Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NY. L UMUR 26 TAHUN HAMIL 39 MINGGU 6 HARI


DI BPS LAKSMI YOGYAKARTA
No. MR

Tanggal Masuk :
I.

07011992
24 Juli 2010

PENGKAJIAN
Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 02.00 WIB
A. Data Subyektif
1.
Identitas
Istri
Suami
Nama
:
Ny. L
Tn. W
Umur
:
26 Tahun
30 Tahun
Agama
:
Islam
Islam
Pendidikan :
SMA
S1
Pekerjaan
:
Ibu Rumah Tangga PNS
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Jawa/Indonesia
Alamat
:
Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta
Telp.
:
081237111777
2.
Anamnesa
a.
Keluhan Utama
Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah
dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur
sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang
menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul
b.

21.30 WIB.
Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama, menikah
sejak umur 24 tahun, lama perkawinan 2 tahun.

c.

Riwayat Haid
Menarche 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus 28 hari,
jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut), dismenorhoe tidak
ada, fluor albus tidak ada, HPHT=18 Oktober 2009,
HPL=25 Juli 2010, UK=39 minggu 6 hari.
Hitungan :
HPHT
: 18-10-2009

HPL

: (Tanggal HPHT + 7) (Bulan HPHT 3)

UK

minggu
: 25 Juli 2010 24 Juli 2010 = 1 hari
UK
: 40 minggu 1 hari
: 39 minggu 6 hari
Riwayat Obstetrik
G1P0Ab0Ah0

d.

No

Tahun

1.

Jenis
Persalinan Penolong
-

e.
No
1.

(Tahun HPHT + 1)
(18+7) (10-3) (2009+1)
25-7-2010
HPL HPHT
(25 Juli 2010 18 Oktober 2009) = 40

:
:
:
:

Jenis
Pil
kombina

Tempat

H/M

Jeni

BB

s
-

Lahir
-

Komplikasi

Ket.

Riwayat KB
PASANG
Tgl
Oleh
18-10Bidan
2008

Di
BPS

Tgl
17-08-

LEPAS
Oleh
Di
Bidan BPS

Ket
Ingin hamil

2009

si

f.

Riwayat Kesehatan
1)
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan
2)

kronis seperti jantung.


Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan

3)

kronis seperti jantung.


Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun
suami tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, menurun seperti DM, dan kronis

seperti jantung, serta tidak ada yang mempunyai


g.

riwayat persalinan kembar.


Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di BPS Laksmi Yogyakarta sejak umur kehamilan 4
minggu, TM I : 3 kali, TM II : 3 kali, TM III : 5 kali.
Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20
minggu.
Imunisasi TT umur kehamilan 14 minggu, tanggal 03

h.

i.

Februari 2010.
Keluhan Ibu Selama Hamil
TM I :
Mual-muntah, sering kencing
TM II :
TM III :
Pegel-pegel, sering kencing
Pola Kebutuhan Sehari-Hari
1)
Nutrisi
Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20.00 WIB,
frekuensi 3 kali/hari, porsi 1 piring sedang, jenis
nasi, sayur, lauk pauk, buah.
Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01.15

2)

WIB, frekuensi 8 gelas/hari, jenis air putih, jus apel.


Tidak ada makan/minum pantangan.
Keluhan tidak ada.
Eliminasi
BAK
6-8 kali/hari, warna jernih kekuningan,
keluhan sering kencing.
BAB 3 kali/minggu, konsistensi padat, warna kuning

3)

kecoklatan, keluhan susah BAB.


Istirahat
Setiap hari ibu tidur 4-6 jam/hari, setelah mulas
timbul dari tanggal 23 Juli 2009 pukul 21.30 WIB

4)
5)
6)

j.

sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur.


Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
Kebersihan
Badan/kulit ibu bersih.
Hubungan Seksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3

kali/minggu.
Psikologi ibu

Ibu
k.

B.

merasa

cemas

dan

takut

dalam

menghadapi

persalinannya.
Riwayat Persalinan
1)
Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23
2)
3)

Juli 2010 jam 21.30 WIB


Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan
Keluar lendir darah sejak tanggal 23 Juli 2010 jam

4)
5)

21.30 WIB
Selaput ketuban +
Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam

6)

02.00 WIB
Pertolongan pertama oleh bidan

Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
a.

Keadaan umum ibu :

baik

b.

Kesadaran

composmentis

c.

Tanda vital

TD : 110/70 mmHg, respirasi : 18 x/menit, nadi : 78


x/menit, suhu : 36C
d.

Tinggi badan :

e.

