ASUHAN KEPERAWATAN Tn X dengan (HEMATEMESIS MELENA)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
Nama
: Tn X
Jenis kelamin : laki-laki
Umur
: 62 tahun
Diagnosa medis
:
Tanggal MRS : 8-12-2014
Tanggal pengkajian : 8-12-2014
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
: Muntah darah
2. Riwayat penyakit sekarang
: Senang
kacangan
3. Riwayat kesehatan yang lalu

makan

kacang-

: sakit pada sendi lutut sejak 2

tahun yang lalu, minum jamu samurat.

4. Riwayat kesehatan keluarga
: tidak ada penyakit yang sama
dengan pasien.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
2. Tanda-tanda vital

: pasien sadar, muntah darah.

: TD 130/70 mmHg, nadi 88x/mnt,

RR 22x/mnt, suhu 37,1oC.

3. Pemeriksaan kepala dan leher

: konjungtiva anemis (+), icterus

(-), pupil isokor, pembesaran kelenjar leher (-), kaku kuduk (-)
4. Pemeriksaan thorax
: bentuk dada normal, simetris, tidak
teraba

massa,

fremitus

normal,

perkusi

sonor,

suara

nafas

vesikuler, ronchi (-), wheezing (-).

5. Pemeriksaan jantung
: iktus tak tampak, batas jantung
normal, S1 S2 tunggal, bising jantung (-).
6. Pemeriksaan abdomen
: bentuk

normal,

tekan epigastrium (+), bising usus meningkat.

soepel,

nyeri

7. Pemeriksaan ekstrimitas

: akral hangat, edema (-), genu D

krepitasi (+).
8. Pemeriksaan laboratorium

: Hb 7,1 g%, leukosit 5.100 mm3,

trombosit 267.000 mm3.

D. ANALISA DATA
1. Diagnosa Keperawatan
NO
1

DATA

MASALAH
KEPERAWTAN
DS :
b/d kehilangan Risiko kekurangan
Pasien
berlebihan
volume cairan
mengeluh
melalui
rute (00028)
muntah darah normal
Domain 2 : nutrisi
sejak tadi pagi
Kelas 5 : hidrasi
sebanyak
3
kali.
Aksis :
Setiap
kali
1 : volume cairan
muntah sekitar
2 ; individu
1 gelas aqua.
3 : resiko
Warna muntah
kekurangan
4 : gastro
merah
5 : dewasa
kehitaman.
6 : akut
7 : aktual
DO :

ETIOLOGI

Konjungtiva
anemis
Hb 7,1 g%

DS :
b/d
Pasien
ketidakstabilan
mengeluh
hemodinamik.
muntah darah
sejak pagi tadi
sebanyak
3
kali.
Setiap
kali
muntah sekita
1 gelas aqua.
Warna muntah

Resiko
ketidakefektian
perfusi
gastrointestinal
(00202)
Domain 4 :
aktivitas/istirahat
Kelas 4 : respons
kardiovaskular/pul
monal

merah
kehitaman.
DO :

Bising
usus
meningkat.
Nyeri
tekan
epigastrium (+)
Hb 7,1 g%

Aksis
1 : perfusi
gastrointestinal
2 : individu
3 : resiko
ketidakefektian
4 : gastrointestinal
5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

DS :
b/d
kurang Defisiensi
RPD
pasien
pengetahuan
pajanan
sakit
pada
(00126)
sendi
lutut
Domain 5 :
sekitar 2 tahun
persepsi/kognisi
yang lalu.
Kelas 4 : kognisi
Biasanya
minum
jamu
Aksis
samurat.
1 : pengetahuan
Senang makan
2 : individu
kacang3 : defisiensi
4 : cerebral
kacangan.
5 : dewasa
6 : akut
DO :
7 : aktual

DS :
b/d
Pasien
cedera
mengeluh
perutnya terasa
sebah.
Sakit
pada
sendi
lutut
sejak 2 tahun
yang lalu.
DO :

Nyeri
tekan
epigastrium (+)
Genu
D
krepitasi (+)

agens Nyeri

akut

(00132)
Domain 12 :
kenyamanan
Kelas 1 :
kenyamanan fisik
Aksis
1 : nyeri akut
2 : individu
3 : gangguan
4:
abdomen/epigastri
um
5 : dewasa
6 : akut

DS :
Pasien
mengeluh
muntah darah
sejak pagi tadi
sebanyak
3
kali.
Warna muntah
merah
kehitaman.

