Anda di halaman 1dari 70

BAB I

KONSEP MEDIS
A. Definisi
Stroke dapat pula disebut sebagai Gangguan Peredaran Darah Otak
(GPDO) merupakan penyakit neurologis yang lazim dijumpai dan perlu
mendapatkan penanganan omprehensif. Stroke adalah kelainan fungsi otak
yang muncul mendadak dikarenakan terjadinya hambatan atau gangguan
sirkulasi darah di otak yang dapat mengenai siapa saja dan kapan saja.
(Mutaqqin, 2010)
Stroke merupakan gejala dan atau tanda gangguan fungsi otak fokal
maupu global yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung progresif atau menetap
tanpa penyebab lain seperti gangguan vascular tanpa didahului trauma atau
infeksi. (Bag. Neurologi FKUH, 2011)
Stroke adalah "serangan otak" yang mengakibatkan terputusnya pasokan
vital darah dan oksigen ke otak.(National Stroke Association, 2012). World
Health Organization, 2012 mendefinisikan stroke sebagai gangguan pada
fungsi otak dengan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat yang dapat
menyebabkan kematian tanpa ada penyebab lain kecuali vaskular
Stroke haemoragik disebabkan oleh disfungsi dinding pembuluh darah di
otak yang

menyebabkan darah bocor ke otak, menghentikan pengiriman

oksigen dan nutrisi. Stroke perdarahan dapat disebabkan oleh sejumlah


gangguan yang mempengaruhi pembuluh darah, termasuk tekanan darah tinggi
dan aneurisma otak. (Stroke Foundation Australia, 2014)
Penelitian yang dilakukan WHO tahun 2010 menyebutkan bahwa 15 juta
orang menderita stroke di seluruh dunia setiap tahun . Dari jumlah tersebut , 5

juta meninggal dan 5 juta yang tersisa cacat permanen . dan diperkirakan pada
tahun 2020 penderita stroke didunia mencapai 61 juta jiwa
Secara global stroke memiliki setidaknya variasi sederhana dari satu
negara ke negara , menunjukkan pentingnya faktor genetik dan lingkungan ,
seperti perbedaan dalam akses terhadap perawatan kesehatan di negara-negara
berkembang . Menurut umur dari total insiden stroke per 1.000 orang/tahun
untuk usia 55 tahun atau lebih tua telah dilaporkan pada kisaran 4,2% -6,5% .
Insiden tertinggi telah dilaporkan di Rusia , Ukraina , dan Jepang .Suatu studi
dari Italia ,menyebutkan tingkat kejadian tahunan kejadian perdarahan
intraserebral adalah 36,9% per 100.000 penduduk .(WHO,2010)
B. Etiologi
Beberapa penyebab yang menjadi pemicu terjadinya stroke antara lain :
1. Trombosis Serebral
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti pada jaringan sekitar otak. Cenderung terjadi pada usia lanjut
dikarenakan penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah
yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Kecenderungan prognosis akan
sangat memburuk setelah 48 jam.
Keadaan thrombosis serebral disebabkan oleh :
a. Aterosklerosis
b. Hiperkoagulasi pada polisitemia
c. Arteritis, dan
d. Emboli.
2. Hemoragik
Terjadinya perdarahan intra cranial atau intra serebral termasuk perdarahan
didalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan
ini terjadi karena arterosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh

darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang


dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, sehinggaterjadi pembengkakan otak, jaringan otak
tertekan terjadi infark otak, oedema dan herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
a. Hipetensi kronik
b. Henti jantung paru
c. Penurunan cardiac output akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subarachnoid
b. Vasokontriksi arteri otak disertai nyeri kepala atau migren

