Anda di halaman 1dari 7

BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Usia

: 55tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Gondanglegi

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan terakhir

: SMA

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal Periksa

: 29 Desember 2015

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Wajah mencong ke kiri sejak 3hari yang lalu.
2. Keluhan Penyerta
Kelopak mata sebelah kanan tidak bisa menutup.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Saraf dengan keluhan wajah mencong ke kiri serta
kelopak mata kanan tidak bisa menutup sejak 3hari yang lalu. Pasien
mengeluh rasa tebal pada wajah bagian kanan. Rasa tebal muncul setelah
sebelumnya pasien terkena infeksi virus Herpes Zooster sejak 10hari yang
lalu.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Hipertensi
: (+), sejak 1tahun yang lalu
- Riwayat DM
: disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Hipertensi
: Kakek dan Ayah pasien (+)
- Riwayat DM
: disangkal
6. Riwayat Alergi
Pasien mempunyai alergi terhadap debu
7. Riwayat Pengobatan
- Pasien rutin mengkonsumsi obat antihipertensi: Amlodipine 1x10mg
dan Captopril 3x25mg

Pasien berobat ke praktek dokter umum ketika terinfeksi virus Herpes


Zooster dan mendapatkan obat Acyclovir 5x400mg, Asam Mefenamat

3x500mg, Amoxicillin 3x500mg. Terdapat perbaikan pada vesikel.


8. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan teratur 3kali sehari, jarang minum air putih, jarang
berolahraga, merokok (-), konsumsi alkohol (-)
2.3 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
: Cukup, status gizi terkesan normoweight
2. Kesadaran
: Composmentis (GCS E4V5M6)
3. Tanda Vital
a. Tensi
: 160/110 mmHg
b. Nadi
: 90x/menit, reguler
c. RR
: 20x/menit, reguler
d. Suhu
: 36C
e. BB
: tidak dilakukan
f. TB
: tidak dilakukan
4. Kulit
Warna kulit coklat, turgor kulit normal, ikterik (-), pucat (-), ptechie (-)
5. Kepala
Bentuk normosephalic, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, makula (-),
papula (-), nodul (-)
6. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), katarak
(-/-), edema palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, diameter 2mm,
radang (-/-), lagoftalmus (+/-)
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
8. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-),
sudut bibir kanan tertinggal saat pasien diminta untuk meringis (+)
9. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
10. Tenggorokan
hiperemi (-), tonsil membesar (-/-)
11. Leher
Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
12. Toraks

Simetris, retraksi subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)


Cor
I

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis kuat angkat

: Batas kiri atas

: ICS II linea para sternalis sinistra

Batas kanan atas

: ICS II linea para sternalis dekstra

Batas kiri bawah

: ICS V linea medio clavicularis sinistra

Batas kanan bawah : ICS IV linea para sterna dekstra


Pinggang jantung

: ICS II linea para sternalis sinistra (kesan


jantung tidak melebar)

: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo : statis (depan dan belakang)


I

: pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)

: fremitus taktil kanan = kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
sonor

: suara dasar vesikuler di semua lapang paru, suara


Rhonki
-

tambahan (-)

Wheezing
-

13. Abdomen
I

: dinding perut tampak datar

: bising usus normal

: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, pembesaran lien (-)

: timpani seluruh lapang perut

14. Sistem Collumna Vertebralis :


I
: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
P
: nyeri tekan (-)
15. Ektremitas:
Atas

: Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)

Bawah : Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)


16. Sistem genetalia: dalam batas normal
2.4 Pemeriksaan Neurologis

1. Kesan Umum
- Kesadaran : Composmentis, E4V5M6
- Pembicaraan : disartria (-), monoton (-), scanning (-), afasia (-)
- Kepala
: bentuk normal, simetris, sikap paksa (-)
- Wajah
: mask face (-), myopati (-), fullmoon face (-)
2. Pemeriksaan Meningen: kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinski I (-),
brudzinski II (-), brudzinski III (-), brudzinski IV (-)
3. Pemeriksaan Saraf Kranialis
Nervus I
Hyper/anosmia

Dextra
(-)

Sinistra
(-)

Parosmia

(-)

(-)

Halusinasi

(-)

(-)

Nervus II
Visus
Luas Lapang
Pandang
Tes Buta
Warna
Funduskopi

Nervus III, IV, VI


Kedudukan bola mata
Pergerakan bola
Ke nasal
mata
Ke temporal
Ke atas
Ke bawah
Ke temporal bawah
Eksoftalmus
Celah mata
Ptosis
Lagoftalmus
Pupil
Bentuk
Lebar
Perbedaan lebar
Reaksi cahaya langsung
Reaksi cahaya konsesuil
Reaksi akomodasi
Reaksi konvergensi
Nervus V
Cabang motorik

Otot Masseter
Otot Temporal
Otot Pterygoidus
int/eks
Cabang sensorik
I
II
III
Reflek kornea langsung
Reflek kornea konsensual
Nervus VII
Waktu diam
Kerutan dahi

Dextra
Simetris

Simetris

Tinggi alis

Menurun

Simetris

Dextra
1/60

Sinistra
1/60

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Dextra
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
(-)
(-)
(+)
Bulat
2mm
Isokor
Normal
Normal
Normal
Normal

Sinistra
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
(-)
(-)
(-)
Bulat
2mm
Isokor
Normal
Normal
Normal
Normal

Dextra
Normal
Normal
Normal

Sinistra
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Sinistra
Waktu gerak
Mengangkat
alis
Menutup mata

Dextra

Sinistra

(-)

(+)

