Anda di halaman 1dari 7

RSUD KOTA

LANGSA

POLIKLINIK

TANGGAL
DAN JAM

CATATAN KLINIS PASIEN


RAWAT JALAN

No. RM

Nama

:.

Tgl. Lahir

L/P*)

Ditulis berdasarkan prinsip S-O-A-P


Minimal anamnesis, hasil pemeriksaan fisik & penunjang,
diagnosis, renc. penatalaksanaan dan pengobatan, tindakan dan
catatan lainnya.

Tanda tangan
dan nama
jelas

Awal Penulisan Dokter


Awal Penulisan Profesi lain

RM/RI-10/15/REV 1

*) Coret yang tidak perlu

RM/RI-10/15/REV 1

RSUD KOTA LANGSA


Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

CATATAN KLINIS PASIEN


RAWAT JALAN

No. RM

Nama

Tgl. Lahir

L/P*)

KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (S) :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT ALERGI :
RIWAYAT OBAT YANG DIMINUM :

STATUS GIZI
Gizi Lebih

: Gizi Kurang/ Buruk

Gizi Cukup

PEMERIKSAAN FISIK (O) :

Stempel Gambar
DIAGNOSIS (A) :
RENCANA TERAPI (P) :

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG :

RM/RI-10/15/REV 1

DI RUJUK/ KONSUL *) Ke : ..
Tanggal & Jam
Nama Dokter
Tanda Tangan

Catatan : *) Coret yang tidak perlu


RSUD KOTA LANGSA
Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

CATATAN KLINIS PASIEN


RAWAT JALAN

No. RM

Nama

Tgl. Lahir

L/P*)

I.

ANALISA DATA/ DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.
2.
3. ...

J.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


1.
2.
3.

K. IMPLEMENTASI
1.
2.
3.

RM/RI-10/15/REV 1

Perawat yang mengkaji

()
Tanda tangan dan nama jelas

RSUD KOTA LANGSA


Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

CATATAN KLINIS PASIEN


RAWAT JALAN

No. RM

Nama

Tgl. Lahir

L/P*)
Tanggal :. Jam Pasien Datang :, Jam
Pengakajian
Bahasan sehari-hari yang digunakan :
Cara bayar :
Umum
PBI
Non PBI
Lain-lain
Riwayat Alergi :
Tidak
Ya,
Sebutkan
KELUHAN UTAMA :

A. TANDA VITAL
: Nadi : .x/menit,
Tekanan Darah
:mmHg
Pernafasan : .x/menit Suhu : . 0C
`
Score Nyeri : ..(NIRS/ WBFS / FLACC *)
Tindak lanjut :
Edukasi
Lapor DPJP
Konsul
tim Nyeri
B. RESIKO JATUH :
Tidak berisiko
Risiko rendah sedang
Risiko
tinggi
C. STATUS NUTRISI : Berat badan kilogram Tinggi
badancentimeter
SKRINING NUTRISI (Berdasarkan Malnutrition Skrining Tool) :

RM/RI-10/15/REV 1

Hasil screening :
2
Tindak lanjut
:

Total skor < 2

Total skor

Edukasi

Rujuk ke ahli gizi

D. STATUS FUNGSIONAL :

Mandiri
Bantuan
sebutkan
Tindak lanjut
Edukasi

Ketergantungan total
partial,
Konsul ke Rehabillitasi

E. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka
:
Cerah
Tenang
Murung
Cemas
Ketakutan
Panik
Kemampuan berbicara :
Baik
Tidak dapat berbicara
Tidak mau kontak mata
Koping mekanisme :
Menyelesaikan masalah sendiri
Selalu dibantu
ada masalah
Support system
:
Sendiri
Keluarga
Kepercayaan pada penyakit :
Merasa dikucilkan :
Ya
Tidak
F. DATA SPIRITUAL
Agama
:
Islam
Kristen
Lainnya
Perubahan pola ibadah setelah sakit :
berubah
Respon akibat sakit :

Hindu
Berhenti

Bertambah/ meningkat
Menyalahkan Tuhan

bila

Budha
Tidak
Cobaan

hidup

Tidak bergairah
Merasa putus asa
G. PERENCAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
NO KRITERIA PASIEN
YA TIDAK KETERANGAN
1
Usia diatas 70 tahun
2
Kesulitan mobilitas gerak
3
Membutuhkan Pelayanan Medis
4
Membutuhkan Pelayanan Keperawatan
5
Bantuan dalam kehidupan sehari-hari
6
Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
7
Penyakit kronik
8
Neglected
9
Keterbatasan mobilitas fisik
10
Antisipasi perawatan janka panjang : kasus neuropediatri/
asma
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
H. KEBUTUHAN EDUKASI
Apa
yang
saudara
ketahui
tentang
penyakit
saudara
:
Informasi
apa
yang
ingin
saudara
ketahui/
yang
diperlukan
:

RM/RI-10/15/REV 1

Siapa dari keluarga yang akan


..

ikut

terlibat

dalam

perawatan

selanjutnya

Catatan : 1. Beri Ceklis () pada


sesuai dengan pilihan\
2. *) Coret yang tidak perlu
3. Pengkajian dibuat ketika pasien pertama kali datang dan dikaji 30 hari atau bila ada perubahan signifikan

RM/RI-10/15/REV 1