktivitas atau banyak masalah yang sedang
dipikirkan. Pada awal perjalanan penyakitnya tersebut, kekambuhan
pasien dalam satu tahun dapat lebih dari 10 kali, namun sejak pasien
rutin kontrol ke dokter spesialis syaraf dan mengkonsumsi obat
teratur, kekambuhan pasien berkurang perlahan hingga mencapai
bebas kejang selama 2 tahun.
c. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien mengaku merokok

dan

mengkonsumsi

minuman

beralkohol jenis wine saat pasien merasa banyak pikiran dan masalah,

namun tidak setiap hari. Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
a. Riwayat Prenatal dan perinatal
Selama kehamilan ibu pasien dalam sehat, tidak pernah
mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien
dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal
dibantu oleh dokter di rumah sakit. Pada saat lahir bayi langsung
menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya.
b. Masa Kanak kanak dini / awal (0 - 3tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga
usia 2 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat
dirinya.selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius
ataupun trauma.
c. Masa kanak kanak Pertengahan ( 3 7 tahun )
Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya,
pasien senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang
tuanya.Pasien

tumbuh

dan

kembang

sesuai

dengan

anak

seusianya.Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya.


Pasien masuk taman kanak-kanak usia 6 tahun. Pasien tidak
mempunyai kebiasaan buruk dan tidak memiliki ketakutan terhadap
sesuatu.
d. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun )
Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku
prestasinya biasa saja. Namun pasien tidak pernah tinggal kelas.
Tidak ada gangguan dalam membaca maupun menulis. Pasien juga
mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat SD pasien gemar
bermain bersama teman temannya, namun pasien bukan termasuk
pemimpin dikelompok temannya. Saat duduk di kelas 1 SD pasien
mengalami kejang lalu menurut dokter yang memeriksanya pasien
memiliki penyakit epilepsi.
e. Masa Remaja ( 11 17 tahun )
Hubungan Sosial

Setelah

itu

pasien

meneruskan

ketingkat

sekolah

menengah pertama, saat itu pasien mulai terlihat aktif disetiap


kegiatan disekolahnya. Pasien termasuk anak yang memiliki
banyak teman dan mudah bergaul.
Hubungan dengan keluarga baik dan komunikasinya juga
baik, namun pasien sering bertengkar dengan kakak perempuan
keduanya karena masalah nilai pasien yang dianggap kurang oleh
kakaknya tersebut.
Perkembangan motorik dan kognitif
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya,

tidak

tampak

adanya

gangguan

dalam

perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak


terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam belajar.

Gangguan emosi dan fisik


Pasien termasuk orang yang patuh terhadap orang tua
angkatnya, tidak pernah berkelahi disekolah. Pasien pernah
merasa

tidak

percaya

diri

apabila

teman-teman

pasien

mengetahui penyakitnya namun hal itu berlangsung sebentar.


Riwayat pendidikan
Saat ini pasien masih menjalani kuliah di Universitas
Gunadarma Fakultas Psikologi. Saat ditanyakan dengan pasien,
pasien

tidak

memiliki

masalah

atau

kesulitan

dalam

berkomunikasi dengan guru maupun teman disekolah. Pasien


juga merasa nyaman dan cocok dengan jurusan kuliahnya
walaupun ayahnya yang menyuruhnya untuk memilih jurusan

tersebut.
Riwayat psikoseksual
Saat ini, pasien memiliki pacar yang usianya sebaya
dengan pasien dan kuliah di tempat yang sama. Pasien sudah
menjalani hubungannya selama 2 tahun. Pasien mengaku bahwa
pasien pernah bertengkar dengan pacarnya beberapa kali karena
masalah kecil, ia merasa pacarnya sering menyalahkan dia,
namun kemudian hubungannya baik kembali setelah pacarnya
meminta maaf.
5

f. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.
Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah.
Riwayat keagamaan
Pasien mengaku beragama Katolik. Pasien tumbuh dalam
lingkungan beragama Katolik, sejak kecil pasien sudah diajarkan
agama oleh kedua orangtuanya dan setiap minggu rutin ke
gereja.

.
g. Riwayat aktivitas sosial
Pasien termasuk anak yang suka bergaul dan sering
memperkenalkan teman-temannya kepada ibunya.
h. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,
tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
i. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Dalam
keluarga dari pihak ibu dan ayah, ada yang memiliki riwayat penyakit
epilepsi.

