Anda di halaman 1dari 9

CASE BASED DISCUSSION

MORBILI
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

Disusun oleh:
Aris Maulana
01.210.6092

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
PURWODADI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
2015

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: an. K

Usia

: 1 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kunden 2/2 Wirosari

Nama orang tua

: Tn. F

Pekejaan

: Swasta

Tanggal dirawat

: 5 November 2015

Ruang perawatan

: Cempaka

B. DATA DASAR

Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis di bangsal Cempaka pada tanggal 9 November 2015
pukul 13. 00 WIB
a.

Keluhan utama

: Panas

b.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Purwodadi dengan keluhan demam sejak 3 hari


yang lalu panas tidak turun walaupun setelah istirahat dan diberi penurun
panas. Menurut orang tua anak juga mengeluh batuk dan pilek disertai muntah
sebanyak 2x , sesak nafas (-).
Ibu pasien mengeluh timbul bintik -bintik merah di wajah yang kemudian
menyebar keseleluruh tubuh berakhir di kaki. BAK kuning 3x/hari, pasien
mengeluh BAB kuning tidak bredarah konsistensi cair sejak hari ini
frekuensinya 10x/sehari sebanyak setengah gelas belimbing nyemprot berbau
agak asam .Pasien malas untuk makan dan tapi masih mau minum. Keluarga
pasien tidak ada yang mengeluh menderita penyakit seperti pasien. Riwayat
imunisasi pasien tidak pernah mendapat imunisasi.
c.

Riwayat penyakit dahulu:


Diare

: disangkal

Batuk

: disangkal

Pilek

: disangkal

Demam kejang

: disangkal

DHF
d.

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:


Keluarga ada yang menderita penyakit campak

e.

Riwayat sosial ekonomi:


Keadaan ekonomi cukup

f.

Riwayat Kehamilan dan Prenatal Care


Perawatan ANC
: tidak rutin, dilakukan sebanyak 4 kali selama hamil
dan diperiksakan ke bidan.
Tempat kelahiran

: klinik bersalin

Penolong kelahiran

: bidan

Cara persalinan

: Spontan, usia kehamilan 39 minggu

Keadaan bayi

: sehat, langsung menangis

BBL

: 3500 gram

Kelainan bawaan

: (-)

Kesan: Neonatal Aterm

Riwayat ibu muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-), riwayat jatuh saat
kehamilan (-), riwayat minum jamu dan pijat perut (-), selama hamil, ibu
pasien hanya menerima dan mengkonsumsi vitamin penambah darah yang
diberikan oleh bidan.

g.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


Pertumbuhan
BB lahir

: 3500 gram

BB saat ini

: 9,3 kg

BB bulan lalu : 10 kg
PB saat ini

: 75 cm

Perkembangan
Mengangkat kepala

: 2 bulan

Memiringkan kepala

: 3 bulan

Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri, bersuara

: 10 bulan

: 5 bulan

Berjalan, memanggil mama : 11 bulan


Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

ANTROPOMETRI
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
BB lahir

: 3000 gram

BB saat ini

: 9,3 kg

BB bulan lalu:10 kg
PB saat ini

: 75 cm

BB/PB = 9,3/75 ( -2 SD sampai dengan +2 SD )


KESAN : Gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Keadaan umum

: Rewel,tampak ruam kemerahan diseluruh tubuh mata


tidak cowong

b.

Kesadaran

: compos mentis

c.

BB

: 9,3 kg

d.

Gizi

: baik

e.

Tanda Vital
nadi

: 128 x/menit

suhu : 37,5 C
RR
f.Kepala

: 38 x/ menit
: mesocepal

g.Mata

: Air mata (+)Conjungtiva anemnis (-), sklera ikterik (-) isokor, mata
cekung (-), konjungtivitis (-)

h.Telinga

: serumen -/-, secret purulen -/-

i. Hidung

: secret +/+, nafas cuping hidung -/-

j. Mulut

: pucat (-), kering (-), mukosa bukal bercak koplik (-)

k. Thorax:
Pulmo:
Inspeksi

: simetris, retraksi costa -/-

Palpasi : sterm fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)


Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor:
Inspeksi

: iktus kordis tak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula sejajar


papilla mamae
Perkusi:
Batas kanan atas

: ICS II linea parasternal kanan

Batas kanan bawah

: ICS III, linea parasternal kanan

batas kiri atas

: ICS II linea parasternal kiri

batas kiri bawah

: ICS IV linea midclavicula kiri.

Auskultasi
L.

:BJ I dan II regular,bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi

: gerak usus (+), supel,

Auskultasi

: bising usus (+)

Palpasi

: massa tumor (-) turgor < 2detik

Perkusi

: timpani, asites (-)

m.

Extremitas
: sianosis (-), akral dingin (-), eksantema pada leher, muka,
punggung, perut, lengan, dan kaki.

n.

KGB

: pembesaran (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI 8/11/2015
Hb

: 10,7 gr/dl

Trombosit

: 127.000/mm

Ht

: 33,3 %

HEMATOLOGI 9/11/2015
Hb

: 10, 4 gr/dl

Trombosit

: 179.000/mm3

Ht

: 32, 6 %

Kesan: anemia
FESES RUTIN
Warna

: kuning - lembek

Kista

: -/ negatif

Ankylostoma : -/ negatif
Trychomonas : -/ negatif
Sisa makanan : -/ negatif
Ascaris

: -/ negatif

Oxyuris

: -/ negatif

Lemak

: -/ negatif

Lekosit

: 1-3

Erytrosit

: 0-2

Amuba

: -/negatif

Lain-lain:

: Bakteri ++

DAFTAR MASALAH
Demam selama 3 hari

Batuk
Pilek
Muntah 2X
Nafsu makan menurun
Eksantem diseluruh tubuh
Mencret
Anemia

DIAGNOSIS SEMENTARA
Morbili
DATTD et causa virus
DIAGNOSIS BANDING
observasi eksantem
morbili
rubella
kawasaki
observasi diare
DATTD et causa virus
DATTD et causa bakteri

INITIAL PLAN DIAGNOSIS


Pemeriksaan antibodi IgM dan IgG MORBILI
Pemeriksaan darah lengkap: hb, MCV, MCHC, MCH
Apusan darah tepi
INITIAL PLAN THERAPY

Infus Rl 10 tpm
Vitamin A 1 x 100.000 IU
parasetamol syr 3x1 cth
Obat batuk ekspektoran lapifed ekspektoran 3 x1/2Cth
Zinc syr 1x 2 cth
L Bio 1 x 1
Imunos syr 1 x 1/2 cth

INITIAL PLAN MONITORING


Monitoring keadaan umum
Monitoring demam
Monitoring suhu, nadi, RR

INITIAL PLAN EDUKASI


Menjelaskan penyakit pasien disebabkan oleh virus yang ditularkan dan dapat
menularkan
Menjelaskan penanganan penyakit
Menjelaskan komplikasi penyakit