UPT. PUSKESMAS BALONGPANGGANG Jalan Raya Kedungpring No.08 Tlp.0317921007
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS PUSKESMAS
BALONGPANGGANG NOMOR : 800/ /437.52.16/2015
TENTANG INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN
KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Menimbang
a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan
dasar perlu menetapkan informasi rujukan yang perlu disampaikan
kepada
pasien
atau
keluarga
pasien
sehingga pasien atau keluarga pasien bisa memahami
keterbatasan sarana, prasarana, peralatan, dan/atau tenaga yang dimiliki Unit Pelayanan Tehnis Puskesmas Balongpanggang, serta menyetujui rujukan dilakukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi sesuai dengan kebutuhan pasien b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan sebagai landasan bagi penentuan informasi
rujukan
yang
perlu
disampaikan
kepada
pasien atau keluarga pasien;
c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala Unit
Pelayanan
Tehnis
Puskesmas
Balongpanggang
tentang Jenis Jenis Informasi Rujukan yang Perlu
Disampaikan Kepada Pasien atau Keluarga Pasien Mengingat
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437, sebagaimana telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tetang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114; Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik,; 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193; 6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan,
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29 sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan , Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2581/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan
Kesehatan
Dasar
Jaminan
Kesehatan
Masyarakat; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Perorangan; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS PUSKESMAS BALONGPANGGANG TENTANG INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN
KESATU
Menyusun berbagai informasi rujukan sebagaimana tersebut
dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEDUA
Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmas
berkewajiban:
1. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai
dengan kompetensi dan ketersediaan sarana prasarana serta peralatan yang terdapat pada Unit Pelayanan Tehnis
Puskesmas
Balongpanggang
dengan
tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
2. Memberikan informasi
yang dibutuhkan pasien atau
keluarga pasien yang akan dirujuk sehingga pasien atau
keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan;
3. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed
consent maupun surat pengantar rujukan sebelum dilakukan rujukan; KETIGA
a. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan
nasional dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional b. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya c. Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan; d. Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Pada tanggal
: Gresik :
KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS
PUSKESMAS BALONGPANGGANG
dr. Rini Sulistyoasih
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BALONGPANGGANG Jalan Raya Kedungpring No. 08 Tlp. 031 7921007
Lampiran Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Balongpanggang
Nomor : Tanggal : 2015
INFORMASI RUJUKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU
KELUARGA PASIEN PUSKESMAS BALONGPANGGANG KABUPATEN GRESIK N
JENIS INFORMASI
O 1
Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi
2 3 4
keselamatan dan peningkatan derajat kesehatan pasien
Alasan dan tujuan dilakukan rujukan Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan
5 6
kondisi pasien serta kesediaan sarana transportasi
Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju
Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat
dirujuk akan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun bukan peserta jaminan kesehatan
