BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Luka Memar

Luka memar (bruise/contusion) adalah suatu perdarahan akibat
pecahnya pembuluh darah kapiler dan vena dalam jaringan bawah kulit atau
kutis yang di sebabkan oleh kekerasan benda tumpul (blunt force injury),
perdarahan yang terjadi menyebabkan darah meresap ke jaringan sekitarnya. 1
Adapun faktor faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya luka memar,
antara lain :
1.
Kondisi dan tipe jaringan luka
Kulit memiliki dua lapisan. Epidermis merupakan lapisan non
vaskular dan mengandung lapisan epitel bertingkat. Lapisan ini sangat
tebal, keras dan seperti tanduk misalnya pada area telapak tangan dan
telapak kaki dan sangat tipis pada bagian lain seperti pada badan dan
bagian dalam ekstremitas.7
Epidermis merupakan jaringan epitel berlapis gepeng dengan lapisan
tanduk yang hanya terdiri atas sel epitel, tidak mengandung pembuluh
darah dan pembuluh limfe, nutrisi didapatkan dari pembuluh kapiler pada
lapisan dermis yang berdifusi melalui cairan jaringan serta membrane
basal. Pada kulit tebal dan kulit tipis letak perbedaannya hanya terletak
pada lapisan epidermisnya dan keberadaan folikel rambut. Pada kulit tipis,
stratum korneum jauh lebih tipis, stratum lusidum tidak ada, stratum
granulosum sering tidak ada atau hanya tidak membentuk lapisan yang
kontinu, dan mengandung folikel rambut pada lapisan dermis.7

(a)
(b)
(c)
Gambar 3. (a) Lapisan epidermis pada kulit tipis, yang melapisi sebagian
besar permukaan tubuh. (b) Perbandingan anatomi kulit tebal dan kulit tipis
(c) Lapisan epidermis pada kulit tebal, melapisi telapak tangan, kaki, dan
jari jemari.2,5
Epidermis tidak memiliki suplai darah dan saraf, jaringan ini diberi
nutrisi oleh limfe dari pembuluh darah pada lapisan dibawahnya. Korium
adalah lapisan elastis yang keras dan sangat tebal pada telapak tangan dan
telapak kaki dan sangat tipis pada kelopak mata. Memar akan lebih
meluas dan mudah terjadi didaerah yang lebih lentur seperti disekitar
mata, skrotum dan vulva. Memar lebih sedikit muncul didaerah yang
suplai darahnya lebih sedikit seperti kulit kepala, telapak tangan dan
telapak kaki. Memar tidak kelihatan di daerah perut.2,7

(a)
(b)
(c)
Gambar 4. (a) Memar pada kelopak mata bagian atas dan bawah dan
daerah infraorbital. Memar terjadi karena volume darah yang lebih besar
di jaringan adiposa dalam jaringan subkutan pada mereka yang mengalami
obesitas.2 (b) Memar superfisial pada pipi.3 (c) Memar pada telapak
tangan.3
Memar pada bagian superfisial adalah memar yang tidak hanya
terbatas pada dermis, tetapi juga pada jaringan subkutan dan kemungkinan
sampai ke dalam lapisan otot superfisial. Memar sebagian ditentukan oleh
jumlah perdarahan di dalam jaringan subkutan dan seberapa dalam
perdarahan yang terjadi, ditentukan dari waktu pemeriksaan setelah
trauma. Jumlah perdarahan adalah sebagian ditentukan oleh berat
ringannya trauma, kepadatan di bawah jaringan vaskular, kerapuhan
pembuluh darah, koagulasi darah, dan volume jaringan subkutan. Apakah
memar akan muncul, atau jika tidak, ukurannya dipengaruhi oleh daerah
5

anatomi yang terkena oleh kekuatan mekanik. Area tubuh jaringan

subkutan dan otot yang secara langsung menimpa tulang, seperti kepala,
dada dan permukaan anterior lutut, kaki, kaki dan permukaan posterior
tangan mudah menunjukkan memar akibat diatas tulang-tulang tersebut
merupakan jaringan lunak yang dapat memudahkan terjadinya dekompresi
dengan trauma minimal, sehingga menghasilkan memar. Berbeda dengan
hal ini, bidang-bidang seperti sebagai dinding perut, bokong dan aspek
posterior paha kurang cenderung untuk terjadinya memar, daerah yang
mudah terjadinya memar adalah jaringan di atas tulang kering. Memar
jauh lebih mudah terjadi pada jaringan longgar orbita dan daerah
infraorbital karena kurangnya kepadatan jaringan lunak. Berbeda dengan
melihat memar pada telapak tangan atau telapak kaki karena kepadatan
jaringan yang berserat di bawah epidermis.2
2.

Umur penderita
Anak dan orang tua cenderung lebih mudah terkena memar. Pada anak
yang lebih muda, memar mudah terjadi karena kulit pada anak lebih lentur
dan lembut, serta terdapat jaringan longgar pada kulit mereka. Sedangkan
pada orang dengan usia lanjut, kulit menjadi kurang fleksibel dan lebih
tipis karena terdapat sedikit lemak di bawah kulit. Efek bantalan kulit
menurun karena lemak di bawah kulit berkurang dan menyebabkan atrofi
dermal. Perubahan ini bersamaan dengan kerusakan kulit akibat paparan
sinar matahari yang menyebabkan pembuluh darah mudah pecah, ketika
pembuluh darah mudah pecah akan menimbulkan memar.3

Gambar 5. Memar pada berbagai usia. (a) Memar yang baru saja terjadi,
berwarna ungu kemerahan.3 (b) Tahap penyembuhan memar berwarna
coklat.3 (c) Memar yang hampir sembuh berwarna kekuningan.3
6

3.

Tekstur dan warna kulit

Kulit yang lebih terang lebih mudah terjadi memar dari pada
seseorang yang memiliki kulit gelap. Warna kulit tergantung pada 3 (tiga)
komponen menurut derajat yang bervariasi. Jaringan memiliki warna
inheren kekuningan akibat kandungan karoten. Adanya hemoglobin
beroksigen dalam dasar kapiler dari dermis memberinya warna
kemerahan. Dan warna kecoklatan sampai kehitaman akibat jumlah
pigmen melanin yang bervariasi. Dari ketiga substansi berwarna ini hanya
melanin yang dihasilkan di kulit. Melanin adalah produk dari melanosit. 4,5

4.

