Anda di halaman 1dari 63

LAPORAN JAGA

Sabtu, 26 September 2015


Residen Jaga
UGD
Konsul
Unit stroke
Bangsal
Tandem

:
: dr. Isnawan
: dr. Widya
: dr. Pandu
: dr. Kamal
: dr. Selli

IDENTITAS PASIEN

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
No CM
Masuk RS

: Tn. P
:43 tahun
: Laki-laki
: Jepara
: Wiraswasta
: C552760
: 26 September 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemah anggota gerak Kanan
Onset

: 6 jam SMRS

Kualitas : Lemah anggota gerak

kanan,mendadak dan masih dapat melawan


tahanan ringan
Kuantitas

keluarga

: ADL sebagian dibantu

KRONOLOGIS
6 Jam SMRS pasien mendadak lemah anggota gerak sebelah
kanan, Kelemahan dirasakan sesaat setelah OS pulang kerja,
saat sedang mandi mendadak sisi tubuh sebelah kanan terasa
lebih lemah dibandingkan sisi sebelah kiri, Os juga mengatakan
sesaat setelah itu pasien Muntah, Muntah menyemprot, Nyeri
Kepala sebelumnya (+), Bicara pelo tiba-tiba (-), mulut Perot (-),
penurunan Kesadaran (-), Kejang (-), Kemudian oleh keluarga OS
dibawa menuju klinik, dan pada waktu di klinik, Os dirujuk ke RS
Jepara karena saat diperiksa tekanan darah OS 250/120. Sempat
dirawat 1 malam di RS Jepara dan telah dilakukan MSCT kepala
polos dan ditemukan perdarahan di otak, dan kemudian OS
dirujuk menuju RSUP Kariadi, Selama di Perjalanan OS ditemukan
muntah 2x lagi. BAB + BAK masih dalam batas Normal.

Faktor memperberat : (-)


Faktor memperingan : (-)
Gejala penyerta : Nyeri Kepala

Riwayat penyakit dahulu :


- Hipertensi Sejak 2 Tahun yang lalu (tidak rutin minum
obat maupun kontrol)
- DM sejak 2 tahun yang lalu kontrol dan minum obat
tidak teratur
- Glaukoma (+) mata sebelah kanan, dan telah
dioperasi 2 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat sosial ekonomi :
os bekerja sebagai Wiraswasta, memiliki 1 orang anak
dengan 1 anak yang belum mandiri, pembiayaan BPJS,
kesan cukup

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
KU
: Compos mentis
Kesadaran : E3M6V5=14
Tanda vital : TD 210/100 mmHg
RR 20x/menit
vas : 2 3

Nadi 90x/mnt

Suhu 36,5

Mata : pupil bulat anisokor 5 / 2,5 mm


R.cahaya -/+
Thorax : BND vesikuler, Rh-/-, Wh -/BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: supel, BU +, timpani

Nn. Cranialis : paresis N. VII + N XII dextra


sentral
Motorik
Sup Inf

Gerak + /+ + /+
Kekuatan 444/555
444/555
Tonus N/N N/N
Trof
E/E E/E
RF
2+/2+
2+/2+
RP -/-/Klonus -/ Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : DC (+) NGT (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB

29 September 2015

Hb

15,4

12.00 15.00

Ht

43.9

35 47

Eritrosit

4.98

4.4 5.9

MCH

31

27 32

MCV

88.2

76 96

MCHC

35.1

29 36

Leukosit

14.9

Trombosit

209

150 400 x103

GDS

245

80 140

Na/K/Cl

132/2.5/92

136-145/3.55.1/98-107

Ureum

36

15 39

Kreatinin

1.3

98 107

Kalsium

2.0

2.12-2.52

0.96

0.74-0.99

Magnesium

3.6 11 x103

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB

29 September 2015

PPT
Time

13.7

Kontrol

12.1

9.4-11.3

PTTK
Time

32

Kontrol

35

Troponin
CKMB

23.4 -36.8

0.11

< 0.001

17

7-35

Osmolaritas :
= 2(Na+K) + GDS/8 + Ur/6
= 2 (132+2.5) + 245/18 + 36/6
= 288,6
Fluid defsit :
= 309,5 295 x 0,6 x 60 = -14,7 L
295

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG
26 September 2015
Kesan :
Irama Sinus, LAD, LVH dan Infark Anterior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X foto Thorax AP:
26 September 2015
Kesan :
- Kardiomegali (left
Ventrikel)
-Infltrat pada perihiler
dan paracardial kanan
kiri
-DD/ Oedema Pulmo
-Infltrat

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
MSCT Kepala
Polos
25 Sept 2015
Kesan:
Tampak
Perdarahan pada
Ventrikel IV

DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinis
Hemiparesis dekstra spastik
Paresis N. VII +N XII dekstra spastik
Cephalgia
Diagnosis Topis
Intraventrikel, Sub-arachnoid space
Diagnosis Etiologis :
SH (IVH + PSA)
II. HT emergency
III. Imbalance Elektrolit
IV. Glaukoma OD post Operasi

PROGRAM
Konsul Mata, Kardiologi
KOREKSI KALIUM
K = 2.5
Koreksi- (4,5-2,5) x 0.4 x 90 = 72 meq
Pemberian 72 meq Kalium habis dalam 36 jam
Cek GD I/GD II, HbA1c, Profle lipid, As. Urat

TERAPI
IVFD NaCl 0.9 % loading 1 liter Lanjut 20 tpm
Inj Asam Traneksamat 1 gr / 6j jam
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Syringe Pump Perdipine 0.5 mcg / kg / menit,
Dengan target TD 150-160/80-90, Titrasi sesuai TD
Inf Mannitol 250 cc loading lanjut 125 cc / 6 jam
Inj. Cefotaxime 2gr/24 J (melanjutkan dari Rs. Jepara)
Paracetamol 500 mg/8 jam Po
Metformin 500 mg / 8jam
Nimodipine 60 mg/6jam

KONSUL KARDIO
SARAN :
Pemberian Spironolacton 25 mg/24
Candesartan 8 mg/24 Jam
ECHOCARDIOGRAFI

KONSUL Mata
Kesan
OD Vitreous Hemmhorage
Retinopati HT grade III

Monitoring

: KU, TTV, defsit neurologis

Edukasi : menjelaskan mengenai diagnosis,


penatalaksanaan dan prognosis kepada
pasien dan keluarga

IDENTITAS PASIEN

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
No CM
Masuk RS

:
:
:
:

: Tn. W
52 tahun
: Laki-laki
Pati
Supir
: C552743
26 September 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama : kejang
Onset

: 9 bulan SMRS

Kualitas

: kejang kelojotan seluruh tubuh


saat kejang tidak sadar

Kuantitas
keluarga

: ADL sebagian dibantu

Kronologis :
9 Bulan SMRS os mulai kejang pertama kali selama 1 2 menit, kejang
kelojotan di seluruh tubuh (+), pada saat kejang os sadar, setelah kejang
os pelo selama 5 menit lalu kembali pulih. Kejang terjadi selama 3-5x
dalam 1 bulan, namun tidak tentu waktunya. Pusing (-), muntah (-),
kelemahan anggota gerak (-), demam (-), trauma (-), nyeri kepala (-).
8 Bulan SMRS os mulai kejang selama 3 menit, kejang kelojotan,
seluruh tubuh (+), pada saat kejang os tidak sadar, setelah kejang os
pelo selama 5 menit lalu kembali pulih, pusing (-), muntah (-),
kelemahan anggota gerak (-), demam (-), trauma (-), nyeri kepala (-).
kemudian os dirawat selama 2 hari di RSU pati, kemudian diperbolehkan
pulang, tidak dilakukan ct-scan, hanya diberi obat kapsul warna merah,
namun pasien tidak kontrol teratur.
5 Bulan SMRS os kejang 20x selama 4 jam dalam sehari hilangtimbul, dengan durasi kejang 3 5 menit, hilang timbul, kejang
kelojotan, seluruh tubuh (+), pada saat kejang os tidak sadar, setelah
kejang os pelo selama 5 menit lalu kembali pulih, pusing (-), muntah
(-), kelemahan anggota gerak (-), demam (-), trauma (-), kemudian os
dirawat selama 10 hari di RSU pati, dilakukan ct-scan, dikatakan
terdapat tumor otak. Pasien kemudian diperbolehkan pulang, dengan
kontrol rutin.

4 hari SMRS os kejang selama 5 menit, kejang


kelojotan, seluruh tubuh (+), pada saat kejang os
tidak sadar. Kejang terjadi hingga >10x, setelah
kejang pasien tampak kelelahan. Setelah kejang
pasien pelo, namun tidak kunjung membaik.
Muntah (+), demam (-), trauma (-), nyeri kepala
(-), kemudian os dibawa ke di RSU pati. Selama
perawatan di RSU Pati, pada saat 2 hari SMRS os
masih sering kejang kelojotan, seluruh tubuh (+),
durasi 3-5 menit, sehari 2-3x. Pada saat kejang os
tidak sadar. Pasien mulai mengeluh anggota gerak
kanan terasa berat, dan tidak kunjung membaik,
pelo (+). Nyeri kepala (-), muntah (-), demam (-).
Kemudian pasien dirujuk ke RSDK.