Berat badan

155 cm

BB sebelum hamil

: 48 kg

BB sesudah hamil

: 56 kg

Kenaikan BB selama hamil : 8 kg


2.

Pemeriksaan fisik
a.

Kepala

: bersih, tidak ada benjolan.

b.

Rambut : lurus, berwarna hitam, tidak ada ketombe dan


tidak rontok.

c.

Muka

: simetris, keadaan bersih dan tidak ada


oedema

d.

Mata

: simetris, fungsi penglihatan baik, tidak ada


oedema, konjungtiva pucat dan sklera tidak
ikterik.

e.

Hidung

: simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip.

f.

Mulut

: bersih, tidak ada caries dan tidak ada


stomatitis, bibir tampak kering.

g.

Telinga

: bersih, tidak ada selumen.

h.

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan


tidak ada pembengkakan vena jugularis.

i.

Dada

: simetris, gerakan dada saat inspirasi dan


ekspirasi seirama, tidak terdengar ronchi dan
wheezing dan jantung normal.

j.

Payudara : simetris, terlihat bersih konsistensi lunak,


pembesaran ada, puting susu menonjol,
pengeluaran kolostrum sudah ada, benjolan
atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri.

k.

Punggung: posisi tulang belakang lordosis.

l.

Ekstremitas atas dan bawah

m.

1)

Jari-jari

lengkap

2)

Oedema tangan, kaki

tidak ada

3)

Kekakuan otot dan sendi :

tidak ada

4)

Kemerahan

tidak ada

5)

Varises

tidak ada

6)

Refleks

positif, baik

7)

Fungsi ekstremitas

baik

Abdomen
1)

Inpeksi
Bekas luka

tidak ada

Konsistensi

keras

Pembesaran

sesuai usia kehamilan

Benjolan

tidak ada

Pembesaran liver:

tidak ada

Kandung kemih :

kosong

Keadaan vesika urinaria : kosong


2)

Palpasi
Leopold I :

Leopold II :

TFU 32 cm
Teraba bulat, lunak, dan tidak
melenting. Kesimpulan : bokong
di perut sebelah kanan ibu teraba
panjang, lurus, keras dan di perut
sebelah kiri teraba kecil-kecil.

Leopold III :

Kesimpulan : punggung kanan.


teraba keras, bulat, dan melenting.

Leopold IV:

Kesimpulan : kepala.
kedua ujung pemeriksa

tidak

menyatu, bagian terendah sudah


masuk PAP (4/5).
TBJ

(TFU 11) x 155

(32-11) x 155

3255 gram

Auskultasi
DJJ +, frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum
(perut kanan bawah ibu), irama teratur dan kuat.
n.

Genetalia
Tidak ada luka pada perineum, pada vulva dan vagina
tidak ada oedema, warna merah kebiruan, tidak ada fistula,
tidak ada peradangan, pengeluaran pervaginam normal.

o.

Rektum
Tidak ada hemoroid.

3.

Pemeriksaan dalam
Pukul 02.00 WIB VU tenang, dinding vagina licin, porsio
pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentasi belakang kepala,

penurunan bagian terendah 4/5, tidak ada molase, his timbul 2x


dalam 10 menit lamanya 20, kepala di hodge II.
II.

INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam
kala I fase laten normal.
Dasar
DS

1.

Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama.

2.

Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut dibagian bawah serta


mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah.

DO :
1.

HPL : 25-07-2010

2.

Pada pemeriksaan dalam pukul 02.00 WIB didapat VU tenang,


dinding vagina licin, porsio pembukaan 3 cm, ketuban (+),
presentasi fetus kepala, penurunan bagian terendah 4/5, tidak
ada molase, his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20, kepala di
hodge II.

B.

Masalah
Tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL


Tidak ada
IV.

ANTISIPASI MASALAH
Tidak ada

V.

PERENCANAAN
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.15 WIB
1.
Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
2.
Persiapkan ruangan, perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang
3.
4.

dibutuhkan untuk persalinan.


Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu.
Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan
nutrisi saat persalinan.

VI.

PELAKSANAAN
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.20 WIB
1.
Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan,
bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan
tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah
keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah, kondisi
bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit, proses
2.

persalinannya telah memasuki 3 cm.


Mempersiapkan ruangan untuk persalinan, perlengkapan persalinan
seperti alat-alat persalinan ( partus set, heating set), alat resusitasi,

3.

pakaian bayi, dan alat penanganan syok serta perdarahan.


Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi

4.

ibu saat persalinan.


Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama
persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan
makan dan minum.