Gambar 6. Anatomi kulit, memperlihatkan bagian dari epidermis, dermis,

dan jaringan subkutan. Melanosit terletak pada lapisan sel basal dan
terletak pada bagian terdalam pada epidermis.15
5.

Melanin dibentuk oleh melanosit dengan enzim tirosinase yang

memainkan peranan penting dalam proses pembentukannya. Sebagai
akibat

enzim

tirosinase,

tiroksin

yang

diubah

menjadi

3,4

dihidroksiferilalanin (DOPA) dan kemudian menjadi dopaquinone, yang

kemudian dikonversi, setelah melalui beberapa tahap transformasi
menjadi melanin. 4
Meskipun melanosit yang membentuk melanin, namun sel-sel epitel
atau keratinositlah yang menjadi gudang dan berisi lebih banyak melanin,
dibanding dengan melanosit sendiri. Pada manusia, ratio dopa-positif
melanosit terhadap keratinosit pada stratum basah adalah konstan di dalam
7

setiap area tubuh, tetapi bervariasi dari satu regio ke regio yang lain.
Sebagai contoh, ada sekitar 1000 melanosit/mm2 dikulit daerah paha dan
2000/mm2 dikulit skrotum. Jenis kelamin dan ras tidak mempengaruhi
jumlah melanosit/unit area. Perbedaan pada warna kulit terutama karena
perbedaan jumlah granula melanin pada keratinosit. Makin gelapnya kulit
setelah terpapar radiasi matahari adalah akibat proses reaksi fisik dan
kimiawi menggelapkan warna melanin yang belum muncul ke luar
melanosit, dan proses perangsangan yang secara cepat untuk masuk ke
keratinosit serta kecepatan sintesis melanin dalam melanosit mengalami
akselerasi, sehingga semakin meningkatnya jumlah pigmen melanin. 4,5

6.

(a)

(b)

Gambar 7. Pada bagian epidermis kulit terlihat sel melanosit (ungu)

fibroblas (biru), serat kolagen (hijau), butiran melanin (coklat). (a) Pada
orang berkulit hitam jumlah butiran melanin yang lebih banyak,
sedangkan (b) Pada orang berkulit putih jumlah butiran melanin yang
lebih sedikit. 4,5
Melanin, karoten, dan hemoglobin merupakan tiga komponen yang
memberikan warna pada kulit, perbedaan warna tersebut tergantung pada
variasi ras, usia, dan bagian tubuh. Pada ras putih, warna kulit tergantung
pada vaskularisasi dari dermis dan ketebalan keratin. Jika vaskularisasi
lebih menonjol maka akan memberikan warna merah pada kulit dan
apabila keratin lebih tebal maka akan memberikan penampakan warna
putih (pucat) pada kulit. Pada bibir, lapisan keratin mempunyai lapisan
lebih tipis sehingga warna bibir terlihat merah, sementara di telapak
tangan dan telapak kaki. lapisan keratin lebih tebal yang tampak lebih
berwarna berwarna putih Pada kasus luka memar, misalnya pada memar
8

yang ekstensif bisa terjadi pada mereka dengan adanya ganguan

pembekuan dan perdarahan. memar yang terjadi secara ekstensif dapat
sepenuhnya ditutupi oleh pigmen dalam kasus kulit hitam dan gelaplangsat.2,
4. Tekanan pada trauma
Tubuh biasanya mengabsorbsi kekuatan baik dari elastisitas jaringan
atau kekuatan rangka. Intensitas tekanan mengikuti hukum fisika. Faktor
lain yang penting adalah daerah yang mendapatkan kekuatan. Kekuatan
dari massa dan kecepatan yang sama terjadi pada daerah yang lebih kecil
menyebabkan pukulan yang lebih besar pada jaringan. Efek dari kekuatan
mekanis yang berlebih pada jaringan tubuh dan menyebabkan penekanan,
penarikan, perputaran, dan luka iris. Gaya dapat menyebabkan kulit
terluka dan terbelah atau terkikis selama cedera, hal ini dapat
menyebabkan peningkatan resiko infeksi karena penurunan aliran darah
ke daerah yang cedera. Pengobatan medis diperlukan untuk mencegah
hilangnya fungsi, mengembalikan sirkulasi ke daerah luka, dan mencegah
infeksi. Kerusakan yang terjadi tergantung tidak hanya pada jenis
penyebab mekanisnya tapi juga target jaringannya. Contohnya, kekerasan
penekanan pada ledakan mungkin hanya sedikit perlukaan pada otot
namun dapat menyebabkan ruptur paru atau intestinal.2,
Pada bagian superfisial kulit, memar muncul dengan cepat.
Sementara pada area yang dalam membutuhkan waktu untuk muncul ke
permukaan, memar dapat bergerak mengikuti gaya gravitasi. Pada luka
memar superfisial terjadi karena tekanan yang besar dalam waktu yang
singkat. Penekanan ini menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah
kecil dan dapat menimbulkan perdarahan pada jaringan bawah kulit atau
organ dibawahnya. Pada orang dengan kulit berwarna, memar sulit dilihat.
Jika tekanan terjadi mendadak dan luas pada jaringan subkutan maka akan
menyebabkan pecahnya selsel lemak, kemudian cairan lemak akan
memasuki peredaran darah pada luka dan bergerak bersama aliran darah
yang dapat menyebabkan emboli lemak pulmoner atau emboli pada organ
lain termasuk otak. Pada mayat berkulit gelap memar sulit dinilai. Sayatan
9

pada kulit untuk mengetahui resapan darah pada jaringan subkutan dapat
dilakukan dan dilegalkan.2
5. Penyakit lainnya
Perdarahan dapat terjadi segera dan mungkin terus terjadi selama
beberapa menit atau bahkan sampai berjam-jam setelah cedera, durasinya
tergantung atas kekerasan yang dialami, jenis jaringan yang terluka, dan
waktu pendarahan (untuk menilai fungsi platelet) dan waktu pembekuan
(untuk menilai konversi fibrinogen dan fibrin). Setiap orang mempunyai
beberapa variasi dalam kerentanan terhadap terjadinya memar. Mereka
yang mengalami obesitas atau menderita penyakit kronis misalnya
pecandu alkohol kronis, mempunyai jaringan subkutan yang lebih luas.2
Untuk membedakan memar karena penyakit perdarahan dan trauma
yaitu terletak pada anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesis, khususnya ditanyakan apakah perdarahan
selalu terjadi atau baru saja terjadi. Pada memar yang berlangsung lama
mengarahkan