7 : aktual
b/d
defisiensi Risiko
pengetahuan
perdarahan
(00206)

DO :

Hb 7,1 g%
Conjungtiva
anemis

Domain 11 :
keamanan/perlind
ungan
Kelas 2 : cedera
fisik
Aksis
1 : perdarahan
2 : individu
3 : risiko
4 : gastro
5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

2. NIC & NOC (Intervensi Keperawatan)

NO

MASALAH
KEPERAWATAN

Risiko kekurangan
volume
cairan
(00028)
berhubungan
dengan kehilangan
berlebihan melalui
rute normal.

NOC (Nursing
Outcomes
Classification)
Setelah dilakukan
tindakan selama 1 x
24
jam,
risiko
kekurangan volume
cairan
dapat
teratasi
dengan
kategori :
Nausea &
vomiting severity
(2107). NOC,hal
511
Frekuensi
dari muntahmuntah
12345
Intensitas

NIC (Nursing
Intervention
Classification)
Management
cairan/elektrolit
(2080). NOC hal
368

Memberika
n
cairan
pengganti
Tetap
melakukan
pengkajian
dan
mengontrol
input
dan
output
cairan
Mengkaji

dari muntahmuntah
12345
Darah dalam
feses (emesis)
12345
Keseimbangan
Cairan
(0601).
NOC, hal 370

Resiko
ketidakefektifan
perfusi
gastrointestinal
(00202)
berhubungan
dengan
ketidakstabilan
hemodinamik.

Tekanan
darah
12345
Tekanan nadi
12345
Pemasukan
dan
pengeluaran
cairan selama
24 jam
12345
Turgor kulit
12345

Setelah dilakukan
tindakan selama 1 x
24
jam,
resiko
ketidakeektifan
perfusi
gastrointestinal
dapat
teratasi
dengan kategori :
Fungsi

tekanan
darah, RR,
nadi
dan
suhu
Mengkaji
tanda
dan
gejala dari
ketidakseim
bangan
cairan
Control
kehilangan
cairan
Kolaborasi
dengan
dokter dan
farmasi
tentang
pemberian
terapi
pengganti
cairan.
Kolaborasi
bersama
farmasi dan
dokter
tentang
pemberian
transfuse
darah
Penurunan
perdarahan :
gastrointestinal
(4022). NIC hal
175

Mengkaji
tanda
dan
gejala dari
perdarahan

gastrointestinal
(1015), NOC hal
373
Kekuatan
makan
12345
Temperature
axila
12345
Level
aktivitas
12345
Nyeri
tekan
epigastrium
12345

Ketidakseimbanga
n Nutrisi (00002)
kurang
dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
untuk
mencerna
makanan.

Setelah dilakukan
tindakan 1 x 24 jam
kekurangan Nutrisi
dapat teratasi
dengan kategori :
Status nutrisi :
pemasukan
nutrisi (1009)
NOC, hal 531

Pemasukan
kalori
12345

Lakukan
pemeriksaa
n
lanjutan
untuk
melihat
adanya
emesis,
feses,
sputum,
cairan dan
luka
Mengkaji
status
nutrisi
pasien
dengan
memasang
NGT
Menjelaskan
kepada
pasien atau
keluarga
tentang
diagnosa
penyakit
pasien.
Managemen
nutrisi
NIC, hal 515
(1100)

Memberika
n intake
makanan
yang tinggi
zat besi
Memberika
n makanan

Pemasukan
karbohidrat
12345
Pemasukan
vitamin
12345
Pemasukan
mineral
12345
Pemasukan
besi
12345

pada pasien
yang
mengandun
g tinggi
protein,
besi, dan
vitamin C.
Memberika
n edukasi
kepada
pasien
tentang
makananmakanan
yang dapat
memicu
muntah
maupun
diare
Mengkaji
pemasukan
nutrisi dan
kalori
pasien