Laporan Kasus

Nefritis Lupus et causa Sistemik lupus eritematosus

Oleh:
Amri Muhyi, S.Ked
I4A011026

Pembimbing:
Dr. I Nyoman Suarjana, Sp.PD-KR, FINASIM

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
RSUD ULIN BANJARMASIN
Juli, 2015

DEFINISI
SLE adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan
adanya inflamasi tersebar luas, mempengaruhi setiap
organ atau sistem dalam tubuh.

Kelainan ginjal akibat komplikasi dari SLE

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama
:Ny. S
Umur
:26 tahun
Agama
:Islam
Suku
:Jawa
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat
:Masingai RT 12, Tanjung
MRS
:12-05-2015
RMK
:1-15-07-49
3

ANAMNESIS
Keluhan utama:
Kaki bengkak dan muntah
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan kaki
bengkak, muntah, nyeri kepala, dan nyeri perut. Sebelumnya pasien
sempat dirawat di Rumah Sakit Tanjung karena keluhan serupa dan
kejang hingga 2 kali. kejang pertama terjadi dirumah dan yang
kedua di rumah sakit. Pasien mengatakan muncul bengkak pada
kaki disertai bintik merah serta perut bengkak dan basah keluar
cairan serta muncul luka di langit-langit mulut. Riwayat penyakit
dahulu disangkal. Riwayat penyakit keluarga: ibu pasien menderita
hipertensi.
Riwayat penyakit dahulu
:Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi (ibu pasien)
4

Pemeriksaan Fisik

KU
Kesan gizi
Berat badan
Kesadaran

:Tampak sakit sedang

:Normal
:60kg
:Compos mentis GCS : E4-V5M6
Tekanan darah
:160/100 mmHg pada lengan
kanan dengan tensimeter pegas
Laju nadi
:100 kali/menit, kuat angkat,
teratur
Laju nafas
:24 kali/menit
Suhu tubuh (aksiler) :36,6oC
5

Kepala dan leher

Kulit : Kulit tampak melepuh pada bagian kulit
abdomen. Didapatkan kesan bekas bercak
ruam malar pada wajah pasien.
Kepala : normosefali
Leher : pembesaran KGB (-/-), nyeri tekan (-/-).
Ruam (+)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-),tidak
ada edema palpebra, refleks
cahaya (+/+), visus normal.
Telinga : nyeri tekan (-/-) serumen minimal (-/-)
Hidung : sekret (-/-)
Mulut : mukosa lembap, ulkus (+), sakit menelan (-)
6

Toraks
Paru Ins : dada datar, tarikan nafas simetris
Pal : Fremitus vokal simetris
Per : Suara perkusi sonor (+/+)
Aus : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : tidak teraba thrill
Per : batas jantung tidak dapat
dievaluasi
Aus : S1 dan S2 tunggal, reguler, dan
tidak terdengar suara tambahan.
7

Abdomen
Inspeksi

:Cembung, sikatrik (-), venektasi (-),

kaput medusa (-)
Auskultasi :Bising usus (+)
Perkusi
:Shifting dullness (-)
Palpasi
:Turgor cepat kembali, nyeri tekan (+)

Eksremitas
Atas
: Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese
(-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (+/+), parese
(-/-)
8

12-052015

26-05-2015

27-05-2015

15-05-2015

11

Tanggal

19-5-2015

KU lemas,
pusing,
nafsu makan menurun,
bengkak seluruh tubuh

Tekanan darah :
140/100 mmHg Nadi
: 78 /menit SaO2 :
98%
Frek. Nafas
: 20
x/menit Suhu :
37,1oC
Edema anasarka (+)

SLE
Nephritis lupus
Acute renal failure

-IVFD NS 20 tpm
-Inj. Lasix 1-1-0
-Inj. Metylprednisolone 2x1/2
amp
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
PO
-captopril 3x12,5mg
-simvastatin 20mg 0-0-1
-aminefron 3x1
-alupurinol 1x30mg

20- 5-2015

Pusing (+),
mual (+),
muntah (+),
bengkak seluruh tubuh (+),
kedua kaki terasa ngilu, perut
sakit jika ditekan dan terasa
mual dan mau muntah

Tekanan darah :
150/100 mmHg Nadi
: 80 /menit SaO2 :
98%
Frek. Nafas
: 20
x/menit Suhu :
36,9oC
Serositis (+)
edema anasarka
dislipidemia
proteinuria masif
severe hipoalbumin

SLE
Sindroma nefrotik
Nefritis lupus dengan
acute renal failure

-IVFD NaCl 20 tpm

-Inj. methylprednisolone 2x1/2
amp
-Inj. furosemid 1-1-0
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Metoclopramide 3x1 amp
-PO. captopril 3x12,5mg
-PO. Allopurinol 1x300mg
-PO. Simvastatin 20 mg 0-0-1
-PO. Aminefron 3x1 tab

21-5-2015

Nafsu makan menurun,

sariawan,
perut terasa sakit,
mobilitas menurun,
pusing,
kaki terasa ngilu.