pada

dugaan

penyakit

herediter,

Perdarahan

baru

menunjukkan penyakit yang didapat. Kelainan ini biasanya berhubungan

dengan

masalah

hipotiroidisme)

medis,

atau

jelas

baik

yang

(misalnya

tidak

diketahui

septikemia

atau

(misalnya
koagulasi

intravaskular disseminata). Memar oleh karena trauma, kebanyakan terjadi

karena alat atau senjata dalam berbagai bentuk, alami dibuat oleh
manusia. Benda tumpul yang sering mengakibatkan luka memar yaitu
benda yang tidak bermata tajam, konsistensi keras atau kenyal, serta
permukaan halus/kasar. Kekerasan tumpul dapat terjadi karena dua sebab,
yaitu alat atau senjata yang mengenai atau melukai orang yang relatif
tidak bergerak dan yang lain orang bergerak kearah objek atau alat yang
tidak bergerak. Variasi mekanisme terjadinya trauma tumpul yaitu benda
tumpul yang bergerak pada korban yang diam dan korban yang bergerak
pada benda tumpul yang diam.4,6
Untuk mengetahui kapan terjadi kekerasan, perlu diketahui umur luka.
Hanya saja, tidak ada satu pun metode yang dapat digunakan untuk menilai
10

dengan tepat kapan suatu kekerasan terjadi dilakukan (baik pada korban hidup
maupun korban mati) mengingat adanya faktor individual, penyulit (misalnya
infeksi, kelainan darah atau penyakit defisiensi) serta faktor kualitas dari
kekerasan itu sendiri. Kendati demikian ada beberapa cara dapat di gunakan
untuk memperkirakannya, yaitu dengan melakukan pemeriksaan makroskopik
yang bertujuan untuk memperkirakan umur luka tersebut. Pada korban hidup,
perkiraan terjadinya luka dihitung pada saat trauma sampai saat luka tersebut
di periksa. Pada korban mati, perkiraan luka dihitung mulai dari saat trauma
sampai saat kematiannya. Pada pemeriksaan mikroskopik (histologi)
bertujuan untuk menentukan umur luka secara lebih teliti, caranya ialah
dengan mengamati perubahan-perubahan histologiknya. Perubahan-perubahan
histologik dari luka ini sangat di pengaruhi oleh ada tidaknya infeksi. Perlu di
ketahui bahwa infeksi akan memperlambat proses penyembuhan luka.
Peningkatan aktivitas adenosine triphosphatase dan amino peptidase dapat
dilihat lebih dini, yaitu setengah jam setelah trauma. Peningkatan aktivitas
aminopeptidase dapat di lihat sesudah 2 jam, sedangkan peningkatan acid
phosphatase dan alkali phosphatase sesudah 4 jam.2,5,6,7
2.1.1 Proses Peradangan
Radang adalah reaksi dari suatu jaringan hidup yang mempunyai
vaskularisasi terhadap trauma (injury) lokal. Reaksi ini dapat disebabkan
oleh infeksi mikrobial, zat fisik, zat kimia, jaringan nekrotik, dan reaksi
immunologik. Peran proses radang adalah untuk membawa dan
mengisolasi trauma, memusnahkan mikroorganisme penginfeksi, dan
menginaktifkan toksin, serta untuk mencapai penyembuhan dan
perbaikan. Namun, radang dan perbaikan berpotensi merugikan,
menyebabkan reaksi hipersensitif yang mengancam jiwa, kerusakan organ
progresif, dan jaringan parut.4,7
Bila sel-sel atau jaringan tubuh mengalami cedera atau mati, selama
pejamu masih bertahan hidup, jaringan hidup disekitarnya membuat suatu
respons yang disebut peradangan. Yang lebih khusus, peradangan adalah
reaksi vaskular yang menimbulkan pengiriman cairan, zat zat yang

11

terlarut, dan sel sel dari sirkulasi darah ke jaringan interstisial di daerah
cedera atau nekrosis.8
Inflamasi akut merupakan respon segera dan dini terhadap jejas yang
dirancang untuk mengirimkan leukosit ke tempat jejas, leukosit
membersihkan berbagai mikroba yang menginvasi dan memulai proses
pembongkaran jaringan nekrotik. Terdapat 3 komponen utama dalam
proses inflamsi akut, yaitu perubahan vaskular yaitu perubahan dalam
pembuluh

darah

yang

mengakibatkan

peningkatan

aliran

darah

(vasodilatasi), perubahan struktural yang memungkinkan protein plasma

untuk meninggalkan sirkulasi (peningkatan permeabilitas vaskular), serta
emigrasi leukosit dari mikrosirkulasi, dan terakumulasi pada pusat jejas
yang pada akhirnya akan berusaha untuk melawan agen asing tersebut.
Adapun proses terjadinya peradangan yaitu : 4,7
1. Perubahan diameter dan arus vaskuler
Pada awalnya terjadi vasokonstriksi arteriol yang sementara.
Kemudian terjadi vasodilatasi sehingga arus bertambah, ini yang
menyebabkan panas dan warna kemerahan. Perlambatan sirkulasi, yang
akhirnya,

karena

menyebabkan

peningkatan

stasis.

permeabilitas

Peningkatan

vaskuler

yang

inilah

yang

permeabilitas

menyebabkan edema. Dengan adanya perlambatan, terjadi marginasi

leukosit, yang merupakan awal dari peristiwa seluler. 23
2. Peningkatan Permeabilitas vaskuler
Pertukaran cairan yang normal tergantung pada hukum starling dan
adanya endotel yang utuh. Hukum starling menyatakan bahwa
keseimbangan cairan yang normal diatur terutama oleh dua gaya yang
berlawanan, yaitu tekanan hidrostatik yang menyebabkan cairan keluar
dari sirkulasi, dan tekanan osmotik koloid plasma yang menyebabkan
cairan bergerak kedalam kapiler. Pada radang terdapat peningkatan
tekanan hidrostatik yang disebabkan oleh vasodilatasi dan penurunan
tekanan osmotik yang disebabkan oleh bocornya cairan berkadar
protein tinggi keluar endotel yang hiperpermeabel menghasilkan
pengeluaran cairan yang berjumlah banyak dan edema.23
12