C. Patofisiologi
Perdarahan pada otak dosebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat adalah terjadinya herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat pula disebabkan kompresi
batang otak, hemisfer otak dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi
perdarahan ke batang otak. Perembesan darah dari ventrikel otak terjadi pada
1/3 kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus, thalamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat,dapat berkembang anoksia serebral.
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu
4-6 menit. Perubahan irreversible jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia

serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang variatif, salah satunya adalah
cardiac arrest.
Selain rusaknya parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relative
banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra cranial dan penurunan
tekanan perfusi otak, serta gangguan drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif
darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi
menyebabkan syaraf di area yang terkena darah mengalami kompresi.
Jumlah perdarahan menentukan prognosis, jika volumenya lebih dari
60 cc maka resiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada
perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume
perdarahan 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, namun
jika volume perdarahan 5 cc dan terdapat di pons maka akibatnya akan sangat
fatal.
D. Klasifikasi Stroke
1. Stroke hemorragik
Disebabkan karena perdarahan serebral dan dapat pula di subarachnoid,
lebih sering terjadi pada saat pasien melakukan aktivitas atau setelahnya.
Kesadaran pada umumnya menurun. Terbagi atas dua, yaitu :
a. Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisme) terutama

karena

hipertensi, mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak.


Mmbentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK terjadi cepat dan mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral
karena hipertensi lebih sering dijumpai didaerah putamen, thalamus dan
serebelum

b. Perdarahan subarachnoid
Perdarahan yang berasal dari pecahnya aneurima yang berasal dari
pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabangnya yang terdapat diluar
paremkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang
subarachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala dan penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensori, afasia dan lain-lain)

2. Non Hemorragik Stroke


Berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, terjadi pada saat
setelah lama beristirahat. Tidak meninbulkan perdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan menimbulkan edema sekunder.

E. Manifestasi Klinik
a. Hemorragik Stroke
Perdarahan Intra serebral
1.
2.

Perdarahan Susarakhnoid

Cenderung terjadi pada usia 50-80 tahun


Tidak ada gejala prodormal yang jelas,

1.

Penyebab terbanyak adalah pecahnya

terkadang hanya berupa nyeri kepala hebat,

2.

aneurisma pembuluh darah


Cenderung terjadi pada usia 30 tahun

3.

mual dan muntah.


Kejadian pada siang hari sewaktu

3.

sampai 70 tahun
Gejala prodormal berupa nyeri kepala

4.

beraktivitas, emosi meningkat


Disertai penurunan kesadaran

4.
5.

hebat dan mendadak


Gangguan kesadaran
Tanda rangsang meanings ada

1.
2.

Emboli Serebri
Gejala mendadak
Terjadi pada saat aktivitas atau

3.

istirahat
Umumnya kesadaran baik namun

4.
5.

dapat menurun bila emboli besar


Terjadi pada usia 30 sampai 70 tahun
Sumber emboli berasal dari jantung

b. Non Hemorragik Stroke


1.

Trombosis Serebri
Gejala akut / subakut dan sering didahului

2.

peningkatan TIK
Terjadi pada waktu istirahat dan saat

3.
4.

bangun pagi
Kesadaran baik
Terjadi pada usia 60 80 tahun

akibat gangguan irama atau katup

F. Diagnosis Stroke
a. Skor Hasanuddin
Parameter

Skor

Tekanan Darah
1. Tekanan Darah Sistole 200 mmHg, Diastole 110 mmHg
2. Tekanan Darah Sistole < 200 mmHg, Diastole < 110 mmHg
Waktu Serangan
1. Saat Aktivitas
2. Saat Istirahat
Sakit Kepala
1. Sangat Hebat
2. Hebat
3. Ringan
4. Tidak ada
Penurunan Kesadaran
1. Langsung s.d. 1 jam setelah onset
2. 1 24 jam setelah onset
3. Sesaat tapi pulih kembali
4. 24 jam setelah onset
5. Tidak ada
Muntah Proyektil
1. Langsung s.d. 1 jam setelah onset
2. 1-24 setelah onset
3. 24 jam setelah onset
4. Tidak ada

Interpretasi hasil :
1. Non Hemorragik Stroke < 15

7,5
1
6,5
1
10
7,5
1
0
10
7,5
6
1
0
10
7,5
1
0

2. Hemorragik Stroke 15

b. Alogaritma Gadjah Mada


Tiga Positif atau dua dari ketiganya
Penurunan Kesadaran
Nyeri Kepala
YA
Refleks Babinsky

Hemorragik Stroke

Tidak

Penurunan Kesadaran (+)


Nyeri Kepala (-)
Refleks babinsky (-)

YA

Hemorragik Stroke

Tidak

Penurunan Kesadaran (-)


