KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 349733 Faksimile: (0736) 349733
Laman: www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com
Lampiran 1. Formulir A

Lembar Informasi Bagi Calon Subjek Penelitian

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Bengkulu
Perbedaan Kadar Glukosa Darah Sebelum dan Setelah Hemodialisis pada
Pasien Gagal Ginjal Kronik di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama

: Dwi Fitri Mareta

Alamat

: Jalan Ogan RT 007 RW 002 No. 70 Padang Harapan

Bengkulu 38225

Akan melaksanakan penelitian yang berjudul Perbedaan kadar glukosa darah

sebelum dan setelah hemodialisis pada pasien gagal ginjal kronik di RSUD Dr. M.
Yunus Bengkulu sebagai salah satu tugas akhir dalam penyelesaian pendidikan
S1 Pendidikan Dokter di Universitas Bengkulu. Penelitian ini bertujuan untuk
menganalisis perbedaan kadar glukosa darah sebelum dan setelah hemodialisis
pada pasien gagal ginjal kronik di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu.
Dengan kerendahan hati, saya Bapak/Ibu dapat menjadi responden dalam
penelitian ini. Adapun yang akan saya lakukan dalam penelitian ini sebagai
berikut :
1. Melakukan wawancara mengenai identitas subjek penelitian, riwayat
hemodialisis, riwayat penyakit dan riwayat jaminan kesehatan.
2. Pengukuran tinggi badan dan berat badan.
3. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar glukosa darah
sebelum dan setelah hemodialisis.

54

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 349733 Faksimile: (0736) 349733
Laman: www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com
Risiko dari penelitian ini yaitu nyeri saat pengambilan sampel darah jari
tangan dengan menggunakan lancet. Namun peneliti bersedia bertanggung jawab
dalam hal pengobatan berkaitan dengan hal tersebut.
Data yang Bapak/Ibu berikan akan sangat bermanfaaat untuk dunia
pendidikan dan kesehatan. Selain itu, identitas, jawaban dan hasil pemeriksaan
yang didapatkan tidak akan merugikan Bapak/Ibu sebagai responden, serta akan
dijaga kerahasiannya. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan Bapak/Ibu
dapat berpartisipasi dalam penelitian ini.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari siapapun, apabila Bapak/Ibu suatu waktu berhenti
berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan ada sanksi apapun. Setelah
memahami hal-hal yang menyangkut penelitian ini, apabila Bapak/Ibu bersedia
menjadi responden diharapkan untuk mengisi lembar persetujuan yang telah
disediakan. Bila ada hal-hal yang ingin ditanyakan lebih lanjut mengenai
penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi Dwi Fitri Mareta (089512180679)
Atas bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Dwi Fitri Mareta

55

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 349733 Faksimile: (0736) 349733
Laman: www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com
Lampiran 2. Formulir B

Lembar Persetujuan (Informed Consent)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN BENGKULU
SURAT PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Usia
:
tahun
No. telepon
:
Alamat lengkap
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya dan mengerti manfaat penelitian
tersebut di bawah ini yang berjudul :
PERBEDAAN KADAR GLUKOSA DARAH SEBELUM DAN SETELAH
HEMODIALISIS PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK
DI RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
Menyatakan dengan sukarela menyetujui untuk ikut serta dalam penelitian
tersebut dengan catatan apabila sewaktu-waktu dirugikan dalam bentuk apapun,
berhak membatalkan persetujuan ini.
Bengkulu, Desember 2015
Mengetahui
Peneliti,

Menyetujui
Peserta penelitian,

(Dwi Fitri Mareta)

(...)

Saksi I,

Saksi II,

(..)

(..)