VII. EVALUASI
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.30 WIB
1.
Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.
2.
Ruangan, alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk
3.
4.

persalinan.
Suami mendampingi ibu saat persalinan.
Ibu mengambil posisi setengah duduk, dan minum saat kontraksi
lemah.

Catatan Perkembangan
Kondisi ibu
Tgl

24/07
/2010

Wakt
u

Pembukaan
serviks

02.00

3 cm

Kondisi janin

TD

Na
di

RR

Suhu

Urine

HIS

DJJ

110/
70

78

18

36,5

Kekuatan
sedang, lama
20 detik, 2
kali dalam

140
kali/me
nit

Penuru
nan
kepala

Selaput
ketuban/
penyusup
an

4/5

+/O

10 menit
24/07
/2010

02.30

3 cm

110/
70

78

18

36,5

Kekuatan
sedang, lama
20 detik, 2
kali dalam
10 menit

140
kali/me
nit

+/O

24/07
/2010

03.00

110/
70

80

20

36,5

Kekuatan
sedang, lama
20 detik, 2
kali dalam
10 menit

142
kali/me
nit

+/O

24/07
/2010

03.30

110/
70

80

20

36,5

150
cc

Kekuatan
sedang, lama
30 detik, 3
kali dalam
10 menit

142
kali/me
nit

+/O

24/07
/2010

04.00

120/
70

82

20

37

Kekuatan
sedang, lama
35 detik, 3
kali dalam
10 menit

142
kali/me
nit

+/O

24/07
/2010

04.30

120/
70

82

21

37

Kekuatan
sedang, lama
35 detik, 3
kali dalam
10 menit

145
kali/me
nit

+/O

24/07
/2010

05.00

120/
70

84

22

37,1

Kekuatan
sedang, lama
35 detik, 3
kali dalam
10 menit

142
kali/me
nit

+/O

24/07
/2010

05.30

120/
70

84

22

37,1

Kekuatan
sedang, lama
40 detik, 3
kali dalam
10 menit

142
kali/me
nit

+/O

24/07
/2010

06.00

6 cm

120/
70

84

22

37,1

Kekuatan
sedang, lama
35 detik, 3
kali dalam
10 menit

145
kali/me
nit

3/5

+/O

Kala I Fase Aktif


Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 06.00 WIB

1.

Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin kuat dan teratur.

2.

Ibu mengatakan ingin buang air kecil.

1.

His 3 kali dalam 10 menit, semakin teratur lamanya 35 detik.

2.

DJJ 144 kali/menit, teratur.

3.

Pemeriksaan dalam VU tenang, dinding vagina licin, porsio


pembukaan 6, selaput ketuban +, presentasi fetus kepala, bagian
terendah janin 3/5, tidak ada molase, kepala sudah masuk bidang
hodge II.

2.

Tanda-tanda vital ibu


Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, respirasi 22
kali/menit, suhu 37,1C.

1.

Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm
dalam fase aktif kala I normal.

1.

Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini.

2.

Melakukan observasi dan mencatat pada lembar partograf.

1.

Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.

2.

Kondisi ibu dan janin telah dicatat dilembar partograf.

Kala II
Tanggal 24-07-2010, Jam 09.30 WIB
S

1.

Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan.

2.

Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat


dari pinggang ke perut bagian bawah.

1.

His 4 x /10 menit, teratur lamanya > 40 detik.

2.

DJJ 140 x/menit, teratur.

3.

Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak.

4.

Keadaan kandung kemih kosong.

5.

Inspeksi ada dorongan meneran, anus mengembang, vulva


membuka, perineum menonjol.

6.

Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg, respirasi 22 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu
37 0C.

1.

Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil 39
minggu 6 hari dalam kala II normal.

1.

Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini.

2.

Memberikan dukungan/support kepada ibu.

3.

Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal.


a.

Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan, gelar


handuk di atas perut ibu, dan menyiapkan oksitosin 10 IU.

b.

Memakai APD.

c.

Mencuci tangan.

d.

Memakai hand scoon.

e.

Menghisap oksitosin 10 IU.

f.

Melakukan vulva hygiene.

g.

Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : VU tenang,


dinding vagina licin, portio pembukaan lengkap (10 cm),
selaput ketuban +, presentasi belakang kepala, UUK
sejajar jam 12, tidak ada bagian kecil-kecil yang
menumbung, penurunan bagian terendah di hodge III,
tidak ada molase.
Melakukan amniotomi, air ketuban jernih, tidak ada
mekonium/ darah. Lendir darah +.

h.

Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin


0,5 %.

i.

