FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT:Koja
Nama

: Imania Lidya Pratiwi

Nim

:11.2014.100

Tanda Tangan:

Dr Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

..................................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Usia : 33 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Membantu RT
Alamat :Jl. Warakas I gg. 23 RT 011/008

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 5 Desember 2015

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 7 Desember 2015

Jam : 10.00 WIB

Keluhan utama :
Demam sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tiga hari SMRS, os mengeluh demam yang naik turun terutama saat sore dan malam hari
tanpa disertai rasa menggigil. Os juga mengeluh sakit perut yang hilang timbul di daerah uluhati
dan bawah pusar yang nyerinya menetap dan tidak menjalar. Keluhan disertai nyeri kepala nyutnyutan, mual namun tidak sampai muntah, nyeri pada pinggang kanan kiri disangkal. Adanya
batuk, pilek, dan sesak napas disangkal. Riwayat berpergian keluar kota 1 bulan yang lalu, dan
riwayat berada dalam daerah banjir juga disangkal os.
Dua hari SMRS, os mengeluh demam masih dirasa. Panas tubuh pasien hanya berkurang
3 jam setelah minum obat, kemudian pasien merasakan tubuhnya panas kembali. Sakit perut
di bawah pusar masih dirasa apabila os BAK. Os sering buang air kecil, frekuensi >5 kali/hari,
1

tapi BAK nya tersendat-sendat sewaktu dikeluarkan, kencing yang keluar sedikit seingga
menimbulkan rasa tidak puas atau tidak terasa lampias saat berkemih. BAK warna kuning keruh,
ada rasa panas saat berkemih, tanpa ada darah. Keluhan nyeri kepala masih dirasa.
Satu hari sebelum masuk demam dirasa meningkat hingga 38oC meskipun telah diberi
obat panas. Nyeri perut di bawah pusar dan ulu haticmasih dirasa semakin memberat. Keluhan
disertai mual dan muntah sebanyak 2x, isi muntahan berupa makanan bercampur cairan, tidak
ada darah, serta nafsu makan semakin menurun. Frekuensi BAK >10kali/hari disertai rasa nyeri
sepanjang berkemih, tetapi urin yang keluar sedikit-sedikit. BAK warna kuning keruh, ada rasa
panas saat berkemih, tanpa ada darah. Os terganggu tidurnya pada malam hari karena os sering
terbangun untuk BAK . Riwayat sedang menstruasi dan riwayat sedang minum obat disangkal
os. Os mengaku BAB tiap hari, frekuensi 1 kali/hari, konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada
darah dan lendir. Nyeri kepala dirasa semakin memberat, seperti terikat.
Os mengaku memiliki riwayat maag dan tekanan darah tinggi namun tidak ada riwayat
DM, penyakit batu dan batuk lama. Os mengaku sering mengkonsumsi obat penghilang rasa
nyeri yang di beli di warung-warung untuk mengobati maagnya dan obat untuk mengontrol
tekanan darahnya. Os mengaku jarang minum air putih, 3 gelas aqua setiap hari. Os juga sering
menunda bila ingin BAK, dan kurang menjaga kebersihan, setelah BAK os biasanya tidak cuci
tangan sampai bersih. Aktivitas seksual aktif dengan suaminya, dan tidak pernah kontak
multipatner seksual. Karena kondisi yang makin berat, akhirnya os memutuskan berobat ke IGD
RSUD Koja.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostate

(-) Batuk Rejan

(+) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skirofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia
(+) Gastritis

(-) Ulkus Duodeni

(-) Rhematoid Arthritis

Riwayat Keluarga
2

(-) Psikosis
Lain-lain :

(-) Operasi

Hubungan

Umur
(Tahun)

Keadaan

Jenis Kelamin

Kesehatan

Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara 1
Anak 1

60
58
30
8

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Hipertensi
Sehat
Sehat
Sehat

Anak 2

Perempuan

Sehat

Penyebab Meninggal
-

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Ayah

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit kepalaterikat

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata
(-) Berkunang-kunang

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Tinitus

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut
(+) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gusi berdarah

(-) Gangguan pengecapan

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

(-) Nyeri Leher

(-) Benjolan

Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar-debar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Wasir