Faktor memperberat : (-)


Faktor memperingan : (-)
Gejala penyerta : pelo, kelemahan anggota
gerak kanan.

Riwayat penyakit dahulu :


- DM sejak 1 tahun yang lalu kontrol teratur, biasa
minum Metformin 2x1 tab.
- Riwayat keganasan sebelumnya (-).
- Riwayat batuk lama (-).
Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat keganasan dalam keluarga (-)
Riwayat sosial ekonomi :
os bekerja sebagai supir, memiliki 2 orang anak
dengan 1 anak yang belum mandiri, pembiayaan
BPJS, kesan sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
KU
: Compos mentis
Kesadaran : E4M6V5=15
Tanda vital : TD 110/80 mmHg
RR 20x/menit
vas : 2 3

Nadi 80x/mnt

Suhu 36,5

Mata : pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm,


R.cahaya +/+,
Thorax : BND vesikuler, Rh-/-, Wh -/BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: supel, BU +, timpani, NTE (+)

Nn. Cranialis
Motorik Sup

: paresis N XII dextra sentral


Inf

Gerak + /+
+ /+
Kekuatan
444/555
444/555
Tonus
N/N N/N
Trof
E/E E/E
RF
++/++
++/++
RP -/(B,C)+/Klonus -/-

Sensibilitas : hemihypestesia dextra


Vegetatif : BAB dan BAK dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB

29 September 2015

Hb

14,8

12.00 15.00

Ht

42.2

35 47

Eritrosit

4.61

4.4 5.9

MCH

32.1

27 32

MCV

91.5

76 96

MCHC

35.1

29 36

Leukosit

11,6

3.6 11 x103

Trombosit

342

150 400 x103

GDS

243

80 140

Natrium

142

136-145

Kalium

4.5

3.5-5.1

Chlorida

105

98-107

Ureum

18

15 39

Kreatinin

0,8

98 107

Kalsium

2.4

2.12-2.52

0.73

0.74-0.99

Magnesium

Osmolaritas :
= 2(Na+K) + GDS/8 + Ur/6
= 2 (142+4,5) + 243/18 + 18/6
= 309,5
Fluid defsit :
= 309,5 295 x 0,6 x 60 = 1,7L
295

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
EKG
26 September 2015
Kesan :
Normal sinus rhythm

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
X foto Thorax AP:
26 September 2015
Kesan :
- Cor tidak membesar
- Infltrat pada
perihiler dan
paracardial kanan kiri

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
MSCT Kepala dengan
kontras
30 Mei 2015
Kesan:
Susp. SOL pada lobus
frontal kiri

DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinis
Hemiparesis dekstra spastik
Paresis N. XII dekstra spastik
Kejang tonik klonik
hemihipestesia dekstra
Diagnosis Topis
lobus frontalis sinistra
Diagnosis Etiologis :
SOL Intracranial DD/Toxoplasma cerebri
Tuberkuloma

PROGRAM

Konsul Rehabilitasi Medik


Konsul Penyakit dalam
MSCT scan kepala dengan kontras
Cek GD I/GD II, HbA1C
IgG, IgM TORCH, VCT

TERAPI

IVFD RL 20 tpm loading 500 cc


Inj dexamethason 10 mg/6 jam intravena
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam intravena
Inj Phenitoin 200 mg/12 Jam intravena
Inj diazepam 10 mg Kp bila kejang intravena
Paracetamol 500 mg/8 jam Po

Monitoring

: KU, TTV, defsit neurologis

Edukasi : menjelaskan mengenai diagnosis,


penatalaksanaan dan prognosis kepada
pasien dan keluarga

IDENTITAS PASIEN

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
No CM
Masuk RS

:
:
:
:

: Tn. E
24 tahun
: Laki-laki
semarang
karyawan swasta
: C552735
26 September 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama : kejang
Onset

: 2 hari SMRS

Kualitas

: kejang kelojotan seluruh tubuh


selama 3menit

Kuantitas
keluarga

: ADL sebagian dibantu

Kronologis

1 bulan SMRS os mulai demam namun tidak tinggi,


demam tidak kunjung hilang, dan terjadi terus
menerus, pasien tidak berobat, hanya minum obat
penurun panas yang dibeli di apotik. Pasien mengeluh
nyeri kepala (+) namun hilang timbul, terasa cekot
cekot terutama di daerah dahi dan belakang kepala.
Nyeri kepala timbul saat demam dan hilang jika minum
obat pengurang sakit dari toko, mual (-), muntah (-),
batuk (-), pilek (-), trauma (-)
2 hari SMRS os kejang (+), selama 15 menit,
klojotan seluruh tubuh, pada saat kejang os tidak
sadar, setelah kejang os sadar dan tampak kelelahan.
Kejang terjadi sekitar 5 menit, dalam sehari hingga 5-6
kali. Badan terasa lemah, nyeri kepala (+), muntah (+),
mual (+), kelemahan anggota gerak (-), demam (-),
batuk (-) pilek (-)

Faktor memperberat : (-)


Faktor memperingan : (-)
Gejala penyerta : demam, nyeri kepala.

