PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 GABUSWETAN
KELOMPOK
1. TEKNOLOGI DAN INDUSTRI
2. TEKNIK INFORMASI DAN KOMUNIKASI
3. BISNIS DAN MANAJMEN
Alamat : Jalan PU Rancahan Desa Rancahan Kec Gabuswetan 25263

Nomor
Lampiran
Perihal

: 421.5/
/SMK.105/2013
: : Prmohonan Izin

Yth.
Pimpinan Pixel Photo Studio
di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan lomba Bola voly memperingati HUT
PERTAMINA Kab. Indramayu , maka dengan ini kami memberitahukan kepada
Bapak/Ibu Bahwa siswi SMKN 1 Gabuswetan :
Nama

: Lice Oktaviani

Kompetensi Keahlian

: Multimedia

Kelas

: XI MM B

Untuk di izinkan mengikuti Lomba bola voly selama 3 hari dari tanggal 20 sampai 23
Desember 2013 bertempat di GOR Singalodra Indramayu. Demikian surat permohonan
izin dari kami, atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Gabuswetan, 19 desember 2013

Kepala Sekolah
SMKN 1 Gabuswetan

MASKA, S. Pd., M.Si

NIP.196308051987031013

SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan ini saya mengijinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan Perkemahan
terpadu yang akan dilaksanakan oleh pihak sekolah SMKN 1 Gabuswetan :
Nama Siswa :.
Kelas / Jurusan :.
Alamat Rumah: .
Yang Mengizinkan,
..
(Nama Orang Tua)