PARADE BTKV

16 Februari 2015

Identitas Pasien
Nama
JK
Umur

: NR
: Laki-laki
: 57 tahun

Anamnesis
KU: Pro CABG
Pasien laki-laki 57 tahun, dikonsul dari bagian
kardiovaskular dengan D/ CAD 3VD
Pasien mengeluhkan nyeri dada hilang timbul
dirasakan sejak 3 tahun yang lalu terutama
jika beraktivitas ringan yang disertai keringan
dingin.

Anamnesis

Riw hipertensi disangkal

Riw DM disangkal
Riw Stroke disangkal
Riw merokok 30 tahun yang lalu
Riw penyakit jantung dalam keluarga disangkal
Riw varises dan operasi verises sebelumnya
disangkal

Pemeriksaan fisik
Sakit sedang/Obese/
Sadar
Vital Sign:

TD: 130/70 mmHg;

N: 80x/menit,
P: 20x/menit;
S: 36,8C

Anemis (-), Ikterus (-)

DVS R+2 cmH2O
BP vesikuler
Rh (-), Wh (-)
BJ I/II reguler, bising
jantung (-)
Peristaltik (+) kesan
normal
Ext edema (-)
Varises (-)

EKG

Sinus Ritme; HR 60X/min; axis 45O; T inverted V4-V6

Kesimpulan: SR, normoaxis, anterolateral wall ischemic

Foto thorax (21/01/2015)

Corakan bronchovascular
dalam batas normal
Tidak tampak proses
spesifik aktif
CTI dalam batas normal,
aorta klasifikasi
Kedua sinus dan diafragma
kiri baik, diafragma kanan
letak tinggi
Tulang-tulang intak
Kesan
Atherosclerosis

Laboratorium

WBC
HB
HCT
RBC
PLT
GDS
Ur
Cr
GOT
GPT

: 6700/uL
: 14,4 g/dL
: 42%
: 4,48 x 106/uL
: 310.000/uL
: 111 mg/dl
: 22 mg/dl
: 1,10 mg/dl
: 21 mg/dl
: 19 mg/dl

PT
APTT
INR
CT
BT
HbsAg
Anti HCV
Na
K
Cl

: 13,3 control 10,1

: 46,7 control 25,0
: 1,30
: 7.00 menit
: 3.00 menit
: reactive
: Non reactive
: 140 mmol/l
: 4,1 mmol/l
: 110 mmol/l

Angiografi koroner
LM
LAD

: Distal stenosis 80%

: proximal-middiffuse stenosis 80-99%,
distal terisi dari RCA
LCX
: ostial stenosis 80%
OM1
: besar, proximal stenosis 80%
RCA
: mid total oklusi, distal terisi dari
ipsilateral
Kesimpulan: LM disease + CAD 3VD (SYNTAX: 37)

Echocardiography

Disfungsi diastolik LV,

EF: 63%
Global normokinetik
Katup-katup jantung normal
Dilatasi LA
LVH
TAPSE: 2,0 cm

Diagnosis
Coronary Artery Disease 3 vessel disease +
Left Main disease

Rencana
Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Tinjauan Pustaka

Penyakit Jantung Koroner

Penyakit jantung koroner atau penyakit arteri
koroner merupakan suatu manifestasi khusus dan
aterosklerosis pada arteri koroner. Dimana terjadi
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen pada A. Koroner.

Atherosclerosis

Iskemia
Miokard

Gejala : Angina

Anatomi

CABG
Coronary Artery Bypass Graft merupakan salah
satu penanganan intervensi dari PJK dengan cara
membuat saluran baru melewati arteri koroner
yang mengalami penyempitan atau penyumbatan

Arteri dan vena yang digunakan untuk graft selama

operasi bypass adalah Arteri radialis, Arteri
Mammaria interna, dan Vena saphenous.

Meningkatk
an sirkulasi
darah ke a.
koroner

Mencegah
terjadinya
iskemia
yang luas

Memperpan
jang masa
hidup

CABG

Meningkatk
an toleransi
aktifitas

Meningkatk
an kualitas
hidup

Indikasi CABG
Stenosis Left Main Coronary Artery yang signifikan
(>50%)
Angina yang tidak dapat di kontrol dengan terapi medis
Angina yang tidak stabil
Iskemik yang mengancam dan tidak respon terhadap
terapi non bedah yang maksimal
Gagal pompa ventrikel yang progresif dengan stenosis
koroner yang mengancam daerah miokardium
Sumbatan yang tidak dapat ditangani dengan PTCA dan
trombolitik
Sumbatan/stenosis LAD dan LCx pada bagian proksimal >
70 %

Indikasi CABG

Satu atau dua vessel disease dengan stenosis LAD

proksimal yang signifikan
Pasien dengan komplikasi kegagalan PTCA
Pasien dengan sumbatan 3 pembuluh darah arteri (three
vessel disease) dengan angina stabil atau tidak stabil
dan pada klien dengan 2 sumbatan pembuluh darah
dengan angina stabil atau tidak stabil dan pada klien
dengan 2 sumbatan pembuluh darah dengan angina
stabil atau tidak stabil dan lesi proksimal LAD yang berat
Pasien dengan stenosis (penyempitan lumen > 70% pada
3 arteri,arteri koronaria komunis sinistra, bagian
proksimal dari arteri desenden anterior sinistra

