PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS
BALONGPANGGANG
Jalan Raya Kedungpring No.08 Tlp.0317921007

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS PUSKESMAS

BALONGPANGGANG
NOMOR : 800/
/437.52.16/2015

TENTANG
INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN ATAU
KELUARGA PASIEN

KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS PUSKESMAS BALONGPANGGANG

Menimbang

a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu menetapkan informasi rujukan yang perlu
disampaikan

kepada

pasien

atau

keluarga

pasien

sehingga pasien atau keluarga pasien bisa memahami

keterbatasan sarana, prasarana, peralatan, dan/atau
tenaga yang dimiliki Unit Pelayanan Tehnis Puskesmas
Balongpanggang, serta menyetujui rujukan dilakukan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi sesuai dengan
kebutuhan pasien
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu
adanya kebijakan sebagai landasan bagi penentuan
informasi

rujukan

yang

perlu

disampaikan

kepada

pasien atau keluarga pasien;

c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit

Pelayanan

Tehnis

Puskesmas

Balongpanggang

tentang Jenis Jenis Informasi Rujukan yang Perlu

Disampaikan Kepada Pasien atau Keluarga Pasien
Mengingat

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437,
sebagaimana telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008, Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tetang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 114; Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 5063;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik,;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan

Kesehatan,

Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 2013 Nomor 29 sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun
2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor
12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan , Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2581/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis
Pelayanan

Kesehatan

Dasar

Jaminan

Kesehatan

Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Perorangan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KEPUTUSAN
KEPALA
UNIT
PELAYANAN
TEHNIS
PUSKESMAS BALONGPANGGANG TENTANG INFORMASI
RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN PADA PASIEN
ATAU KELUARGA PASIEN

KESATU

Menyusun berbagai informasi rujukan sebagaimana tersebut

dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.

KEDUA

Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmas

berkewajiban:

1. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai

dengan kompetensi dan ketersediaan sarana prasarana
serta peralatan yang terdapat pada Unit Pelayanan
Tehnis

Puskesmas

Balongpanggang

dengan

tujuan

keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;

2. Memberikan informasi

yang dibutuhkan pasien atau

keluarga pasien yang akan dirujuk sehingga pasien atau

keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan
persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan;

3. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed

consent maupun surat pengantar rujukan sebelum
dilakukan rujukan;
KETIGA

a. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan

nasional dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
pada asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan
nasional
b. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional
menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya
c. Keputusan ini berlaku terhitung
sejak tanggal
ditetapkan;
d. Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat
kekeliruan, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Gresik
:

KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS

PUSKESMAS BALONGPANGGANG

dr. Rini Sulistyoasih

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS
BALONGPANGGANG
Jalan Raya Kedungpring No. 08 Tlp. 031 7921007

Lampiran Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Balongpanggang

Nomor
:
Tanggal
:
2015

INFORMASI RUJUKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU

KELUARGA PASIEN PUSKESMAS BALONGPANGGANG
KABUPATEN GRESIK
N

JENIS INFORMASI

O
1

Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi

2
3
4

keselamatan dan peningkatan derajat kesehatan pasien

Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan

5
6

kondisi pasien serta kesediaan sarana transportasi

Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju

Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat

dirujuk akan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten

Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun
bukan peserta jaminan kesehatan