Gambar 8. (A) Pembuluh darah yang normal. (B) Manifestasi utama pada
radang akut adalah vasodilatasi pembuluh darah yang menyebabkan
eritema dan hangat, ekstravasasi cairan plasma dan protein yang
menyebabkan edema,migrasi dan akumulasi leukosit di tempat jejas.4
Pada jejas yang sangat ringan, bertambahnya aliran darah
(hiperemia) pada tahap awal akan disusul oleh perlambatan aliran darah
(stasis), perubahan tekanan intravaskular dan perubahan pada orientasi
unsur-unsur

berbentuk

darah

terhadap

dinding

pembuluhnya.

Mikrovaskular menjadi lebih permeabel, mengakibatkan masuknya

cairan kaya protein ke jaringan ekstravaskular. Hal ini menyebabkan sel
darah merah menjadi lebih terkonsentrasi dengan baik sehingga
meningkatkan viskositas darah dan memperlambat sirkulasi. Secara
mikroskopik perubahan ini digambarkan oleh dilatasi pada sejumlah
pembuluh darah kecil yang dipadati oleh eritrosit. Perubahan pembuluh
darah dilihat dari segi waktu, sedikit banyak tergantung dari parahnya
jejas. Dilatasi arteriol timbul dalam beberapa menit setelah jejas.
Perlambatan dan bendungan tampak setelah 10-30 menit.2,3,4
Peningkatan permeabilitas vaskuler disertai keluarnya protein
plasma dan sel-sel darah putih ke dalam jaringan disebut eksudasi dan
merupakan gambaran utama reaksi radang akut. Sedangkan cairan
ekstravaskular yang memiliki konsentrasi protein yang tinggi dan
mengandung debris seluler disebut eksudat. Keberadaan eksudat
menandakan peningkatan permeabilitas normal dari pembuluh darah
pada daerah luka yang kemudian dilanjutkan dengan inflamasi. Selain
eksudat, juga ada yang disebut transudat yaitu cairan ekstravaskular
dengan konsentrasi protein yang rendah dan sedikit

atau tidak
13

mengandung material seluler. Transudat ini adalah filtrat dari plasma

darah sebagai hasil dari osmosis melalui dinding pembuluh darah tanpa
peningkatan permeabilitas

vaskular. Edema dapat menandakan

berlebihnya cairan pada jaringan interstisial atau rongga serosa. Hal ini
dapat disebabkan oleh baik eksudat maupun transudat. Pus atau eksudat
inflamasi yang kaya akan leukosit, debris sel yang mati, dan mikroba
pada kebanyakan kasus.4

Gambar 9. Transudat dan eksudat (a) Tekanan hidrostatik normal (b)

Transudat terbentuk akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan
tekanan osmotik .4
Pada ujung arteriol kapiler, tekanan hidrostatik yang tinggi
mendesak cairan keluar ke dalam ruang jaringan interstisial dengan
cara ultrafiltrasi Hal ini berakibat meningkatnya konsentrasi protein
plasma dan menyebabkan tekanan osmotik koloid bertambah besar,
dengan menarik kembali cairan pada pangkal kapiler venula.
Pertukaran normal tersebut akan menyisakan sedikit cairan dalam
jaringan interstisial yang mengalir dari ruang jaringan melalui saluran
limfatik. Umumnya, dinding kapiler dapat dilalui air, garam, dan
larutan sampai berat jenis 10.000 dalton .4,5,7

14

Gambar 10. Pembentukan eksudat akibat peningkatan permeabilitas

vaskular sehingga terbentuk ruang interendotelial. 4
Eksudat adalah cairan radang ekstravaskuler dengan berat jenis
tinggi (di atas 1.020) dan seringkali mengandung protein 2-4 mg% serta
sel-sel darah putih yang melakukan emigrasi. Cairan ini tertimbun
sebagai akibat peningkatan permeabilitas vaskuler (yang memungkinkan
protein plasma dengan molekul besar dapat terlepas), Dengan
bertambahnya tekanan hidrostatik intravaskular sebagai akibat aliran
darah lokal yang meningkat pula dan berbagai peristiwa rumit leukosit
yang menyebabkan terjadi migrasi.7,
Sifat pembuluh darah semipermeable ini menimbulkan tekanan
osmotik cenderung menahan cairan dalam pembuluh darah. Kejadian ini
diimbangi oleh dorongan keluar tekanan hidrostatik. Pergeseran cairan
yang terjadi secara bertahap pada rekasi peradangan berlangsung sangat
cepat, peristiwa penting pada peradangan akut adalah perubahan
permeabilitas pembuluh darah kecil didaerah peradangan tersebut yang
mengakibatkan kebocoran protein. Proses ini kemudian diikuti oleh
pergeseran keseimbangan osmotik dan air keluar bersama protein dan
menimbulkan

pembengkakan

menimbulkan

hiperemia

jaringan.

lokal

dan

Dilatasi
kemerahan

arterior

yang

menimbulkan

peningkatan tekanan intravaskular lokal karena pembuluh darah

membengkak. Aksi ini juga mengakibatkan pergeseran cairan. Namun
faktor utama adalah peningkatan permeabilitas pembuluh darah terhadap
protein. Sel sel endotel yang melapisi pembuluh darah kecil
mengakibatkan timbulnya sifat semipermeabel yang biasa pada
pembuluh darah dan sel sel ini yang mengubah hubungannya antara satu
dengan yang lain pada peradangan akut , menimbulkan kebocoran
protein dan cairan.7

15

Gambar 11. Tahap dari proses migrasi leukosit didalam pembuluh darah,
Leukosit berputar lalu kemudian mengaktivasi dan melekat pada endotel
dan terjadi transmigrasi dan migrasi dari endotel.8
Secara normal aliran darah kurang lebih lancar dan unsur darah tidak
membentur dinding pembuluh darah. Ketika viskositas darah meningkat
dan aliran lambat, leukosit mulai mengalami marginasi yaitu bergerak
ke bagian perifer arus, disepanjang lapisan pembuluh darah seiring
leukosit yang bermarginasi mulai melekat pada endotel, menimbulkan
gambaran yang meningkatkan kita pada jalan berbatu sehingga
memunculkan

istilah

pavementing.

