Volumul:
Strada
Strada
Strada
Etaj
Etaj
Apartament
Apartament
at
in
Codul potal
Codul potal
Nr.
Codul potal
Nr.
Nr.
st
De
Blocul
Scara
iv
Scara
Nr.
DA
Scara
Cldiri
B. Cldire cu pereii exteriori din
lemn, din piatr natural, din
crmid nears, din vltuci sau
din orice alte materiale nesupuse
unui tratament termic i/sau
chimic
instalaii de ap
Da
canalizare electrice
Nu
nclzire (condiii
cumulative)
Bloc
Suprafaa util (m )
Suprafaa construit
2
desfurat (m )
Condiiile de dotare cu
instalaii de apa
canalizare, electrice
Specificaii
Strada
Etaj
Strada
rm
ar
ii
Ap.
pe
rs
Localitate
Ap.
Cota:
Nr. act
dobndire:
An construire
n calitate de:
Data
dobndirii:
Construcii anexe
C. Cldire-anex cu cadre din
D. Cldire-anex cu pereii
beton armat sau cu perei
exteriori din lemn, din piatr
exteriori din crmid ars sau
natural, din crmid nears,
din orice alte materiale rezultate
din vltuci sau din orice alte
n urma unui tratament termic
materiale nesupuse unui
i/sau chimic
tratament termic i/sau chimic
instalaii de ap
Da
instalaii de ap
Da
canalizare electrice
canalizare electrice
Nu
Nu
nclzire (condiii
nclzire (condiii
cumulative)
cumulative)
Etaj
NU
ne
lo
r
Valoare achiziie
(lei)
fi
zi
ce
DA
NU
Construcii la subsol, demisol, mansard
E. n cazul contribuabilului care
F. n cazul contribuabilului care deine
deine la aceeai adres ncperi
la aceeai adres ncperi amplasate la
amplasate la subsol, demisol
subsol, la demisol i/sau la mansard,
i/sau la mansard, utilizate ca
utilizate n alte scopuri dect cel de
locuin, n oricare dintre tipurile
locuin, n oricare dintre tipurile de
de cldiri prevzute la lit. A-D
cldiri prevzute la lit. A-D
instalaii de ap
Da
instalaii de ap canalizare
Da
canalizare electrice
electrice nclzire
Nu
Nu
nclzire (condiii
(condiii cumulative)
cumulative)
oa
ara
Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU
Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Etaj
Ap.
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
Localitate
DA
NU
Codul de identificare fiscal
Codul numeric personal
Numr de nregistrare fiscal
Strada
fo
Judeul/Sectorul
in
Scara
Judeul/Sectorul
us
Blocul
cl
ex
Blocul
II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia.)
Numele
Codul numeric personal
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Strada
Numr
Cod potal
Blocul
Scara
Etaj
Apartament
Localitate
Judeul/Sectorul
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia
Adresa de
coresponden
3. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc
Scara
Adresa de
coresponden
2. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc
Scara
Adresa de
coresponden
Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Etaj
Ap.
Localitate
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU
Codul de identificare fiscal
Codul numeric personal
Numr de nregistrare fiscal
Strada
Model 2016
ITL - 001
NEREZIDENIALE
Poziia:
...........................................................................................................
Codul de nregistrare fiscal: .....
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (n cazul a mai mult de trei coproprietari se completeaz o nou declaraie)
1. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Bloc
Scara
Etaj
Apartament
Localitatea
Judeul/Sectorul
DECLARAIE FISCAL:
ROMNIA
Judeul ........................................................
ANEX*)
Ap.
An construire
DA
NU
st
De
at
in
iv
us
cl
fo
in
ar
TIPUL
seria
numrul
ii
pe
oa
rs
La data de
ne
eliberat de
Semntura mputernicitului
Semntura
Prenumele i numele
Data i semntura
TIPUL
seria
Data semnrii
lo
r
Rangul localitii
numrul
fi
zi
ce
eliberat de
n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declaraia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral coninutul declaraiei fiscale i va semna pentru conformitate.
Data semnrii
rm
E/DDGUHVDSRWDODFOGLULLHVWHvQUHJLVWUDWXQGRPLFLOLXILVFDODOXQXLRSHUDWRUHFRQRPLFFDUHGHVIRDUDFWLYLWDWHHFRQRPLFLDUFKHOWXLHOLOHFXXWLOLWLOHVXQWvQVDUFLQDRSHUDWRUXOXLHFRQRPLFQDFHVWFD]
FRQWULEXDELOXOFRPSOHWHD]SXQFWXO9
$QH[H]ODSUH]HQWDGHFODUDLHFRSLLDOHGRFXPHQWHORUFHUWLILFDWHGHFRQIRUPLWDWHFXRULJLQDOXOFRQIRUPDUWDOLQGLQ/HJHDQUSULYLQG&RGXOGHSURFHGXUILVFDOFXPRGLILFULOHLFRPSOHWULOH
XOWHULRDUHGXSFXPXUPHD]
ex
1RW Q FD]XO vQ FDUH FRQWULEXDELOXO SHUVRDQ IL]LF QX GHLQH LQIRUPDLLOH QHFHVDUH FRPSOHWULL SXQFWXOXL 9 FRPSOHWHD] LQIRUPDLLOH GH OD SXQFWXO ,9 L FRQVHPQHD] vQ FHOH FH XUPHD]
RORJUDIIDSWXOFXWLOL]HD]FOGLUHDvQVFRSQHUH]LGHQLDO
Etaj
construit desfurat .. m
b) cldiri nou-construite, n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
c) cldiri dobndite n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
Scara
Bloc
Nr.
2
Suprafaa cldirii:
util .... m
a) raport de evaluare ntocmit de un evaluator autorizat n ultimii 5
ani anteriori anului de referin
Valoarea cldirii (lei)
Strada
V. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI NEREZIDENIALE aflate n proprietatea persoanelor fizice
30
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 972/29.XII.2015