LANGSA
POLIKLINIK
TANGGAL
DAN JAM
No. RM
Nama
:.
Tgl. Lahir
L/P*)
Tanda tangan
dan nama
jelas
RM/RI-10/15/REV 1
RM/RI-10/15/REV 1
No. RM
Nama
Tgl. Lahir
L/P*)
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (S) :
RIWAYAT ALERGI :
RIWAYAT OBAT YANG DIMINUM :
STATUS GIZI
Gizi Lebih
Gizi Cukup
Stempel Gambar
DIAGNOSIS (A) :
RENCANA TERAPI (P) :
RM/RI-10/15/REV 1
DI RUJUK/ KONSUL *) Ke : ..
Tanggal & Jam
Nama Dokter
Tanda Tangan
No. RM
Nama
Tgl. Lahir
L/P*)
I.
J.
K. IMPLEMENTASI
1.
2.
3.
RM/RI-10/15/REV 1
()
Tanda tangan dan nama jelas
No. RM
Nama
Tgl. Lahir
L/P*)
Tanggal :. Jam Pasien Datang :, Jam
Pengakajian
Bahasan sehari-hari yang digunakan :
Cara bayar :
Umum
PBI
Non PBI
Lain-lain
Riwayat Alergi :
Tidak
Ya,
Sebutkan
KELUHAN UTAMA :
A. TANDA VITAL
: Nadi : .x/menit,
Tekanan Darah
:mmHg
Pernafasan : .x/menit Suhu : . 0C
`
Score Nyeri : ..(NIRS/ WBFS / FLACC *)
Tindak lanjut :
Edukasi
Lapor DPJP
Konsul
tim Nyeri
B. RESIKO JATUH :
Tidak berisiko
Risiko rendah sedang
Risiko
tinggi
C. STATUS NUTRISI : Berat badan kilogram Tinggi
badancentimeter
SKRINING NUTRISI (Berdasarkan Malnutrition Skrining Tool) :
RM/RI-10/15/REV 1
Hasil screening :
2
Tindak lanjut
:
Total skor
Edukasi
D. STATUS FUNGSIONAL :
Mandiri
Bantuan
sebutkan
Tindak lanjut
Edukasi
Ketergantungan total
partial,
Konsul ke Rehabillitasi
E. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka
:
Cerah
Tenang
Murung
Cemas
Ketakutan
Panik
Kemampuan berbicara :
Baik
Tidak dapat berbicara
Tidak mau kontak mata
Koping mekanisme :
Menyelesaikan masalah sendiri
Selalu dibantu
ada masalah
Support system
:
Sendiri
Keluarga
Kepercayaan pada penyakit :
Merasa dikucilkan :
Ya
Tidak
F. DATA SPIRITUAL
Agama
:
Islam
Kristen
Lainnya
Perubahan pola ibadah setelah sakit :
berubah
Respon akibat sakit :
Hindu
Berhenti
Bertambah/ meningkat
Menyalahkan Tuhan
bila
Budha
Tidak
Cobaan
hidup
Tidak bergairah
Merasa putus asa
G. PERENCAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
NO KRITERIA PASIEN
YA TIDAK KETERANGAN
1
Usia diatas 70 tahun
2
Kesulitan mobilitas gerak
3
Membutuhkan Pelayanan Medis
4
Membutuhkan Pelayanan Keperawatan
5
Bantuan dalam kehidupan sehari-hari
6
Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
7
Penyakit kronik
8
Neglected
9
Keterbatasan mobilitas fisik
10
Antisipasi perawatan janka panjang : kasus neuropediatri/
asma
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
H. KEBUTUHAN EDUKASI
Apa
yang
saudara
ketahui
tentang
penyakit
saudara
:
Informasi
apa
yang
ingin
saudara
ketahui/
yang
diperlukan
:
RM/RI-10/15/REV 1
ikut
terlibat
dalam
perawatan
selanjutnya
RM/RI-10/15/REV 1