Marginasi dan

pavementing

mendahului imigrasi leukosit dari pembuluh darah ke jaringan

disekelilingnya. Leukosit bergerak secara ameboid, leukosit terlihat
memiliki kemampuan mengulurkan pseudopodia kedalam ruang yang
mungkin ada diantara dua sel endotel dan kemudian secara bertahap
mendorong dan muncul disisi lain, proses ini disebut imigrasi atau
diapedesis yang memerlukan waktu beberapa menit. Akibatnya karena
kejadian ini terjadi berulang kali didalam venule dalam jumlah yang
tidak terhitung dan karena banyak leukosit yang dikirimkan ke daerah
tersebut melalui sirkulasi darah, maka sel-sel dalam jumlah yang sangat
banyak masuk kedalam ke daerah peradangan dalam waktu yang singkat

16

berjuta sel berimigrasi ke daerah peradangan yang bahkan kecil dalam

waktu beberapa jam.7
2.1.1 Mekanisme Perubahan Warna dan Umur Luka Memar
Dalam kasus memar diperlukan waktu beberapa jam, yaitu sampai
lebih dari 24 jam, sebelum darah melakukan ekstravasasi ke
permukaan, dan terlihat sebagai memar. Hal ini untuk mengetahui
mengapa memar menjadi lebih jelas terlihat dengan berlalunya jam atau
hari. Dikarenakan oleh keluarnya sel darah merah dari jaringan yang
lebih dalam kemudian menyebar ke bagian atas epidermis. Beberapa
orang menyebutkan bahwa fenomena ini merupakan hasil dari
hemolisis sel darah merah, sehingga dapat memproduksi hemoglobin
bebas, yang pada akhirnya dapat menyebar pada jaringan. 2,3

(a)

(b)

Gambar 12. (a) Kulit normal (b) Memar (kontusio) terjadi ketika
pembuluh darah di bawah kulit pecah, Kebocoran pembuluh akan
menyebabkan warna biru kehitaman pada kulit yang sering berubah
menjadi warna ungu, merah, kuning, dan hijau yang ditandai sebagai
proses penyembuhan.4
Tidak hanya fenomena postmortem memar menjadi lebih jelas
terlihat setelah kematian, Dalam memar ringan sulit untuk melihat sel
darah merah bebas setelah 5 sampai 7 hari. Jika perdarahan terlalu
berlebihan, membentuk hematoma, sel darah merah dapat dilihat
selama berminggu-minggu. Produk awal yang dibebaskan dari
disintegrasi sel darah merah adalah hemoglobin. Namun, dalam
17

beberapa

jam

hemoglobin

yang

mengalami

fagositosis

akan

memproduksi hemosiderin, dan akan menimbulkan warna kuningcoklat. Perubahan warna dan memudarnya memar adalah waktu yang
saling berkaitan. Namun, perubahan warna tersebut tidak konstan.
Urutan warna biasanya adalah dari merah gelap, kemudian biru, biru
tua-ungu, coklat, kuning dan hijau kekuningan. Keseluruhan perubahan
warna dapat terjadi sempurna dalam waktu seminggu atau penyerapan
mungkin terjadi begitu cepat sehingga semua warna terlihat telah
menghilang dalam beberapa hari. Pada memar dengan warna kuninghijau menandakan bahwa usianya lebih tua dibandingkan warna biruungu. Warna kuning atau kuning-hijau biasanya berarti bahwa memar
telah terjadi dalam beberapa hari yang lalu setelah cedera. Jika warna
memar adalah warna hijau maka luka tersebut terjadi selambatlambatnya 18 jam sebelum kematian.2
Dari berbagai macam luka pada kulit, memar adalah luka yang
bergantung dengan usia. Hemoglobin akan didegradasi oleh makrofag,
kemudian memar akan menjalani serangkaian perubahan warna, efek
ini telah digunakan untuk menentukan umur luka memar. Persepsi
mengenai luka memar dipengaruhi oleh sejumlah faktor yaitu
pigmentasi kulit, salah satunya warna cahaya berpengaruh terhadap
pengamatan. Warna memar dapat diperkiraan dari waktu sejak cedera,
karena banyak variabel yang terlibat. Hemoglobin bebas tampak
berwarna merah. Biliverdin dan bilirubin memberikan warna hijau dan
kuning. Warna gelap, seperti biru dan ungu, mengindikasikan darah
yang memantulkan cahaya pada berbagai kedalaman kulit, warna hijau
bisa menjadi kombinasi warna biru dan kuning. Umumnya, merah,
ungu, atau hitam merupakan

perubahan warna yang terjadi secara

langsung yaitu dalam waktu periode-24 jam setelah cedera. Dalam

waktu 24 sampai 72 jam menyebabkan luka memar menjadi biru, ungu
tua, atau coklat. Adanya luka berwarna kuning dapat dilihat pada tahap
ini, dan berlangsung selama berhari-hari. Dalam satu studi, memar
yang berwarna kuning dikaitkan dengan cedera lebih dari 18 jam.
18

Warna hijau pada minggu pertama berlangsung sampai hari ke-10

setelah trauma. Setelah 7 sampai 10 hari, memar berubah menjadi
kuning. Hilangnya warna dimulai pada 2 minggu atau lebih.2

