MINI CEX

Tn. B (67 Tahun) datang dengan Keluhan Mata kanan Kabur

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Stase Ilmu Penyakit Mata
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih,Sp.M

Disusun Oleh :
Astrid Avidita A

H2A010007

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD AMBARAWA
2015

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT MATA

Presentasi Mini-Cex dengan judul :

Tn. B (67 Tahun) datang dengan Keluhan Mata kanan Kabur
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Stase Ilmu Penyakit Mata

Disusun Oleh:
Astrid Avidita

H2A010007

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing

Tanda Tangan

Tanggal

Dr. Retno W, Sp.M

.............................

.............................

Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata

Dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

NIP. 19620721 199010 2 001

CATATAN MEDIS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Pekerjaan
Jaminan Kesehatan
No. CM
Tanggal masuk rumah sakit
ANAMNESE
Anamnese dilakukan

: Tn. B
: 67 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Kupang sewan 03/07 Ambarawa
: swasta
: BPJS Non PBI
: 059431-2015
: 12 Mei 2015
secara autoanamnese di poli mata RSUD

Ambarawa pada tanggal 12 Mei 2015 pukul 12.00 WIB.

Keluhan utama
: Mata kanan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mata kanan kabur bulan yang
lalu. Pasien tidak bisa melihat jauh dan melihat dekat. Pasien juga
mengeluh seperti berlodok, tetapi tidak mengeluarkan lodok.
Pasien tidak mengeluhkan mata nerocos, silau, melihat kabut, dan
jalan nabrak-nabrak.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal menggunakan pengobatan jangka panjang,
menyangkal memiliki riwayat tekanan darah tinggi, penyakit gula, alergi,
dan pasien sudah menjalani operasi katarak EKEK dan pemasangan lensa
pada mata kiri.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi dan
penyakit gula.
Sosial Ekonomi :
Biaya pengobatan menggunakan BPJS non PBI. kesan ekonomi
III.

cukup.
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di poli mata RSUD Ambarawa pada

tanggal 12 Mei 2015 pukul 12.00 WIB.
1. KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL
3

Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 160/80 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Respiratory rate
: 20 kali/menit
Kesan gizi
: Kesan gizi cukup (normoweight)
2. STATUS GENERALIS
- Kepala
: kesan mesosefal
- Leher
: dalam batas normal
- Thorax
: dalam batas normal
- Abdomen
: dalam batas normal
- Ekstremitas : dalam batas normal
3. STATUS OFTALMOLOGIS

6/30
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Bebas segala arah

VISUS
VISUS KOREKSI
SENSUS COLORIS
PERGERAKAN BOLA

6/6
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Bebas segala arah

Ortoforia

MATA
KEDUDUKAN BOLA

Ortoforia

Tumbuh penuh normal

Trikiasis (-)
Distrikiasis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Spasme (-)
Massa (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Spasme (-)
Massa (-)
Entropion (-)
Ektropion (-)
Hiperemis (-)
Folikel (-)
Corpus alienum (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Folikel (-)
Corpus alienum (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)

MATA
SUPERSILIA
SILIA
PALPEBRA SUPERIOR

PALPEBRA INFERIOR

MARGO PALPEBRA
KONJUNGTIVA
PALPEBRA SUPERIOR
KONJUNGTIVA
PALPEBRA INFERIOR
KONJUNGTIVA BULBI
4

Tumbuh penuh normal

Trikiasis (-)
Distrikiasis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Spasme (-)
Massa (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Spasme (-)
Massa (-)
Entropion (-)
Ektropion (-)
Hiperemis (-)
Folikel (-)
Corpus alienum (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Folikel (-)
Corpus alienum (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)
Corpus alienum (-)
Ikterik (-)
Sklerektasis (-)
Arcus senilis (+)
Edem kornea (-)
Infilrat (-)
Sikatriks (-)
Cukup
Tyndall effect (-)
Bulat, Sentral, Reguler
D: 3 mm
Refleks direk/indirek (+/+)
Kripte normal
Sinekia (-)
Keruh (+)
Tidak dilakukan

LENSA
TEKANAN BOLAMATA

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)
Corpus alienum (-)
Ikterik (-)
Sklerektasis (-)
Arcus senilis (+)
Edem kornea (-)
Infilrat (-)
Sikatriks (-)
Cukup
Tyndall effect (-)
Bulat, Sentral, Reguler
D: 3 mm
Refleks direk/indirek (+/+)
Kripte normal
Sinekia (-)
Keruh (-)
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

DIGITAL
UJI KONFRONTASI
KERATOPLACIDO

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

IV.

SKLERA
KORNEA

COA
PUPIL
IRIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Auto Refrakter
OD ERROR
OS ERROR
b. Tonometer Schiotz
TOD : 5/5,5 = 17,3
c. Pemeriksaan slit lamp

Pupil
5mm(dengan
midriatikum)
Kekeruhan pada
lensa (+)

V.

RESUME
Tn. B (67 tahun) Pasien datang dengan keluhan mata kanan kabur
bulan. pasien tidak bisa melihat jauh dan melihat dekat.
Pemeriksaan mata didapatkan VOD 6/30, VOS 6/6, Hasil Auto
Refrakter OD ERROR ; OS ERROR, Tonometer Schiotz TOD : 5/5,5 =
17,3, pemeriksaan slit lamp didapatkan kekeruhan lensa.

VI.

DAFTAR MASALAH
5

Anamnesis:
Pemeriksaan Fisik:
1. Ny.E (54 tahun) Pasien datang 5. VOD 6/30
dengan keluhan mata kanan

6. VOS 6/6

kabur sejak 1/2 bulan.

7. AR OD ERROR ;

2. Pasien tidak bisa melihat jauh.

8. AR OS ERROR.

3. Pasien tidak bisa melihat dekat.

9. Tonometer Schiotz TOD : 5/5,5 =

4. pasien sudah menjalani operasi

katarak

EKEK

dan

pemasangan lensa pada mata

17,3
10. pemeriksaan slit lamp didapatkan
kekeruhan lensa

kiri

VII.

ASSESMENT

Masalah aktif
1,2,3,5,6,7,8,9 OD katarak imatur

Diagnosis Kerja

Masalah pasif
4 OS pseudofaki

:
OD

OS

Katarak imatur

Pseudofaki

VIII. INITIAL PLAN

Ip Dx :
OD katarak imatur
OS OS pseudofaki
Ip Tx :
a. Medikamentosa
- Cendo lyteers ED 3 dd gtt I ODS
- Sohobion 1 dd tab 1
Ip Mx :
1.
2.

Monitoring visus
Monitoring kekeruhan lensa

Ip Ex :
1.

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit katarak disebabkan factor

usia

2.

Memberitahukan kepada pasien bahwa kondisi pasien saat ini masih baik,
belum dibutuhkan operasi

3.

Obat yang diberikan berupa tetes mata tidak dapat menyembuhkan

katarak. Penggunaan 3 kali sehari 1 tetes mata kanan dan kiri. Serta obat
minum berupa vitamin 1 kali sehari.

I.

PROGNOSIS
OD

OS

Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

dubia ad bonam

Quo ad Sanam

: dubia ad bonam

dubia ad bonam

Quo ad Visam

: dubia ad malam

dubia ad bonam

Quo ad Cosmeticam

dubia ad bonam