SKEMA KELUARGA

= perempuan

= laki-laki

= pasien

= tinggal serumah
j. Riwayat kehidupan sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama dengan ibu dan dua kaka kandung
perempuannya.

Untuk

biaya

kehidupan

sehari-hari

pasien

mengandalkan pemberian dari orang tuanya.


k. Mimpi , fantasi dan nilai
Mimpi
: Ingin menjadi wanita karir yang sukses
Fantasi
: Tidak ada
Nilai
:
III.

STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
Pasien perempuan, 20 tahun, terlihat gemuk, postur tidak terlalu
tinggi, kulit sawo matang, rambut hitam panjang dan rapi. Pasien
berpenampilan tampak seperti usianya. Saat di wawancara, pasien
tampak tenang.
b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawancara, pasien berbaring di tempat tidur rumah sakit
didepan pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif
saat diajak wawancara, menjawab semua pertanyaan dokter muda dan
menjawab dengan volume suara sedang, kontak mata antara pasien dan
pemeriksa baik.
c. Pembicaraan
Volume
Irama
Kelancaran
Kecepatan

: Normal
: Teratur
: Artikulasi & Intonasi jelas
: Sedang

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik dan acuh, kontak


mata baik ke arah pemeriksa.
2. Keadaan Afektif
Mood
Afek
Keserasian

: Hipotimia
: Depresif
: Serasi

3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik :Tidak ada
Visual
: Tidak ada
Taktil
: Tidak ada
Olfaktorik : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi
: Tidak ada
c. Derealisasi
: Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Gangguan Pikiran
1) Proses Pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
Blocking
Asosiasi Longgar
Inkoherensi
Flight of idea
Word Salad
Neologisme
a.
b.

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

2) Isi Pikir
Preokupasi
: Tidak ada
Gangguan Isi pikir
Waham Bizzare
: Tidak ada
Waham Nihilistik
: Tidak ada
Waham Somatik
: Tidak ada
Waham Paranoid
Waham Kejaran
: Tidak ada
Waham Kebesaran: Tidak ada
Waham Rujukan
: Tidak ada
Waham Dikendalikan
: Tidak ada
Thought of insertion
: Tidak ada
8

Thought of broadcasting
Thought of withdrawal
Thought of control

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan


a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi
Waktu
: Baik (Pasien mengetahui waktu,hari, tanggal,

bulan dan tahun sekarang)


Tempat
: Baik (pasien mengetahui di mana ia berada saat

ini)
Orang
c. Konsentrasi

: Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)


: Baik, pasien dapat dengan baik melakukan

pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test)


d. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik (mampu menceritakan kembali

masa-masa sekolah saat SD - SMA)


Jangka pendek
: Baik (mampu mengingat menu makan

paginya)
Segera

: Baik (mampu mengingat nama 3 benda

yang baru saja disebutkan)


e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama
nama presiden Indonesia)
f. Visuospasial berbentuk : Baik (pasien dapat menggambar dua
bangunan dua dimensi yang berhimpit)
g. Pemikiran abstrak : baik (pasien dapat memberikan arti dari ada
udang dibalik batu)
6. Daya Nilai
:
Penilaian Sosial : Baik
Uji Daya Nilai
: Baik
7. Reality Test Ability (RTA)
: Baik
8. Tilikan
: Derajat 6
9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV.
STATUS FISIK
1.
Status Generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Suhu
: 360 C.
Nadi
: 80 x/menit regular
9

2.

Pernapasan
: 20 x/menit
Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal
: Tidak ada
2. Mata
Gerakan
: Baik ke segala arah
Bentuk pupil
: Isokor
Refleks cahaya
: +/+
3. Motorik

1.