Gambar 13. Mekanisme sitoproteksi pada kerusakan seluler. Hemoglobin

mengalami degradasi, terjadi katalisis mikrosomal yang menghasilkan
CO, besi bebas (Fe 2 +), dan biliverdin.5
Memar timbul pada waktu yang sama di lokasi tubuh yang berbeda
dan dapat muncul secara berbeda tergantung pada kedalaman
perdarahan, sifat agen yang merugikan, dan respon individu untuk
cedera. Tahap penyembuhan dimulai dari pinggiran luka memar,
reabsorpsi darah meningkat jika memar terjadi di lokasi cedera
sebelumnya. Penyembuhan luka memar lebih cepat diamati pada orang
muda. Munculnya luka dengan warna fresh (merah, biru, ungu) bisa
bertahan selama beberapa hari. Patolog tidak bisa mengungkapkan
pendapat tentang usia tertentu pada luka memar tetapi dapat menyatakan
bahwa berdasarkan warna tertentu yaitu (kuning, hijau, coklat) diamati
sebagai luka yang sudah berlangsung dalam waktu lama.2,3
Tabel 1. Perubahan Warna Luka Memar Berdasarkan Waktu.2,6
024 jam

13 hari

47 hari

12

lebih 2

minggu

minggu
19

Camps

merah, ungu,

Hijau

Kuning

Resolusi

(1976)
Glaister

hitam
Biru tua

Hijau

Kuning

Resolusi

(1962)
Polson

Merah, hitam

hijau (hari ke-

Kuning

Resolusi

et al

atau merah

7)

(1985)
Smith

Merah, ungu/

kuning

&

hitam

(mulai)

Fiddes
Spitz

Biru

Ungu tua

and

terang/merah

Biru tua

Kuning

kuning/
resolusi

Ungu

Coklat

Resolusi

Resolusi

Resolusi

tua,hijau/kuning

Fisher
(1974)
Adelson merah/biru,ungu Biru/coklat kuning/hijau
(1974)
Dalam beberapa jam memar akan berubah menjadi warna biru atau
ungu tua setelah cedera. Perubahan warna ini disebabkan oleh kerusakan
hemoglobin yang ditemukan dalam darah, karena rusaknya komponen
darah ini menyebabkan perubahan warna yang berbeda-beda pada luka
memar. Dibawah ini dapat menunjukkan perubahan warna luka memar
berdasarkan urutan waktu. Memar berwarna kuning mulai dapat terlihat
setelah 38 jam setelah cedera. Selain itu, memar dengan warna merah
biru hampir ada di seluruh gambar.2,4,7

Gambar 14. Memar terjadi 15 jam setelah cedera (15/10/98 pukul 09:30)5

20

Gambar 15. Memar terjadi 20 jam setelah cedera (15/10/98 pukul 15:00)5

Gambar 16. Memar terjadi 38 jam setelah cedera (16/10/98 pukul 09:15)5

Gambar 17. Memar terjadi 73 jam setelah cedera (17/10/98 pukul 20:00)5

Gambar 18. Memar terjadi 87 jam setelah cedera (18/10/98 pukul 10:45)5

21

Gambar 19. Memar terjadi 92 jam atau 3 hari setelah cedera (18/10/98 pukul
03:45)5

Gambar 20. Memar terjadi 111 jam atau 4 hari setelah cedera (19/10/98 pukul
11:00)5

Gambar 21. Memar terjadi 137 jam atau 5 hari setelah cedera (20/10/98 pukul
01:15)5

Gambar 22. Memar terjadi 6 hari setelah cedera (21/10/98 pukul 11:00)5

22

Gambar 23. Memar terjadi 7 hari setelah cedera (22/10/98 pukul 16:00)5

Gambar 24. Memar terjadi 8 hari setelah cedera (23/10/98 pukul 09:00)5

Gambar 25. Setelah 12 hari memar di mata kanan hilang. Pada mata kiri masih
terlihat sedikit memar berwarna kuning (27/10/98 pukul 05:00)5
Meskipun sering bersamaan dengan abrasi dan laserasi, memar
murni terjadi karena kebocoran pada pembuluh darah dengan epidermis
yang utuh oleh karena proses mekanis. Ekstravasasi darah dengan
diameter lebih dari beberapa millimeter disebut memar atau kontusio,
ukuran yang lebih kecil disebut ekimosis dan yang terkecil seukuran
ujung peniti disebut ptekie. Baik ekimosis dan petekie biasanya terjadi
bukan karena sebab trauma mekanis. Kontusio disebabkan oleh
kerusakan vena, venule, arteri kecil. Perdarahan kapiler hanya dapat
dilihat melalui mikroskop, bahkan ptekie berasal dari pembuluh darah
yang lebih besar dari kapiler. Kata memar mengacu pada lesi yang dapat
dilihat pada kulit atau yang terjadi pada subkutanea, sementara kontusio
23

dapat terjadi pada bagian tubuh mana saja seperti limpa, mesenterium
atau otot.2,5,7
2.2 Luka Lecet
Luka lecet atau dalam bahasa Inggris disebut abrasions adalah suatu
luka pada kulit dimana terjadi hilangnya lapisan epitel superfisial pada kulit
(epidermis) karena gesekan yang melawan permukaan kasar, atau kerusakan
lapisan superfisial karena tekanan. Luka lecet merupakan tipe luka yang
paling superfisial, biasa juga sering disebut coretan atau goresan.
Walaupun kenyataannya luka lecet ini terbatas pada epidermis dan tidak
menyebabkan ancaman nyawa, ini merupakan luka yang sangat informatif
dari semua luka. Luka lecet ini hanya merusak kutikula (epidermis), tidak
berpenetrasi ke dermis dan tidak berdarah.2,3
Luka lecet pada antemortem menyebabkan tampilan merah keunguan
dan sembuh tanpa adanya jaringan parut. Luka lecet yang terjadi setelah
kematian itu kekuningan dan translusen dengan gambaran-seperti kertas
kulit. Ini adalah hal yang penting yang perlu diketahui ahli forensik karena
ini mengindikasikan adanya instrument tajam atau benda tumpul yang
berinteraksi dengan tubuh. Ini mungkin juga menjadi satu-satunya bukti
eksternal trauma pada tubuh.2 Dalam referat ini kami hanya akan membahas
mengenai luka lecet terutama dalam hal ini luka lecet berdasarkan jenis luka
lecet, proses penyembuhan luka lecet, dan pemeriksaan dari luka lecet.
Lecet sering dihasilkan dari pergerakan permukaan kulit ke permukaan
yang lebih kasar atau sebaliknya. Dengan demikian luka tersebut dapat
memiliki penampilan yang linier, dan pemeriksaan dekat mungkin
menunjukkan epidermis superfisial yang mengerut pada salah satu ujung
luka,menunjukkan arah perjalanan dari permukaan lawan. Dengan demikian,
pukulan tangensial bisa horizontal atau vertikal, atau mungkin dapat
disimpulkan bahwa korban telah diseret di atas permukaan yang kasar.
Pola dari luka lecet lebih jelas daripada memar karena luka lecet sering
mengambil kesan yang cukup rinci tentang bentuk objek yang menyebabkan
luka yang sekali ditimbulkan, tidak memanjang atau tertarik, sehingga luka
menunjukkan tepatnya wilayah penerapan kekerasan. Pada pencekikan
24