(-) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Mencret

(-) Benjolan

(-) Muntah

(-) Tinja Darah

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Ter

(+) Nyeri perut epigastrium dan suprapubik

Saluran Kemih / Alat Kelamin
(+) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguria

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(+) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

4

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot
(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri sendi

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 56 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 60 kg

Berat badan sekarang

: 55 kg
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah
Ditolong oleh : (-) Dokter

(-) Rumah Bersalin

(+) Bidan

(-) RS Bersalin

(-) Dukun

(-) lain lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis

(-) BCG

(-) Campak

(-) DPT

(+) Polio

(-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari: 3x sehari

Jumlah / kali : 1 porsi cukup

Variasi / hari: Nasi, sayur, tahu, tempe

Nafsu makan : menurun

Pendidikan
(+) SD

(-) SLTP

(-) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Ada

Pekerjaan

: Ada

Keluarga

: Ada

Lain-lain

: Ada
5

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 55 kg

IMT

: 21,5 kg/m2 (normal)

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 150/90mmHg

Suhu

: 37,6C

Nadi

: 81 x/menit

Pernafasaan

: 22x/menit

Keadaan gizi

: baik

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: atletikus

Cara berjalan

: normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: kuning langsat

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut : hitam merata

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran

Suhu raba

: hangat

Lembab/Kering : kering

Keringat

: umum (+)

Turgor

: baik

Ikterus

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lapisan Lemak

: merata

Lain-lain
6

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: tampak lemah

Simetri muka

: simetris

Rambut

: hitam merata, tidak rapuh

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem (-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: normal

Sklera

: ikterik (-)

Gerakan Mata

: aktif

Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran : utuh, intak

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: kering

Tonsil

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Bau pernapasan : tidak ada

Trismus

: tidak ada

Lidah

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir : tidak ada bercak putih

Gigi geligi

: molar 2 kanan karies

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2cmH2O

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

7

: T1 T1 tenang
: normal

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: simetris, sela iga normal

Pembuluh darah : kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada

: simetris, tidak teraba massa

Paru Paru
Inspeksi
Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan
Auskultasi Kiri
Kanan

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara vesikuler

Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara vesikuler

Wheezing (-) Rhonki (-)

Suara vesikuler

Wheezing (-) Rhonki (-)

Suara vesikuler

Wheezing (-) Rhonki (-)

Wheezing (-) Rhonki (-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat di ICS V, garis midklavikula kiri

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V, garis midklavikula kiri

Perkusi

: Batas atas

: ICS II linea parasternal kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ1-BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi
8

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: mendatar, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-), dilatasi vena (-)

Palpasi

:dinding perut: supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubis (+),
nyeri lepas (-), defans muskular (-) , massa (-)

Perkusi

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: ballotemen (-), bimanual (-)

Lain-lain

: tidak ada

: timpani, nyeri ketok CVA (-) kanan kiri

Auskultasi : BU(+) 14x/menit

Refleks dinding perut : baik
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Lain-lain

ptekie (-), oedem (-)

ptekie (-), oedem (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot (tonus)

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

tidak ada

tidak ada

Reflex
Kanan
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 05 Desember 2015, pukul 18:41 di IGD

Darah rutin:
Hb

: 10.1 g/dL

12.5-16.0

Leukosit

: 12.780 /L

4.000-10.500

Ht

: 38.7 %

37.0-47.0

Trombosit

: 301.000/L

182.000-369.000

Widal:

S. typhi O
S. paratyphi AO
S. paratyphi BO
S. paratyphi CO

: (-) negatif
: (-) negatif
: (-) negatif
: (-) negatif

Urin lengkap:
Warna

: kuning

kuning

Kekeruhan

: keruh

jernih

pH

: 6,0

4,5-8,0

Berat jenis

: 1,030

1,003-1,030

Albumin

: negatif

negatif

Glukosa

: negatif

negatif

Keton

: +2

negatif

Bilirubin

: negatif

negatif

Darah samar

: +2

negatif

Nitrit

: +2

negatif

Urobilinogen

: 0,2

0,1-1,0

: 15-20/LPB
: 2/LPB
: negatif
: positif +
: +3

<10/LPB
<1/LPB
negatif

Sedimen urin:
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Epitel
Bakteri
Kristal
Ca oksalat
Karbonat
Fosfat
Asam urat
Amorf
Glukosa sewaktu

