1026DA fronte

DICHIARAZIONE RIEPILOGATIVA DEGLI INCASSI

SIAE .............................................Prov..............................................Sede di..........................................................................
Manifestazioni cinematografiche
Organizzatore

Cod.Fiscale/Partita IVA

Cinema

Sala

Cod.Locale

Comune

Titolo Film 1

Prod.

Distr.

Titolo Film 2

Prod.

Distr.

Cortometraggio 1

Prod.

Distr.

Cortometraggio 2

Prod.

Distr.

Data spettacolo

Dalle

Alle

N spettacoli

Certificato SIAE N

Altre manifestazioni
Organizzatore

Cod.Fiscale/Partita IVA

Locale

Sala

Cod.Locale

Comune

Genere manifestazione
Titolo 1

Autore

Titolo 2

Autore

Compagnia

Direttore

Data evento

Ora evento

Permesso SIAE N

PRIMA

Il sottoscritto ........................................................................................................................... nato a ...............................................................................

prov. ................... il ........................................ domiciliato in via ..................................................................................................................... n. .............
Comune ................................... Prov. ............... in nome proprio/per conto di....................................................................................................................
..................................................................................... domiciliato in via ......................................................................................................... n. .............
Comune ......................................................................... Prov. ........................ Cod. Fiscale .........................................................................................
Legale Rappresentante.......................................................................................................... nato a ..................................................................................
il ..................................................................................... residente in via ...................................................................................................... n................
Comune ......................................................................... ............................................... Prov. ........................................................................

DICHIARA DI AVER CONSEGUITO (come specificato sul retro)

PROVENTI LORDI

PROVENTI NETTI

- DA CORRISPETTIVI DEGLI INTERVENUTI .............................................. ..................................... ..................................

- DA PUBBLICITA ......................................................................................... ..................................... ..................................
- DA CONTRIBUTI . ..................................... ..................................
- DA SPONSORIZZAZIONI ........................................................................... ..................................... ..................................
- DA CESSIONE DIRITTI RADIOTELEVISIVI ............................................... ..................................... ..................................
- DA QUOTE CORRISPOSTE DAI SOCI ...................................................... ..................................... ..................................
- DA ALTRO ................................................................................................. ................................... .................................
RIEPILOGO DIRITTI DAUTORE ED EVENTUALI QUOTE ASSOCIATIVE E ASSICURATIVE
DESCRIZIONE

IMPORTO

DESCRIZIONE

IMPORTO

TOTALE
FIRMA DEL DICHIARANTE ...DATA.

IL TITOLARE
DELLA S.I.A.E. DI .FIRMA
IL MANDATARIO
N.B. Deve essere compilato un unico modello per ciascun gruppo di eventi in cui sia rappresentata la stessa opera/e.

TIMBRO
S.I.A.E.

1026DA retro

PROSPETTO DEGLI INTROITI GIORNALIERI

(Prospetto da compilare solo per manifestazioni a carattere periodico)
Gli importi sono espressi in Euro
Data
(*)

Corrispettivi degli intervenuti

Presenze

Incasso

Presenze

Incasso

Presenze

Incasso

Contributi

Pubblicit/
Sponsorizzazioni

Cessione diritti
radiotelevisivi

Quote corrisposte
dai soci

Altro

Incasso

Incasso

Incasso

Incasso

Incasso

1
2
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4
5
6
7
8
9
10
11
12
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30
31
Totali
(*) Per giornate in cui si svolgono attivit per le quali sono previste differenti manifestazioni, dovranno essere registrati separatamente i dati di ciascuna attivit.