Riwayat penyakit dahulu :


Hipertensi disangkal
DM disangkal
Batuk lama disangkal
Riwayat berat badan semakin turun (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat sosial ekonomi :
os bekerja sebagai karyawan swasta, belum memiliki
anak, pembiayaan BPJS,
kesan cukup

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
KU
: tampak sakit berat
Kesadaran : E3M5V2=10
Tanda vital : TD 120/70 mmHg
RR 20x/menit
vas : 2 3

Nadi 80x/mnt

Suhu 36,5

Mata : pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm,


R.cahaya +/+,
Thorax : BND vesikuler, Rh-/-, Wh -/BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: supel, BU +, timpani, NTE (+)

Leher
: kaku kuduk (+)
Nn. Cranialis
: sulit dinilai, kesan dalam batas
normal
Motorik Sup Inf

Gerak + /+
+ /+
Kekuatan
sulit dinilai, kesan
lateralisasi (-)
Tonus
N/N N/N
Trof
E/E E/E
RF
3+/3+
4+/4+
RP
+(H,T/ +(H,T)
+(B,C)/+(B,C)
Klonus +/+

Sensibilitas : sulit dinilai


Vegetatif : DC (+)
Rangsang meningeal :
Brudzinky III (+)
Brudzinsky IV (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB

29 September 2015

Hb

14,3

12.00 15.00

Ht

40.9

35 47

Eritrosit

4.71

4.4 5.9

MCH

30.3

27 32

MCV

86.9

76 96

MCHC

34.9

29 36

Leukosit

9,68

Trombosit

239

150 400 x103

GDS

122

80 140

Na/K/Cl

125/3.1/86

136-145/3.55.1/98-107

Ureum

20

15 39

Kreatinin

0,9

98 107

Kalsium

2.3

2.12-2.52

0.98

0.74-0.99

Magnesium

3.6 11 x103

Osmolaritas :
= 2(Na+K) + GDS/8 + Ur/6
= 2 (125+3,1) + 122/18 + 20/6
= 266,2
Fluid defsit : -

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
X foto Thorax AP:
26 September 2015
Kesan :
- Cor tidak membesar

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
MSCT Kepala dengan
kontras
26 September 2015
Kesan:
-Leptomeningeal
enhancement pada regio
hemisfer cerrebellum kiri
disertai ventriculomegally
curiga gambaran
meningitis
-Tak tampak infark,
pendarahan maupun SOL
intracranial

DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinis
Cephalgia kronis progresis
Kesan hemiparesis bilateral spastik
Kejang tonik klonik
Kaku kuduk
Meningeal sign (+)
penurunan kesadaran
Diagnosis Topis
mengingen dan parenkim otak
Diagnosis Etiologis :
Meningoencephalitis
II. Imbalance elektrolit

PROGRAM

Konsul
Konsul
Konsul
Konsul

bagian
bagian
bagian
bagian

Rehabilitasi medik
Penyakit dalam
Mata
Bedah saraf

Konsul Bagian Bedah Saraf


Rencana akan dilakukan VP-Shunt, bila dari
keluarga dan anestesi setuju

Pra-Konsul Anestesi
Tidak setuju anestesi GA
Saran: perbaiki imbalance elektrolit, konsul
ulang bila hasil sudah baik

Terapi
Koreksi natrium (130 125) x 62 kg x 0,6 = 372
mEq
dengan NaCl 3% (Na : 513 mEq/L) 4 tpm habis
dalam 24 jam
Koreksi kalium (4,0- 3,1) x 62 kg x 0,4 = 22,32
mEq
dengan kecepatan 2 mEq/jam (SP), habis dalam
12 jam

TERAPI
IVFD Nacl 3% 1 kolf/24 jam dilanjutkan dengan
Nacl 0,9% 20 tpm
Inj dexamethason 10 mg/ 6jam intravena
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam intravena
Loading Phenitoin 600 mg habis dalam jam
dilanjutkan maintenance Inj Phenitoin 200
mg/24 Jam intravena
Inj diazepam 10 mg Kp bila kejang intravena
Paracetamol 500 mg/8 jam Po
Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam (skin-test) intravena

Monitoring

: KU, TTV, defsit neurologis

Edukasi : menjelaskan mengenai diagnosis,


penatalaksanaan dan prognosis kepada
pasien dan keluarga