Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama NOVIDA IRAWATI SIAHAAN / 095102015 adalah benar
mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang pengetahuan dan sikap
ibu hamil tentang resiko 4T. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi responden
dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon ibu untuk mengisi kuesioner dengan jujur
apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelaan ibu.
Informasi yang ibu berikan akan dijaga kerahasiaannya. Penelitian hanya akan
dipergunakan untuk kepentingan pendidikan serta perkembangan ilmu pengetahuan.
Atas bantuan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Responden

Medan,
,2010
Peneliti

(Novida Irawati Siahaan)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
KUESIONER PENELITAN
Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil Tentang Resiko 4 T di klinik bersalin Sally
Tahun 2010
Kode Responden : ........
Diisi oleh peneliti

I.

Kuesioner data Demografi

Petunjuk pengisian

: Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan

saudara saat ini dengan memberi tanda chekhlist

( ).
1.

Nama inisial

2.

Umur

3.

Pendidikan

: SD/Sederajat

Tahun

SMP/ Sederajat
SMU/ Sederajat
Diploma
Sarjana
4.

Paritas

: 1
2
3
4
dan lain-lain, sebutkan...

5.

Sumber Informasi

: Langsung (keluarga, teman dan tenaga kesehatan)

Tidak langsung (media cetak, media elektronik dan
media papan).

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR KUESIONER
PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU HAMIL TENTANG RESIKO EMPAT
TERLALU: TERLALU MUDA, TERLALU TUA, TERLALU DEKAT JARAK
KEHAMILAN, TERLALU BANYAK ANAK DI KLINIK BERSALIN SALLY
TAHUN 2010
Jawablah pertanyaan di bawah ini menurut Anda ketahui dengan memberi tanda silang
(X) pada jawaban tersebut.
1. Apakah pengertian resiko dalam kehamilan ?
a. Suatu kemungkinan untuk terjadinya keadaan gawat yang tidak diinginkan
b. Kehamilan tidak mempunyai masalah
c. Kehamilan yang memang sudah mempunyai riwayat penyakit
2. Apakah pengertian kehamilan resiko tinggi ?
a. Keadaan yang dapat terjadi pada wanita hamil
b. Keadaan yang dapat mempengaruhi ibu dan janin
c. Keadaan yang dapat mempengaruhi ibunya saja
3. Apakah pengertian kehamilan usia terlalu muda ?
a. Kehamilan pada usia 16 Tahun
b. Kehamilan usia 1-3 bulan
c. Kehamilan usia kurang dari 20 ahun
4. Apakah resiko yang akan terjadi pada kehamilan usia terlalu muda?
a. Kelainan letak dalam kandungan
b. Persalinan letak lintang
c. Bayi lahir belum cukup bulan

Universitas Sumatera Utara

5. Resiko apakah yang menyebabkan perdarahan dapat terjadi sebelum bayi lahir ?
a. Resiko hamil usia terlalu tua
b. Resiko hamil usia terlalu muda
c. Resiko hamil terlalu banyak anak
6. Apakah pengertian kehamilan terlalu tua ?
a. Usia kehamilan sudah lewat bulan
b. Usia ibu hamil pertama usia 35 tahun
c. Usia ibu hamil pertama 30 tahun
7. Apakah resiko yang akan terjadi pada kehamilan usia terlalu tua ?
a. Perdarahan setelah bayi lahir
b. Cacat bawaan
c. Tidak sesuainya tumbuh kembang bayi dalam kandungan
8. Resiko apakah yang menyebabkan ketuban pecah sebelum waktunya?
a. Resiko hamil usia tua
b. Resiko hamil terlalu banyak anak
c. Resiko hamil terlalu dekat jarak kehamilan
9. Apakah pengertian terlalu dekat jarak kehamilan ?
a. Kehamilan satu dengan berikutnya kurang dari 2 tahun
b. Jarak kehamilan satu dengan berikutnya 2 tahun
c. Jarak kehamilan satu dengan berikutnya lebih 2 tahun
10. Apakah resiko yang akan terjadi jika jarak kehamilan terlalu dekat?
a. Tekanan darah tinggi
b. Cacat bawaan
c. Perdarahan setelah bayi lahir