: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: 93 mg/dL
Neonatus 1 hari

: 40-60

Neonatus >1 hari

: 50-80

Anak-anak

: 60-100

Dewasa

RINGKASAN

70-99

: bukan Diabetes Melitus

100-199

: belum pasti Diabetes Melitus

>=200

: Diabetes Melitus

Pasien perempuan usia 33 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan demam
sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun terutama sore dan malam hari tanpa disertai rasa
menggigil. Nyeri perut di bawah pusar dan ulu haticmasih dirasa semakin memberat. Keluhan
disertai mual dan muntah sebanyak 2x, isi muntahan berupa makanan bercampur cairan, tidak
ada darah, serta nafsu makan semakin menurun.Frekuensi BAK >10kali/hari disertai rasa nyeri
sepanjang berkemih, tetapi urin yang keluar sedikit-sedikit sehingga os merasa tidak lampias.
BAK warna kuning keruh, ada rasa panas saat berkemih, tanpa ada darah. Os terganggu tidurnya
pada malam hari karena os sering terbangun untuk BAK . Keluhan disertai rasa nyeri kepala
terikat, mual namun tidak sampai muntah. Os mengaku BAB tiap hari, frekuensi 1 kali/hari,
konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada darah dan lendir. Riwayat tekanan darah tinggi (+).
Riwayat gastritis (+). Riwayat penggunaan OAINS (+). Os mengaku jarang minum air putih, 3
gelas aqua setiap hari. Os juga sering menunda bila ingin BAK, dan kurang menjaga kebersihan,
setelah BAK os biasanya tidak cuci tangan sampai bersih. Aktivitas seksual aktif dengan
suaminya. Karena kondisi yang makin berat, akhirnya os memutuskan berobat ke IGD RSUD
Koja.
Pemeriksaan fisik didapatkan: KU TSS, TD 140/90 mmHg, suhu 37,6oC, HR
81x/menit, RR 22x/menit, bibir kering, nyeri tekan epigastrium dan nyeri tekan suprapubis.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb: 10.1g/dL, Ht: 38,7%, Leukosit: 12.780/L,
Trombosit 301.000/L, GDS: 93 mg/dl, pH: 7,386.
Pemeriksaan urin lengkap dan sedimen urin: Warna kuning keruh, pH 6,0, Berat jenis 1,030,
Albumin -, Keton +2, Darah samar +2, Nitrit +2, Leukosit 15-20/LPB, Eritrosit 2/LPB,
Bakteri +3.
MASALAH
1.

Febris ec Infeksi Saluran Kemih (ISK)

2.

Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS

3.

Hipertensi essensial

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Febris ec Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Demam pada pasien dapat dipikirkan terjadi akibat infeksi saluran kemih atas (pielonefritis
akut) karena pada anamnesis ditemukan demam tanpa disertai rasa mengigil disertai rasa
nyeri perut di suprapubis yang tidak menjalar, dan menetap teutama dirasa ketika os BAK.
Namun demam pada pielonefritis umumnya tinggi mencapa >38oC, sehingga kemingkinan
pada kasus ini demam sebagai gejala infeksi saluran kemih bawah (sistitis). Selain itu pada

pemeriksaan fisik didapatkan ketok CVA kanan dan kiri negatif (-). Frekuensi BAK
>10kali/hari disertai rasa nyeri sepanjang berkemih, tetapi urin yang keluar sedikit-sedikit
sehingga os merasa tidak lampias. Selain itu kebiasaan os jarang minum air putih sering
menunda bila ingin BAK, dan kurang menjaga kebersihan setelah BAK semakin mendukung
diagnosis febris ec ISK. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,6oC dan nyeri tekan
suprapubis. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit: 12.780/L. Pemeriksaan urin
lengkap dan sedimen urin: Warna kuning keruh Keton +2, Darah samar +2, Nitrit +2,
Leukosit 15-20/LPB, Eritrosit 2/LPB, Bakteri +3. Demam naik turun terutama sore dan
malam dipikirkan terjadi akibat dari infeksi kuman salmonella typhi (tifoid), namun pada
pemeriksaan hasil tes widal tidak mendukung diagnosis tifoid.
Rencana diagnostik :
-