Tonus
Turgor
Kekuatan
Koordinasi
Refleks

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

V.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Riwayat Psikiatri
:
a. Pasien merasa sangat sedih dan sakit hati sejak pasien di rawat di RSUD Pasar
Rebo
b. Pasien memiliki perasaan kosong, kesepian, merasa ingin mengakhiri hidupnya,
dan nafsu makan berkurang
c. Pasien mengaku bahwa pasien memiliki penyakit epilepsi dan memiliki obat
rutin yang dikonsumsinya setiap hari, namun penyakit tersebut biasanya kambuh
ketika pasien memiliki banyak masalah dan merasa tertekan
d. Penyebab kesedihan pasien saat ini karena ayah pasien malah memarahi dan
membentak pasien karena dianggap selalu mencari perhatian dan merepotkan
orang lain.
e. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama hingga pernah mencoba bunuh diri
dengan menggoreskan pisau pada pergelangan tangannya dan aktivitas
sekolahnya terganggu.
2. Status Mental
:
Kesadaran
: Compos mentis
Mood
: Hipotimia
Afek
: Depresif
Keserasian
: Serasi
Gangguan persepsi
: Tidak ada
Gangguan proses pikir
: Tidak ada
Gangguan isi pikir
: Tidak ada
RTA (Reality testing ability) : Baik
Tilikan
: Derajat 6
Taraf dapat dipercaya
: Dapat dipercaya
10

VI.
1.

FORMULA DIAGNOSIS

Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan :

Kehilangan kegembiraan atau kesedihan yang mendalam


Perasaan kosong dan kesepian
Perasaan ingin mengakhiri hidupnya
Nafsu makan berkurang
Riwayat episode depresif

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini


digolongkan ke dalam Gangguan Mood. Gangguan mood yang terjadi
pada pasien ini termasuk gangguan depresi, berdasarkan kriteria
diagnosis menurut PPDGJ III sebagai berikut:
Kriteria Diagnosis
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat):
Afek depresif
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurang energi yang menuju meningkatnya keadaan

Hasil
Ada
Ada
Tidak ada

mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit


saja) dan aktivitas menurun.
Gejala lainnya :
Konsentrasi dan perhatian kurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan/ perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Gangguan tidur
Nafsu makan berkurang

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan


masa sekurang- kurangnya dua minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan
berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang, dan
11

berat hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode
depresif berikutnya harus diklasifikasi pada salah satu diagnosis gangguan
depresi berulang.

Berdasarkan tingkat keparahannya, episode depresif yang berulang kali ini


termasuk ke dalam Depresi Ringan dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:

Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi seperti

tersebut diatas
Ditambah sekurang-kurangnya dua dari gejala lainnya
Tidak boleh ada gejala yang berat
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar dua

minggu
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya
Dapat dengan gejala somatik atau tanpa gejala somatik
2.
3.
4.
5.

Aksis II
: Tidak ada
Aksis III
: Epilepsi
Aksis IV
: Sikap dan perilaku ayah yang tidak baik terhadap pasien
Aksis V
: Saat ini GAF 70-61
Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga

kebersihan dirinya.
Sekolah : Pasien belum merasa kuat untuk kembali kuliah.
Sosial : Pasien bersikap kooperatif dengan pemeriksa dan

bersikap baik dengan orang-orang yang menjenguknya


Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan
mengobrol dengan pacarnya atau ibunya.

VII.

EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I
: Gangguan depresif berulang, episode kini ringan
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Epilepsi
Aksis IV : Sikap dan perilaku ayah yang tidak baik terhadap pasien
Aksis V : GAF 70-61

VIII.

DIAGNOSA KERJA
Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan

12

IX.

DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik :Tidak ada
2. Problem psikologik dan perilaku :

Kesedihan Mendalam
Afek depresif
Perasaan ingin bunuh diri
Nafsu makan berkurang

3. Problem Keluarga :

Hubungan pasien dan ayah pasien tidak

harmonis
X.

PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanactionam
: dubia ad malam
a. Faktor yang memperberat :
Sikap ayah pasien yang belum berubah
b. Faktor yang memperingan :
Fungsi sosial dan kepribadian pasien tidak memiliki gangguan
Tidak ada gangguan psikiatri lain
Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan

XI.

RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
Fluoxetin 1x20 mg

b. Psikoterapi
Terapi Suportif
Abreaksi: Pasien bercerita tentang semua pengalaman dan

konflik yang menyakitkan hingga pasien merasa lega


Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
selalu terbuka bila mempunyai masalah dan perasaan yang
tidak menyenangkan.

Terapi Kognitif

membantu pasien yang sedang bermasalah untuk memperbaiki


distorsi kognitif dalam memandang diri dan masa depan
sehingga akan memunculkan suatu kekuatan dari dalam dirinya
bahwa dirinya mampu untuk mengatasi masalah tersebut.

Terapi Keluarga

13

Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama


membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,
emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan
pemulihan.

14