Universitas Sumatera Utara

11. Resiko apakah yang menyebabkan anemia?

a. Resiko hamil usia terlalu muda
b. Resiko terlalu banyak anak
c. Resiko terlalu dekat jarak hamil
12. Apakah pengertian terlalu banyak anak ?
a. Ibu yang mempunyai anak 4
b. Ibu yang mempunyai anak lebih dari 5
c. Ibu pernah melahirkan lebih dari 4 kali
13. Apakah resiko yang akan terjadi pada kehamilan terlalu banyak anak?
a. Persalinan lama
b. Tekanan darah tinggi
c. Cacat bawaan
14. Resiko apakah yang dapat menyebabkan kelainan letak dalam kehamilan ?
a. Resiko hamil terlalu banyak anak
b. Resiko hamil terlalu dekat jarak kehamilan
c. Resiko hamil usia terlalu muda
15. Kehamilan yang beresiko apa penyebab dari keguguran ?
a. Kehamilan terlalu muda
b. Kehamilan terlalu tua
c. Terlalu dekat jarak kehamilan
16. Pendarahan setelah persalinan adalah penyebab dari resiko kehamilan?
a. Hamil terlalu muda
b. Terlalu dekat jarak kehamilan
c. Terlalu banyak anak

Universitas Sumatera Utara

17. Berat badan lahir rendah adalah penyebab dari resiko kehamilan ?
a. Terlalu dekat jarak kehamilan
b. Terlalu banyak anak
c. Usia hamil terlalu muda
18. Tidak sesuainya tumbuh kembang balita adalah penyebab dari resiko kehamilan ?
a. Terlalu dekat jarak kehamilan
b

Terlalu banyak anak

c. Usia terlalu muda

19. Resiko keguguran dapat juga dialami pada kehamilan ?
a. Terlalu dekat jarak kehamilan
b. Usia hamil terlalu muda
c. Terlalu banyak anak
20. Pada kehamilan usia terlalu tua dapat terjadi resiko
a. Keracunan dalam kehamilan
b. Keguguran
c. Robekan rahim pada letak lintang

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER SIKAP IBU HAMIL TENTANG RESIKO 4T

NO
Pernyataan
1.
Kehamilan usia muda mempunyai resiko
2.
Kehamilan usia muda dapat menyebabkan cacat
bawaan
3.
Kehamilan usia tua lebih beresiko
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

SS

TS

STS

Kehamilan usia tua dapat menyebabkan pendarahan

setelah lahir
Terlalu dekat jarak kehamilan mempunyai resiko yang
begitu di kawatirkan
Terlalu dekat jarak kehamilan dapat menyebabkan
cacat bawaan
Jarak kehamilan yang kurang dari 2 tahun dapat
menyebabkan berat badan bayi rendah
Kehamilan usia muda dapat menyebabkan bayi lahir
belum cukup bulan.
Terlalu banyak anak dapat menyebabkan pendarahan
setelah melahirkan
Setiap kehamilan beresiko dapat meyebabkan
kematian bagi ibu
Setiap kehamilan beresiko
Kehamilan usia tua merupakan usia yang cocok bagi
ibu untuk hamil
Jarak kehamilan kurang 2 tahun tidak beresiko bagi
ibu
Terlalu banyak anak merupakan kehamilan yang wajar
Mempunyai banyak anak tidak mempengaruhi
persalinan.
Kehamilan usia tua tidak beresiko bagi bayi
Terlalu dekat jarak kehamilan tidak mempengaruhi
tumbuh kembang balita
Kehamilan usia muda tidak akan berdampak pada
perdarahan
Terlalu dekat jarak kehamilan tidak berdampak pada
keguguran
Kehamilan usia muda merupakan usia yang di
anjurkan untuk hamil

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN CONTENT VALIDITY

Nama Mahasiswa

: Novida Irawati Siahaan

NIM

: 095102015

Judul KTI

: Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil Tentang Resiko 4T di Klinik

Sally Medan tahun 2010.