Uji biakan urin untuk mengetahui penyebab ISK dan uji resistensi kuman
Test Widal ulang untuk memastikan diagnosis Demam Tifoid
Tes fungsi ginjal ( ureum kreatinin )
Rontgen ( BNO-IVP )

Rencana pengobatan :
-Sambil menunggu hasil resistensi test, terapi ditujukan pada E.Coli.
Ampicillin 3 x 1g tab PO selam 7 hari
Ranitidin 2 x 50 mg IV
Paracetamol 3 x 500 mg tab PO
-Selanjutnya Antibiotik disesuaikan dengan hasil resistensi
Rencana edukasi:
-

Asupan cairan yang cukup

Cuci setelah berkemih maupus setelah melakukan senggama

Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.

2. Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS

Dispepsia ini dipikirkan sebagai dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS
berdasarkan adanya nyeri ulu hati, nyeri tekan epigastrium, mual, dan muntah. Selain itu
riwayat gastritis pasien dan penggunaan obat penghilang rasa nyeri sejak lama semakin
memperkuat diagnosis. Namun nyeri ulu hati ini masih mungkin disebabkan karena ulkus
peptic ec H pylori karena adanya gejala yang sama yaitu, nyeri ulu hati, mual, dan muntah.
Namun yang tidak mendukung adalah os tidak mengeluh adanya riwayat muntah darah atau
BAB hitam.
Rencana diagnostik:

Pemeriksaan USG abdomen

Pemeriksaan endoskopi untuk identifikasi ada tidakanya kelainan struktural dan mukosa

Pemeriksaan Urease breath test (UBT) sebagai baku emas untuk evaluasi infeksi H.pylori

Pemeriksaan biopsi lambung untuk pemeriksaan H.pylori

Rencana pengobatan

IVFD Ringer Laktat 6 tetes per menit

Omeperazol 1 x 40 mg IV

Granisentron 1 x 3 mg IV

Sukralfat 4 x 10 cc PO
Rencana edukasi

Makan lebih sering dalam porsi lebih kecil dan tidak terlambat makan

Hindari makanan tinggi lemak, pedas, atau asam yang dapat mencetuskan gejala

3. Hipertensi essensial/primer
Hipertensi pada kasus ini dipikirkan adanya essensial/primer dimana os mengatakan memiliki
riwayat hipertensi yang diturunkan dari ayah kandung os. Penyebab hipertensi essensial tidak
diketahui/idiopatik.
Rencana pengobatan:
-

Captopril 3 x 12,5 mg PO
Rencana edukasi:

Penurunan asupan garam

Kesimpulan dan prognosis

Perempuan 33 tahun menderita Febris ec Infeksi Saluran Kemih (ISK), dispepsia organik ec
gastritis kronik ec OAINS dengan hipertensi essensial. Tujuan tatalaksana yang diberikan antara
lain untuk mengurangi keluhan os dan mengatasi komplikasi yang ditimbulkan dari Infeksi
saluran kemih, serta memastikan dan mencegah komplikasi dari dispepsia organik os.
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
7 Desember 2015 pukul 11.00
1. Febris ec Infeksi Saluran Kemih (ISK)

: Os mengeluh semalam demam tapi tidak menggigil namun tidak diukur suhunya, mual
saat mau makan dan setelah makan, BAK >5x sehari, nyeri saat BAK masih dirasa tapi
lebih berkurang dibanding sebelumnya, anyang-anyang (+)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, TD: 130/90mmHg, suhu: 37,0oC, nyeri tekan
suprapubis (+), ketok CVA kiri kanan (-)

: Febris ec Infeksi saluran kemih hari ke 2 perawatan belum ada perbaikan klinis

: Terapi lanjut

2. Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS

S

: Os mengeluh nyeri ulu hati namun lebih membaik dibanding pertama kali masuk, mual
mau makan dan setelah makan, muntah(-), BAB pagi 1x lancar, tidakcair, tidak hitam

: Keadaan umum tampak sakit sedang, nyeri tekan ulu hati (+)

: Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS perawatan hari ke 2 belum ada

perbaikan klinis. Diagnosis adanya infeksi H.pylori masih belum dapat ditegakkan.