manual,luka lecet kecil, berbentuk bulan sabit yang disebabkan oleh kuku
korban atau penyerang mungkin tanda-tanda hanya terlihat pada leher.
Seorang korban menolak sebuah pelecehan seksual atau serangan lain
mungkin mencakar penyerangnya dan meninggalkan lecet paralel linear pada
wajah penyerang. Beberapa lecet mungkin terkontaminasi dengan bahan
asing,seperti kotoran atau kaca, yang mungkin memiliki signifikansi
medikolegal penting.
2.2.1 Tipe Luka Lecet
Terdapat tiga tipe dari luka lecet: luka lecet kikis, luka lecet tekan,
dan luka lecet berpola. Pada luka lecet tekan, benda tumpul mengikis
lapisan superfisial kulit, meninggalkan permukaan yang kosong.
Kadang-kadang, luka ini cukup dalam, sampai ke lapisan dermis. Dalam
hal ini, mungkin terjadi kebocoran cairan dari pembuluh darah dengan
cairan serosanguinus pada permukaan yang luka lecet. Ini menyebabkan
terbentuknya kerak kering pada luka yang berwarna merah kecoklatan.
Salah satu tipe yang paling sering terjadi pada luka lecet ini adalah luka
lecet gores. Luka lecet kikisan yang jebat biasa dilihat pada pejalan kaki
yang berjalan di trotoar (Gambar 26) yang ditabrak kendaraan bermotor.
Partikel daripada tanah, kotoran atau kaca mungkin tertancap pada luka.
Insisi yang dibuat pada area ini biasanya gagal untuk melihat perdarahan
jaringan lunak

25

Gambar 26 & 27 : (26) luka lecet kikis karena gesekan langsung pada
trotoar jalan (27) sayatan menunjukkan cedera terbatas pada epidermis.
( Diambil dari kepustakaan 2)
Pada luka lecet tekan, benda tumpul yang diarahkan perpendikuler
pada kulit dan menghancurkannya. Luka lecet ini biasa dilihat diatas
tonjolan tulang dimana lapisan tipis pada kulit yang melindungi tulang.
Luka lecet tekan diatas daerah supraorbital (alis), lengkungan
zygomatikum (tulang pipi), dan sisi daripada hidung biasa dilihat pada
orang yang tidak sadar ketika mereka kolaps dan menjatuhkan kepala
mereka ke tanah. (Gambar 26)2

26

(Gambar 27). Luka lecet kikis yang sama juga terjadi ketika tubuh
korban diseret diatas permukaan kasar. Jerat atau tali pengikat juga
dapat menyebabkan luka lecet kikis.2
Sedangkan luka lecet berpola merupakan variasi dari luka lecet
tekan. Ini terjadi karena hasil bekas cetakan dari objek yang terkena,
seperti pipa,atau bahan perantara seperti baju yang dicetak pada kulit
yang menyebabkan efek hancur dari benda tumpul. Gigitan serangga
postmortem ada ruam popok kadang-kadang salah diartikan sebagai luka
lecet oleh dokter yang kurang berpengalaman.2

Gambar 28 & 29 : Luka lecet berpola. (28) Tanda dari pipa (luka robek
dibawah dari luka lecet). (29) Tanda pemanggangan pada korban yang
jatuh gedung lantai 8 dan jatuh pada tempat pemanggangan logam
(Diambil dari kepustakaan 2)
2.2.2 Pemeriksaan Luka Lecet
Kepentingan medikolegal dari pemeriksaan luka lecet ini : dapat
mengindikasikan area dampak dan arah dari kekerasan benda, dapat
menjadi satu-satunya tanda eksternal dari cedera organ dalam yang
serius, luka lecet yang berpola dapat membantu mengetahui objek benda
yang menghasilkannya, umur dari luka dapat diketahui, pada luka
27

terbuka dengan adanya kotoran debu, rerumputan yang biasanya ada

dapat membantu mengubungkan tempat dimana kriminalitas terjadi,
bagaimana terjadinya luka berdasarkan tempat distribusinya : (a) pada
tenggorokan, luka lecet melengkung dan karena kuku tangan ditemuka
pada leher. (b) pada sesuatu yang menyesakkan nafas, luka lecet dapat
dilihat sekitar mulut dan hidung. (c) penyerangan seksual, luka lecet
mungkin didapatkan pada dada, alat kelamin, atau paha dalam, dan
sekitar anus. (d) luka lecet pada wajah dan tubuh dapat mengindikasikan
pertahanan diri.4
Arah dari benda yang menyebabkan luka lecet ini dapat dibedakan
dengan melakukan inspeksi dari dekat, menggunakan kaca pembesar
jika perlu. Epidermis yang terkikis akan tertarik sampai daripada distal
luka dan muncul sebagai timbunan kecil keratin. Dapat juga dinilai
panjang dari luka lecet, yang diarahkan sebagai akhir/ujung dari luka.
Luka lecet menurut ahli forensik sangatlah penting karena terdapat
bekas pola dari objek kausatifnya dibandingkan tipe luka lain. Sangat
penting bagi dokter yang memeriksa untuk mengenali pola, walaupun
dia sendiri tidak tahu apa yang sebenarnya menyebabkannya. Deskripisi
harus ditulis pada rekam medik, dengan sketsa ataupun lebih bagus foto
jika da kemungkinan adanya kriminalisasi atau tindakan legal
kedepannya.3
Skala harus selalu dimasukkan dalam fotografi dan ukuran jarak
dalam deskripsi, sebagai dimensi yang tepat dalam mengidentifikasi
objek. Ini sangat penting khususnya pada asus criminal seperti
pembunuhan, kecelakaan lalu lintas khususnya kejadian hit and run,
dimana luka berpola dapat membantu mengidentifikasi kendaraannya.3
2.2.3 Proses Penyembuhan Luka Lecet
Terdapat empat tahap penyembuhan luka lecet :2
1. Pembentukan luka kering
Tahap pertama dalah pembentukan kerak kering pada luka. Serum,
sel darah, dan fibrin berkumpul pada daerah luka lecet. Infiltrasi sel
polimorfonuklear pada formasi perivaskuler mengindikasikan bahwa
28