ESC 2014 Revascularization

Kontraindikasi CABG

Sumbatan pada arteri < 70%

Usia lanjut.
Tidak ada gejala angina.
Struktur
arteri
koroner
yang
tidak
memungkinkan untuk disambung.
Fungsi ventrikel kiri jelek (kurang dari 30 %)

Teknik Operasi
Melakukan desinfeksi dengan povidon iodin
10 % mulai dari batas dagu dibawah bibir
kesamping leher melewati mid aksila
samping kanan kiri, kedua kaki sampai batas
malleolus ke pangkal paha (kedua kaki
diangkat) kemudian daerah pubis dan
kemaluan didesinfeksi terakhir selnjutnya
didesinfeksi dengan larutan hibitan 1%
seperti urutan tersebut diatas dan
dikeringkan dengan kasa steril.

Teknik Operasi
Dada dibuka melalui jalur median sternotomi
dan operator mulai memeriksa jantung.
Pembuluh darah yang sering digunakan untuk
bypass grafting ini antara lain ; arteri
mammaria internal, arteri radialis, dan vena
saphena.
Saat dilakukan pemotongan arteri tersebut,
pasien diberi heparin untuk mencegah
pembekuan darah.

On Pump CABG
Pada operasi on Pump, maka ahli bedah membuat
kanul ke dalam jantung dan menginstruksikan
kepada petugas perfusionist untuk memulai
cardiopulmonary bypass (CPB).
Operasi ini dilakukan dengan memakai mesin pintas
jantung paru atau CPB. Dengan teknik ini jantung
tidak berdenyut, dengan menggunakan obat yang
disebut cardioplegik. Sementara itu, peredaran darah
dan pertukaran gas diambil alih oleh mesin pintas
jantung paru.

Prinsip cairan kardioplegik yang digunakan yaitu:

1. Konsentrasi kalium cukup tinggi sehingga
cepat terjadi arrest
2. Dextrose sebagai sumber energi
3. Buffer pH untuk mencegah asidosis
4. Hiper osmolaritas untuk mencegah edema
5. Anestesi lokal untuk menstabilkan membran
sel

Pada teknik operasi ini, suhu diturunkan menjadi

28- 30 C, yang bertujuan untuk menurunkan
kebutuhan jaringan akan oksigen seminimal
mungkin, heart rate di pertahankan 60 80
x/menit, tekanan arteri 70 80 mmHg. Suhu
diturunkan dengan cara pendinginan topikal, yaitu:
1. Irigasi otot jantung dengan Ringer dingin (4 C),
jantung direndam dengan cairan tersebut.
2. Memakai Ringer dingin seperti bubur (ice slush).

Setelah CPB terpasang, operator ditempat klem lintas aorta (aortic

cross clamp) diseluruh aorta dan mengintruksikan perfusionist untuk
memasukkan cardioplegia untuk menghentikan jantung.

Ujung setiap pembuluh darah grafting dijahit pada arteri koronaria

diluar daerah yang diblok dan ujung alin dihubungkan pada aorta.

Jantung dihidupkan kembali; atau pada operasi off pump alat

stabilisator dipisahkan. Pada beberapa kasus, aorta didukung sebagian
oleh klem C-Shaped, jantung dihidupkan kembali dan penjahitan
jaringan grafting ke aorta dilakukan sembari jantung berdenyut.

Protamin diberikan untuk menghentikan

efek heparin

Sternum dijahit bersamaan dan insisi

dijahit kembali.

Off Pump CABG

Operasi bedah jantung ini tidak memakai mesin jantung paru atau CPB.
Dengan teknik ini jantung tetap berdetak normal dan paru-paru berfungsi
seperti biasa.
Kriteria pasien off pump CABG
Pasien yang direncanakan operasi elektif
Hemodinamik stabil
Ejection fraction normal
Pembuluh distal cukup besar

Keuntungan tekhnik off pump CABG

Meminimalkan efek trauma operasi

Mobilisasi paska operasi dapat dilakukan lebih dini
Drainage paska bedah minimal
Tranfusi darah dan komponennya minimal
Tersedia akses sternotomi untuk re-operasi

MID CABG
(Bedah minimal invasif bypass jantung) prosedur ini
dilakukan dengan sayatan yang lebih kecil sekitar 3-4
cm. Dapat dilakukan tanpa jantung berhenti, dan
beberapa pasien dapat keluar RS dalam waktu 48 jam,
karena tidak ada pemotongan di tulang dada, masa
pemulihan menjadi lebih cepat dengan rasa sakit yang
berkurang, masa rawat lebih singkat dan bekas luka
lebih kecil.
Prosedur ini hanya dilakukan pada pasien yang
penyumbatannya hanya dapat di bypass dengan
sayatan kecil dengan resiko komplikasi rendah

Komplikasi

Nyeri Pasca Operasi

Penurunan curah jantung
Imbalance elektrolit dan cairan
Hipertensi/Hipotensi
Perdarahan pasca operasi
Infeksi luka
Tamponade jantung
Post perfusion syndrome
Disfungsi neurologis

Terima Kasih