: Terapi lanjut
Rencana USG abdomen

3. Hipertensi essensial/primer
S

: Nyeri kepala (-)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, TD: 130/90mmHg

: Hipertensi esensial/primer

: Terapi lanjut, pantau tekanan darah os.

8 Desember 2015 pukul 10.00

1.Febris ec Infeksi Saluran Kemih (ISK)
S

: BAK >5x sehari, anyang-anyang (+) masih dirasa namun sudah tidak nyeri saat
berkemih. Demam dan nyeri suprapubis (-)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, TD: 120/90mmHg, suhu: 36,5oC, nyeri tekan
suprapubis (-), ketok CVA kiri kanan (-)

: Febris ec Infeksi saluran kemih hari ke 3 perawatan dengan perbaikan klinis, demam,
nyeri berkemih dan nyeri suprapubis sudah tidak dirasa

: Ranitidin stop
Lain-lain lanjut

2.Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS

S

: Os mengeluh nyeri tekan ulu hati masih dirasa, mual (-), muntah (-), BAB semalam 1x,
pagi 1x, x lancar, tidak cair, tidak hitam

: Keadaan umum tampak sakit sedang, nyeri tekan ulu hati (+)

: Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS perawatan hari ke 3 belum ada

perbaikan klinis. Diagnosis adanya infeksi H.pylori masih belum dapat ditegakkan.

: Terapi lanjut

3.Hipertensi essensial/primer
S

: Nyeri kepala (-)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, TD: 120/90mmHg

: Hipertensi esensial/primer

: Terapi lanjut, pantau tekanan darah os.

9 Desember 2015 pukul 10.30

1.Febris ec Infeksi Saluran Kemih (ISK)
S

: BAK sudah tidak ada keluhan, anyang-anyang (-), sudah tidak nyeri saat berkemih.
Demam dan nyeri suprapubis (-)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, TD: 130/80mmHg, suhu: 36,3oC, nyeri tekan
suprapubis (-), ketok CVA kiri kanan (-)

: Febris ec Infeksi saluran kemih hari ke 4 perawatan dengan perbaikan klinis

: Paracetamol stop
Lain-lain lanjut

2.Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS

S

: Os mengeluh nyeri tekan ulu hati sudah tidah dirasa, mual (-), muntah (-), BAB pagi 1x
lancar, tidakcair, tidak hitam

: Keadaan umum tampak sakit sedang, nyeri tekan ulu hati (-)

: Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS perawatan hari ke 4 belum ada

perbaikan klinis. Diagnosis adanya infeksi H.pylori masih belum dapat ditegakkan, UBT
tidak dilakukan.

: Granisentron stop
Omeprazol stop
Terapi lanjut

3.Hipertensi essensial/primer
S

: Nyeri kepala (-)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, TD: 130/80mmHg

: Hipertensi esensial/primer

: Terapi lanjut, pantau tekanan darah os.

10 Desember 2015 pukul 11.00

1.Febris ec Infeksi Saluran Kemih (ISK)
S
O

: BAK sudah tidak ada keluhan

: Keadaan umum tampak sakit sedang, TD: 130/90mmHg, suhu: 36,3oC, nyeri tekan
suprapubis (-), ketok CVA kiri kanan (-)

: Febris ec Infeksi saluran kemih hari ke 5 perawatan dengan perbaikan klinis

: Pasien pulang
Terapi lanjut, kontrol poliklinik

2.Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS

S

: Os mengeluh nyeri tekan ulu hati sudah tidak dirasa

: Keadaan umum tampak sakit sedang, nyeri tekan ulu hati (-)

: Dispepsia organik ec gastritis kronik ec OAINS perawatan hari ke 5 bdengan

perbaikkan klinis

: Pasien pulang
Terapi lanjut, kontrol poliklinik

3.Hipertensi essensial/primer
S

: Nyeri kepala (-)

: Keadaan umum tampak sakit sedang, TD: 130/90mmHg

: Hipertensi esensial/primer

: Pasien pulang
Terapi lanjut, pantau tekanan darah os.