SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR :

/RS/DIR/I/20.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Jabatan

:
: Direktur Rumah Sakit

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis keperawatan, kepada :
Nama
NIK
Kualifikasi

:
:
:

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan

pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan.
Berlaku mulai sampai dengan ...
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.
Dikeluarkan di : .
Pada Tanggal :
Direktur
Rumah Sakit ..,

()

kepada