luka terjadi sekitar 4-6 jam. Waktu paling cepat untuk erjadinya
reaksi seluler sekitar 2 jam, tapi biasanya tidak jelas terlihat sampai
4-6 jam. Setelah 8 jam, daerah luka yang mengering itu ditandai
dengan adana zona infiltrasi sel polimorfonuklear pada area luka
epitel. Setelah 12 jam, terdapat tiga lapisan: zona permukaan fibrin
dan sel merah, zona yang lebih dalam terdapat infiltrasi sel
polimorfonuklear, dan lapisan yang rusak yang berisi kolagen. 12
sampai 18 jam berikutnya, zona terakhir ini progresif terinfiltrasi
oleh sel polimorfonuklear.
2. Regenerasi Epitel
Regenerasi sel epitel menyebabkan bertahannya folikel rambut dan
pinggir pada luka lecet. Pertumbuhan epitel mungkin terlihat setelah
30 jam seperti kikisan superfisial pada abrasi dan terlihat jelas
setelah 72 jam pada abrasi.
3. Granulasi subepidermal
Ini terlihat dengan jelas saat hari ke 5-8. Ini hanya terjadi jika epitel
menutupi luka lecet. Infiltrasi perivaskuler dan sel inflamasi kronik
terlihat

jelas. Epitel

progresif menjadi

hiperplasia,

dengan

terbentuknya keratin. Tahap ini kelihatan terjadi saat hari ke 9-12

setelah terjadinya luka
4. Regresi
Ini mulai terjadi sekitar 12 hari setelah terjadinya luka. Selama fase
ini, sel epitel mengalami remodelisasi dan menjadi lebih tipis bahkan
atrofi. Jaringan ikat kolagen, yang

mulai terlihat diakhir fase

granulasi subepidermal, terlihat sangat jelas. Terdapat dasar

membran yang jelas dan vaskularitas dermis berkurang.

Tabel 2. Usia luka lecet dan keadaan luka menurut usia4

AGE

Fresh

Bright red

29

12 24 jam

Jaringan limfa dan darah yang kering menghasilkan

luka kering

2 - 3 hari

Luka kering merah kecokletan

4 7 hari

Epitel menutupi defek dibawah luka kering

Setelah 7 hari

Luke kering menyusut dan jatuh

2.3 Aspek Medikolegal

Di dalam melakukan pemeriksaan terhadap orang yang menderita luka
akibat kekerasan, pada hakekatnya dokter diwajibkan untuk dapat
memberikan kejelasan dari permasalahan sebagai berikut:
a. Jenis luka apakah yang terjadi?
b. Jenis kekerasan/senjata apakah yang menyebabkan luka?
c. Bagaimanakah kualifikasi luka itu?
Pengertian

kualifikasi

luka

disini

semata-mata

pengertian

Ilmu

Kedokteran Forensik, yang hanya baru dipahami setelah mempelajari pasalpasal

dalm

Kitab

Undang-Undang

Hukum

Pidana

(KUHP),

yang

bersangkutan dengan Bab XX (Tentang Penganiayaan), terutama pasal 351

dan pasal 352; dan Bab IX (Tentang Arti Beberapa Istilah Yang Dipakai
Dalam Kitab Undang-Undang), yaitu pasal 90.
Dari pasal-pasal tersebut dapat dibedakan empat jenis tindak pidana,
yaitu:
1. Penganiayaan ringan
2. Penganiayaan
3. Penganiayaan yang mengakibatkan luka berat
4. Penganiayaan yang mengakibatkan kematian
Oleh karena istilah penganiayaan merupakan istilah hukum, yaitu
dengan sengaja melukai atau menimbulkan perasaan nyeri pada seseorang,
maka di dalam Visum et Repertum yang dibuat dokter tidak boleh
mencantumkan istilah penganiayaan, oleh karena dengan sengaja atau tidak
itu merupakan urusan hakim. Demikian pula dengan menimbulkan perasaan
nyeri sukar sekali untuk dapat dipastikan secara objektif, maka kewajiban

30

dokter di dalam membuat Visum et Repertum hanyalah menentukan secara

objektif adanya luka, dan bila ada luka, dokter harus menentukan derajatnya.
Penganiayaan ringan, yaitu penganiayaan yang tidak menimbulkan
penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian, di dalam Ilmu Kedokteran Forensik pengertiannya menjadi:
luka yang tidak berakibat penyakit atau halangan untuk menjalankan
pekerjaan jabatan atau pencaharian. Luka ini dinamakan luka derajat
pertama.
Bila sebagai akibat penganiayaan seseorang itu mendapat luka atau
menimbulkan penyakit atau halangan di dalam melakukan pekerjaan jabatan
atau pencaharian, akan tetapi hanya untuk sementara waktu saja, maka luka
ini dinamakan luka derajat kedua.
Apabila penganiayaan tersebut mengakibatkan luka berat seperti yang
dimaksud dalam pasal 90 KUHP, luka tersebut dinamakan luka derajat
ketiga.
Suatu hal yang penting harus diingat di dalam menentukan ada tidaknya
luka akibat kekerasan adalah adanya kenyataan bahwa tidak selamanya
kekerasan itu akan meninggalkan bekas/luka. Dengan demikian pada kasus
perlukaan akan tetapi di dalam pemeriksaan tidak ditemukan luka, maka di
dalam penulisan kesimpulan Visum et Repertum yang dibuat, haruslah ditulis
tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan, dan jangan dinyatakan secara pasti
bahwa pada pemeriksaan tidak ada kekerasan.

31