Nyeri Kepala (+)
Refleks Babinsky (-)

YA

Hemorragik Stroke

Tidak

Penurunan Kesadaran (-)


Nyeri Kepala (-)
Refleks Babinsky (+)

YA

Non Hemorragik Stroke


Atau
Stroke Infark

Tidak

Penurunan Kesadaran (-)


Nyeri Kepala (-)
Reflek Babinsky (-)

YA

Non Hemorragik Stroke


Atau
Stroke Infark

G. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral,
dan luasnya area cedera antara lain (Brunner dan Suddarth, 2002):
1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenisasi darah
adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang
dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan
hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu
dalam mempertahankan oksigenisasi jaringan.
2. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah
serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah
perubahan pada pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area
cedera.
3. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi
atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah
serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
menghentikan trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan
embolus serebral dan harus diperbaiki.

H. Pemeriksaan Penunjang
Diagnostik
1. Angiografi Serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
arrteriovena atau rupture, serta untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vascular.
2. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, jaringan
infark atau iskemia secara pasti
3. Magnetic Resonance Imaging
Menunjukkan posisi dan luas perdarahan otak
4. USG Doppler
Mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
5. EEG
Bertujuan melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan infark
sehingga menurunkan impuls listrik dalam jaringan otak
Laboratorium
1. Lumbal Punksi
Adanya peningkatan tekanan dan bercakdarah pada cairan lumbal
menunjukkan perdarahan pada subarachnoid atau intracranial. Peningkatan
jumlah protein menunjukkan adanya inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor
merah menunjukkan perdarahan masif, sedangkan perdarahan kecil warna
likuor masih normal (xantokrom)
2. Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Glukosa dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan
kemudian berangsur turun
I. Penatalaksanaan
1. Medis
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan
edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark
serebral. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau

10

memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem


kardiovaskuler. Medikasi antitrombisit dapat diresepkan karena trombosit
memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan
embolisasi.
Beberapa obat yang dapat diberikan pada pasien stroke:
Manitol 20%
Dapat menembus sawar darah otak, mencegah edema,
dan memiliki efek diuresis.
Indikasi:
Terapi dan profilaksis oliguria pada gagal ginjal akut,
edema otak, peningkatan tekanan intrakranial.

Pentoxyfilin

Dosis TIK : 0,25-2 g/kgBB dengan infus selama 3060 menit.


Bahan haemorrheological, menurunkan viskositas
darah dengan meningkatkan fleksibilitas eritrosit,
meningkatkan migrasi sel darah putih, menghambat
agregrasi keping darah, dan menurunkan viskositas
plasma

Piracetam
Mekanisme kerja piracetam belum diketahui dengan
pasti. dierkirakan kerja piracetam melindungi pasien
terhadap hipoksia. Beberapa penelitian penelitian
memperlihatkan bahwa piracetam melindungi otak
melalui efek neuronal dan hemodinamik.
Indikasi:
Sediaan injeksi : Pengobatan infark serebral.
Sediaan oral : Gejala involusi yang berhubungan
dengan usia lanjut, alkoholisme kronik dan adiksi; dan
gejala pasca trauma.
Dosis:
Piracetam injeksi
Dosis yang dianjurkan : 1 g 3 x sehari, IV.
Citicoline
meningkatkan aktivitas pembentukan dari retikular
dalam otak khususnya pada aktivasi sistem retikuler
asending yang erat kaitannya dengan proses kesadaran,
meningkatkan aktivitas dari sistem piramidal dan
memperbaiki paralisis motorik dan meningkatkan
aliran oksigen dan metabolime serebral.

11

Indikasi:
Kehilangan kesadaran akibat kerusakan otak, trauma
kepala atau operasi otak dan serebral infark.
Percepatan rehabilitasi ekstremitas atas pada pasien
pasca hemiplegia apoplektik.
Dosis:
Untuk kehilangan kesadaran akibat trauma kepala atau
operasi otak :100 mg sampai 500 mg, 1 2 kali sehari
secara drip intravena atau intravena biasa.