Memeriksa DJJ.

j.

Mengatur posisi ibu senyaman mungkin, melibatkan


keluarga.

k.

Mengajarkan ibu cara meneran yang efektif.

l.

Mengganti handuk.

m.

Memimpin persalinan.

n.

Setelah kepala kronink 5-6 cm depan vulva, memakai


handscoon, memasang duk steril di bawah bokong ibu.

o.

Melakukan stenen.

p.

Mengecek lilitan tali pusat.

q.

Menunggu putar paksi luar, melahirkan bahu depan dan


bahu belakang.

r.

Menyangga, menyusur, dan mengait.

s.

Setelah bayi lahir, nilai sesaat, meletakkan di atas perut


ibu, mengeringkan, mengganti handuk.

1.

t.

Melakukan pemotongan tali pusat.

u.

Melakukan IMD dan tetap menjaga kehangatan bayi.

Kondisi ibu normal ditandai dengan KU ibu baik, TD 120/80


mmHg, respirasi 22 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu 37 0C.

2.

Ibu mendapat dukungan penuh dari suami dan keluarga.

3.

Seorang bayi laki-laki lahir spontan menangis kuat.

Kala III
Tanggal 24-07-2010 pukul 10.15 WIB
S

1.

Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran


anaknya.

2.

Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.

1.

Bayi lahir spontan pervaginam, jenis kelamin laki-laki.

2.

Ibu tampak senang dan bahagia

TD : 120/80 mmHg, suhu : 36,80C, respirasi : 22 x/menit, nadi :


84 x/menit.
3.

Plasenta belum lahir.

4.

Abdomen : kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras,


TFU 2 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong.

5.

Pada Inpeksi tidak terdapat robekan jalan lahir dan perdarahan


100 cc.

Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat dalam kala III
normal.

1.

Menjelaskan kondisi ibu saat ini.

2.

Melakukan manajemen aktif kala III


a.

Memastikan janin tunggal.

b.

Memberitah ibu bahwa ia akan disuntik, menyuntikkan


oksitosin 10U IM di 1/3 paha bagian luar.

c.

Setelah ada tanda pelepasan plasenta (uterus globuler, tali


pusat memanjang, darah keluar banyak), memindahkan
klem 5-10 cm depan vulva, lakukan penegangan tali pusat
terkendali dengan dorso cranial.

d.

Memindahkan lagi klem 5-10 cm depan vulva, PTT sejajar


lantai, dorso cranial, melahirkan plasenta searah sumbu
jalan lahir, memutar searah jarum jam dengan hati-hati.

e.

Mengajari ibu masase fundus uteri.

f.

Memeriksa

kedua

sisi

plasenta

untuk memastikan

kelengkapan plasenta.
g.

Memeriksa ada/tidaknya robekan jalan lahir.

h.

Menjaga personal hygiene dengan membersihkan ibu dan


mengganti pakaian ibu.

1.

Kondisi ibu normal ditandai dengan KU baik, TD : 120/80


mmHg, suhu : 36,80C, respirasi : 22 x/menit, nadi : 84 x/menit.

2.

Plasenta lahir lengkap.

Kala IV
Tanggal 24-07-2010, Jam 10.30 WIB
S
O

:
:

1.

Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya.

2.

Ibu mengatakan takut BAK dan BAB.

1.

Keadaan umum ibu

: baik

2.

Kesadaran

: Composmentris

3.

Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg. Suhu : 36,50C, respirasi : 22 x/menit, nadi :
82 x/menit.

4.

TFU 2 jari di bawah pusat.

5.

Kontraksi uterus baik.

6.

Perdarahan pervaginam : 100 cc

7.

Pengeluaran lochea rubra.

8.

Tidak terdapat robekan jalan lahir.

Diagnosa
Seorang primipara Ny. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal.

1.

Menjelaskan kondisi ibu saat ini

2. Melakukan konseling pada ibu tentang BAK dan BAB, gizi,


personal hygiene, mobilisasi, involusio.
3. Melakukan pengawasan kala IV setiap 15 menit pada 1 jam
pertama, dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua, antara lain :
a.

Memeriksa tanda-tanda vital

b.

Memeriksa fundus

c.

Memeriksa perdarahan

d.

Memeriksa kandung kemih

1.

Ibu mengetahui bahwa kondisi ibu saat ini norml.

2.

Ibu tidak takut lagi untuk BAK dan BAB, ibu mengerti tentang
gizi, personal hygiene, mobilisasi, dan involusio masa nifas.

3.

Telah dilakukan pengawasan kala IV.