*coret yang tidak perlu

56

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 349733 Faksimile: (0736) 349733
Laman: www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com
Lampiran 3. Formulir C
Data Subjek Penelitian
Nama

Jenis Kelamin

: ( ) Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir

Usia

Alamat

Pekerjaan

Tinggi Badan

cm

Berat Badan

kg

Status Gizi (IMT)

Rumus IMT
IMT = Berat Badan
Tinggi Badan (m) 2
Kadar gula darah pra hemodialisis

( ) Perempuan

tahun

Status Gizi
BB kurang/ Normal/ BB lebih/
Berisiko/Obes I/ Obes II
:

Kadar gula darah post hemodialisis :

Riwayat Hemodialisis

tahun

Beri tanda (x) dibawah ini

1. Riwayat Penyakit

: ( ) DM tipe II
( ) Hipertensi
( ) Penyakit Kardio Vaskular
( ) dll :

2. Riwayat Jaminan Kesehatan

: ( ) BPJS
57

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 349733 Faksimile: (0736) 349733
Laman: www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com
( ) Non-BPJS :
3. Apakah anda mengonsumsi obat-obatan di bawah ini?
( ) Obat antidiabetik oral
( ) Insulin
( ) Lainnya
4. Apakah anda seorang perokok?
( ) Ya
( ) Tidak
5. Berapa kali dalam satu minggu Bapak/Ibu menjalani terapi hemodialisis?
( ) 1x seminggu
( ) 2x seminggu
( ) datang jika merasa sakit
6. Apakah Bapak/Ibu menjalani sesi hemodialisis sampai dengan selesai?
( ) Ya
( ) Tidak

Lampiran 4. Formulir D
58

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 349733 Faksimile: (0736) 349733
Laman: www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com
Lembar Seleksi Subjek Penelitian
No.
1

Kriteria Inklusi
Pasien gagal ginjal kronik yang melakukan hemodialisis di

RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu.

pasien gagal ginjal kronik

hemodialisis di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu.

Bersedia untuk menjadi sampel penelitian dengan cara

No.
1

yang

patuh

Checklist

menjalani

mengisi lembar persetujuan penelitian.

Kriteria Eksklusi

Checklist

Pasien gagal ginjal kronik yang disertai dengan penyakit

diabetes melitus

Pasien mengonsumsi obat-obatan yang dapat menaikkan

3
4

kadar glukosa darah

Pasien merupakan perokok berat
Pasien mengonsumsi makanan atau minuman yang

mengandung glukosa selama hemodialisa berlangsung

Pasien yang tidak mengikuti proses hemodialisa dengan

sempurna (minimal 4 jam)

Pasien yang menolak untuk dilakukan pemeriksaan glukosa

darah sebelum dan setelah hemodialisis

Pasien drop out atau mengundurkan diri dari penelitian

Kesimpulan : Terpilih / tidak terpilih menjadi subyek penelitian*

Keterangan : Bila ada 1 (satu) buah checklist pada kriteria eksklusi, maka calon
subjek penelitian ditolak menjadi subjek penelitian.
*coret yang tidak perlu.

Lampiran 5. Formulir E
Nama

:
Hasil Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah
Sebelum dan Setelah Hemodialisis
59

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 349733 Faksimile: (0736) 349733
Laman: www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com

Kadar glukosa darah sebelum hemodialisis:

No
.

Tanggal
pemeriksaan

Kadar glukosa darah sebelum

hemodialisis

Kadar glukosa darah setelah hemodialisis:

No
.

Tanggal
pemeriksaan

Kadar glukosa darah setelah

hemodialisis

Perbedaan kadar glukosa darah sebelum dan setelah hemodialisis:

Perbedaan kadar glukosa
darah sebelum dan setelah
menjalani hemodialisis

..................................mg/dL

Lampiran 6. Formulir F
Nama

60

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 349733 Faksimile: (0736) 349733
Laman: www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com
Lembar Keluhan Subjek
Periode
Periode sebelum perlakuan

Keluhan

Periode setelah perlakuan

Lampiran 7. Formulir G
Lembar Pemeriksaan Antropometri

Hari/tanggal :
Nama subyek :
61

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 349733 Faksimile: (0736) 349733
Laman: www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com

TB
BB
IMT

:
:
:

cm
kg

62