Tekanan darah :
140/90mmHg Nadi :
80 /menit SaO2 :
99%
Frek. Nafas
: 20
x/menit Suhu : 37
oC
Serositis (+)
edema anasarka
dislipidemia
proteinuria masif
severe hipoalbumin

SLE
Nefritis lupus
RF et cause nefritis
lupus
Hipertensi stage II
Dislipidemia

-IVFD NaCl 20 tpm

-Inj. methylprednisolone 2x1/2
amp
-Inj. furosemid 1-1-0
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Metoclopramide 3x1 amp
-Inf. Albumin 20% 100cc
-PO. captopril 3x12,5mg
-PO. Allopurinol 1x300mg
-PO. Simvastatin 20 mg 0-0-1
-PO. Aminefron 3x1 tab
-PO. Cellcept 500mg 2x1

12

Tanggal

22-5-2015

Perut terasa sakit, sesak

nafas, terasa gatal pada luka
perut, nafsu makan menurun,
lidah terasa sakit, pusing,
mobilitas terbatas.

Tekanan darah :
140/100mmHg
Nadi : 80 /menit
SaO2 : 99%
Frek. Nafas : 20
x/menit Suhu :
36,8oC

RF et causa nefritis
lupus
Hipertensi stage II
Dislipidemia
Hipoalbuminemia
Prutitus

--Venfloan
-Inj. methylprednisolone 2x1
amp
-Inj. furosemid 1-1-0
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Metoclopramide 3x1 amp
-Inf. Albumin 20% 100cc
-PO. captopril 3x12,5mg
-PO. Allopurinol 1x300mg
-PO. Simvastatin 20 mg 0-0-1
-PO. Aminefron 3x1 tab
-PO. Cellcept 500mg 2x1
-PO. Cetirizine 1x1 tab

23- 5-2015

Perut terasa sakit, sesak

nafas, terasa gatal pada luka
perut, nafsu makan menurun,
lidah terasa sakit, pusing,
mobilitas terbatas.

Tekanan darah :
150/100mmHg
Nadi : 86 /menit
SaO2 : 97%
Frek. Nafas : 20
x/menit Suhu : 37
oC.
ANA Test (+)

RF et causa nefritis
lupus
Hipertensi stage II
Dislipidemia
Hipoalbuminemia
Prutitus

-Venfloan
-Inj. methylprednisolone 2x1
amp
-Inj. furosemid 1-1-0
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Metoclopramide 3x1 amp
-Inf. Albumin 20% 100cc
-PO. captopril 3x12,5mg
-PO. Allopurinol 1x300mg
-PO. Simvastatin 20 mg 0-0-1
-PO. Aminefron 3x1 tab
-PO. Cellcept 500mg 2x1
-PO. Cetirizine 2x1 tab

13

PEMBAHASAN

DIAGNOSIS
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Ruam malar
Ruam diskoid
Fotosensitivitas
Ulkus dimulut atau nasofaring
Artritis non erosif
Serositis, berupa pleuritis atau perikarditis
Abnormalitas ginjal
Abnormalitas neurologik (kejang atau psikosis tanpa etiologi yang jelas)
Abnormalitas hematologi
Abnormalitas imunologi
Antibodi antinuklear (ANA) yang positif dengan pemeriksaan
imunofluoresensi.

American College of Rheumatology

(ACR) revisi tahun 1997

16

17

18

Terapi kortikosteroid
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Dosis rendah, setara <7,5 mg prednison/hari;

Dosis sedang setara >7,5mg/hari;
Dosis tinggi setara >30 mg hingga 100 mg/ hari;
Dosis sangat tinggi diberikan >100 mg prednison/hari
(diberikan pada kasus SLE dengan krisis akut seperti
vaskulitis luas, nefritis lupus, lupus serebral);
Terapi pulse diberikan >250 mg prednison/hari;
Pada kasus SLE derajat berat, kortikosteroid diberikan 1
mg/KgBB/hari selama 4-6 minggu, kemudian diturunkan
setara bertahap.

Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik

REKOMENDASI Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

19

Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik

REKOMENDASI Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

20

Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik

REKOMENDASI Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

21

Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik

REKOMENDASI Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

22

PENUTUP
Telah dilaporkan sebuah kasus nefritis lupus et causa sistemik upus eritematosus
seorang perempuan usia 26 tahun yang masuk Rumah Sakit pada tanggal 12 Mei
2015. Pasien datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan kaki bengkak,
muntah, nyeri kepala, dan nyeri perut. Sebelumnya pasien sempat dirawat di
Rumah Sakit Tanjung karena keluhan serupa dan kejang hingga 2 kali. kejang
pertama terjadi dirumah dan yang kedua di rumah sakit. Pasien mengatakan
muncul bengkak pada kaki disertai bintik merah serta perut bengkak dan basah
keluar cairan serta muncul luka di langit-langit mulut. Diagnosis ditegakkan dengan
cara anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa laboratorium
darah rutin, urinalisa, dan ANA test.

23

Terima Kasih