Bahwa mahasiswa tersebut telah melakukan uji validitas terhadap kuesioner

penelitiannya.

Di uji oleh,

(dr. Ichwanul Adenin SpOG )

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA

Nama Mahasiswa
Nim
Judul Karya Tulis Ilmiah

: Novida Irawati Siahaan

: 095102015
: Pengetahuan dan sikap Ibu Hamil Tentang Resiko 4T di
Klinik Bersalin Sally Medan Tahun 2010

Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut telah melakukan editor Bahasa Indonesia dan
telah sesuai dengan kaidah Ejaan Yang Disempurnakan (EYD) dalam Karya Tulis
Ilmiah.

Medan, 18 Juni 2010

Di uji oleh

( Dra. Dardanila, M. Hum.)

Nip: 196103311987022001

Universitas Sumatera Utara

ALL VARIABLES

Case Processing Summary

N
Cases

Valid
Excludeda
Total

%
20

100.0

.0

20

100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the

procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha

N of Items
.764

21

Universitas Sumatera Utara

FREQUENCIES
Statistics
sumber

Valid
Missing

kategori

umur

pendidikan

paritas

informasi

ibu

ibu

ibu

ibu

pengetahua

pengetahuan

n responden sikap ibu

ibu

kategori sikap

75

75

75

75

75

75

75

75

Frequency Table
umur ibu
Cumulative
Frequency
Valid

<20

Percent

Valid Percent

Percent

4.0

4.0

4.0

65

86.7

86.7

90.7

>35

9.3

9.3

100.0

Total

75

100.0

100.0

20-35

pendidikan ibu
Cumulative
Frequency
Valid

pendidikan menengah(SMP,

Percent

Valid Percent

Percent

61

81.3

81.3

81.3

14

18.7

18.7

100.0

75

100.0

100.0

SMA)
pendidikan tinggi(D-I,DII,DIII,D-IV,S1,S2,S3 dan SIV
Total

Universitas Sumatera Utara

paritas ibu
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

gravida (1kali)

21

28.0

28.0

28.0

multi (>1-5 kali)

54

72.0

72.0

100.0

Total

75

100.0

100.0

sumber informasi ibu

Cumulative
Frequency
Valid

Tidak langsung (media cetak,

Percent

Valid Percent

Percent

45

60.0

60.0

60.0

30

40.0

40.0

100.0

75

100.0

100.0

media elektronik dan media

papan)
lansung(keluarga, teman, dan
tenaga kesehatan)
Total

pengetahuan responden
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

9.3

9.3

9.3

4.0

4.0

13.3

9.3

9.3

22.7

21

28.0

28.0

50.7

10

13

17.3

17.3

68.0

11

17

22.7

22.7

90.7

12

5.3

5.3

96.0

13

4.0

4.0

100.0

75

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

sikap ibu
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

39

1.3

1.3

1.3

40

1.3

1.3

2.7

41

2.7

2.7

5.3

42

2.7

2.7

8.0

43

5.3

5.3

13.3

44

8.0

8.0

21.3

45

6.7

6.7

28.0

46

4.0

4.0

32.0

47

9.3

9.3

41.3

48

12.0

12.0

53.3

49

9.3

9.3

62.7

50

6.7

6.7

69.3

51

6.7

6.7

76.0

52

10.7

10.7

86.7

53

8.0

8.0

94.7

54

2.7

2.7

97.3

58

2.7

2.7

100.0

75

100.0

100.0

Total

kategori pengetahuan ibu

Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

kurang (0-6)

9.3

9.3

9.3

cukup (7-13)

68

90.7

90.7

100.0

Total

75

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

kategori sikap
Cumulative
Frequency
Valid

>30 (positif)

75

Percent
100.0

Valid Percent
100.0

Percent
100.0

Universitas Sumatera Utara