(-)
lagoftalmu

(+)

Sudut mulut
Lipatan
nasolabial
Pengecapan
2/3 depan
lidah
Hyperakusis
Sekresi air
mata

Menurun
Mendatar

Simetris
Simetris

s (+), bells
sign (+)
(-)

Meringis

(+)

Normal
(-)
Normal

(-)
Normal

Nervus VIII
Vestibular
Vertigo

(-)

Cochlear
Weber

Nistagmus

(-)

Rinne

Tinnitus aureum

(-)

Schwabach

Tes kalori

Tidak
dilakukan

Nervus IX dan X
Bagian motorik
Suara
biasa/parau/tak
bersuara
Kedudukan arcus
pharynx
Kedudukan uvula
Pergerakan arcus
pharynx/uvula
Vernet-Rideau
phenomenon
Detak jantung
Bagian sensorik
Pengecapan 1/3
belakang lidah
Refleks oculocardiac
Refleks caroticacardiac

Suara biasa

Dextra

Sinistra

Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan

Menelan normal

Dextra
Ditengah
Dextra

Tidak
dilakukan

Sinistra

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Sinistra

Tidak
dilakukan

Bising usus

(+) normal

Normal
84 x/menit
Normal
Tidak dilakukan

Reflex muntah
(pharynx)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Reflex palatum
molle

Tidak dilakukan

Nervus XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
Nervus XII
Kedudukan lidah waktu
istirahat
Kedudukan lidah waktu gerak

Dextra
Normal
Normal
Dextra
Di tengah
Normal

Sinistra
Normal
Normal
Sinistra

Atrofi
Fasikulasi/tremor
Kekuatan lidah menekan
bagian dalam

(-)
(-)
Normal

(-)
(-)
Normal

4. Pemeriksaan Motorik
5 5
Kekuatan otot
:
5 5(-), kontraktur (-), konsistensi lunak
- Palpasi otot
: nyeri
- Tonus otot
a. Hipotonus
: lengan (-/-), tungkai (-/-)
b. Spastik
: lengan (-/-), tungkai (-/-)
c. Rigid
: lengan (-/-), tungkai (-/-)
- Gerakan Involunter: tremor saat istirahat (-), tremor saat bergerak (-),
chorea (-), athetose (-), myoklonus (-), ballismus (-)
5. Pemeriksaan Sensorik
Rasa eksteroceptik
- Rasa nyeri superficial
- Rasa suhu panas/ dingin
- Rasa raba ringan
Rasa proprioceptik
- Rasa tekan
- Rasa nyeri tekan

6. Pemeriksaan Refleks
- Refleks fisiologis
BPR +2/+2
TPR +2/+2
- Refleks Patologis
Babinski -/Chaddock -/2.5 Differensial Diagnosis

Dekstra
Normal
Normal
Normal

Sinistra
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

KPR +2/+2
APR +2/+2
Oppenheim -/Hoffman-Trommer -/-

1. Bells Palsy Dextra tipe prifer


2. Ramsay Hunt Syndrome
3. Lyme Disease
2.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Elektromiografi. Pemeriksaan yang menggambarkan masih berfungsi atau
tidaknya otot-otot wajah.
2.7 Resume
2.8 Ny. S, 55tahun, datang ke Poli Saraf dengan keluhan wajah
mencong ke kiri serta kelopak mata kanan tidak bisa menutup sejak 3hari
yang lalu. Pasien mengeluh rasa tebal pada wajah bagian kanan. Rasa tebal
muncul setelah sebelumnya pasien terkena infeksi virus Herpes Zooster
sejak 10hari yang lalu dan telah berobat ke praktik dokter umum

mendapatkan obat Acyclovir 5x400mg dan Asam Mefenamat 3x500mg


dan Amoxicillin 3x500mg. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan
mengkonsumsi obat antihipertensi (Amlodipine 1x10mg dan Captopril
3x25mg) secara rutin.
2.9 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah Ny. S
160/110mmHg; pemeriksaan saraf kranialis, khususnya n. VII didapatkan
kerutan dahi tidak simetris, lagoftalmus dekstra (+), bells sign dekstra (+)
dan sudut mulut menurun bagian dekstra.
2.10

Diagnosa Kerja

2.11
2.12
2.13

Diagnosa klinis
Diagnosa etiologi
Diagnosa topis

: Paralisis n. VII perifer dextra


: Post-infeksi virus Herpes Zooster
: n. VII dextra perifer dibawah ganglion

genikulatum
2.14
2.15 Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologi
2.16
Anti-inflamasi : Metilprednisolon (1mg/KgBB/hari)
2.17
Dosis: 3 x 16mg selama 3hari, tapering-off selama
7hari
2.18

Anti virus

2.19
2.20

Promotif

: Asiklovir (20mg/kgBB/hari)
Dosis: 4 x 400mg selama 10hari
: Vitamin B kompleks

2.21

Dosis: 3 x 1tablet

2. Terapi non-farmakologi
- Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit dan
-

pengobatan yang akan diberikan


Kompres air hangat pada bagian belakang dan bawah telinga sebelah

kanan selama 15menit


Mata yang sulit menutup diberikan pelindung atau kacamata saat
beraktivitas dan pada saat tidur ditutup menggunakan kapas steril yang

dibasahkan untuk mencegah mata kering serta melindungi mata.


Melakukan fisioterapi, khususnya senam wajah dengan

cara

mengerucutkan bibir, meringis, menaikkan alis, meniup, menutup mata


2.22

kuat dan lainnya.


Prognosis

2.23
2.24

Dubia ad bonam