Neurobion

Gangguan kesadaran pada infark serebri stadium akut :


1000 mg sekali sehari secara intravena selama dua
minggu berturut-turut.
Komposisi: :
Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate) 100 mg
Vitamin B6 (Pyridoxol Hydrochloride) 100 mg
Vitamin B12 5000 mcg
Vitamin B1 berperan sebagai koenzim pada
dekarboksilasi asam keto dan berperan dalam
metabolisme karbohidrat. Vitamin B6 didalam tubuh
berubah menjadi piridoksal fosfat dan piridoksamin
fosfat yang dapat membantu dalam metabolisme
protein dan asam amino. Vitamin B12 berperan dalam
sintesa asam nukeat dan berpengaruh pada pematangan
sel dan memelihara integritas jaringan saraf.

2. Penatalaksanaan pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
3. Penatalaksanaan stroke di unit gawat darurat
Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan
mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi

12

hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48-72 jam.
Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah prioritas
dalam fase akut ini. Selain itu tindakan yang dapat dilakukan untuk
menstabilkan keadaan pasien dengan konsep gawat darurat yang lain yaitu
dengan konsep ABC yaitu:
a. Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala
hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing
maupun sebagai akibat strokenya sendiri. Contoh tindakannya adalah
pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi,
atelektasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan
refleks jalan napas, imobilitas, atau hipoventilasi dan Jangan biarkan
makanan atau minuman masuk lewat hidung
b. Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan
di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di
saluran napas. Contoh tindakannya adalah intubasi endotrakea dan
ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif, karena henti
pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini
dan berikan oksigen 2-4 L/menit melalui kanul nasal

c. Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung


dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya
trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara
cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan
tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut. Contoh

13

tindakannya adalah pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi


telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan
vena serebral berkurang dan jantung diperiksa untuk abnormalitas
dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongestif.
Tindakan lain yang dapat dilakukan antara lain setelah keadaan pasien
stabil yaitu :
1) Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan
kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti
dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45% karena dapat memperhebat
edema otak
2) Buat rekamanan EKG dan lakukan foto rontgen otak
3) Tegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
4) CT scan atau MRI bila alat tersedia.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN (TEORI)
1. Pengkajian
a.

Pengkajian Primer
1) Airway
Mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik
akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai
akibat strokenya sendiri.
2) Breathing
Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat

14

gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi


infeksi di saluran napas.
3) Circulation
Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular),

yaitu fungsi

jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama,


adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani
secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab
stroke, akan tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke
tersebut

b. Pengkajian Sekunder
1) Wawancara
a) Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia
tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register,
diagnosa medis
b) Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c) Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat
mulai timbul; apakah saat tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas,
Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba kemungkinan
stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya
berkembang secara bertahap kemungkinan stoke trombosis,
Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk setelah onset yang

15

pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai


membaik setelah onset pertama karena emboli, bila tanda dan gejala
hilang kurang dari 24 jam kemungkinan TIA, Observasi selama
proses interview/ wawancara meliputi; level kesadaran, itelektual
dan memory, kesulitan bicara dan mendengar, Adanya kesulitan
dalam sensorik, motorik, dan visual.

d) Riwayat penyakit dahulu: Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala,


hipertensi, cardiac desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala,
gaya hidup kurang olahraga, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator dan obat-obat adiktif
e) Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang
menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
f) Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat
mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat
mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g) Pola-pola fungsi kesehatan:
(1) Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan
alkohol.
(2) Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan
menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
(3) Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada
pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.

16

(4) Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas


karena

kelemahan,

kehilangan

sensori

atau

paralise/

hemiplegi, mudah lelah,


(5) Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran
untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot,
(6) Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan
peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi
akibat gangguan bicara.
(7) Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya,
tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
(8) Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami
gangguan

penglihatan/kekaburan

pandangan,

perabaan/

sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit.


Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan
proses berpikir.
(9) Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah
seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat
anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
(10) Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami
kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses
berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
(11) Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang
melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara :
kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak
bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.

17

b) Pemeriksaan integument:
(1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping
itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed
rest 2-3 minggu.
(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
(4) Pemeriksaan leher dan kepala:
(a) Kepala: bentuk normocephalik
(b) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah
satu sisi.
(c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
(5) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara
nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.
(6) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus
akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
(7) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat
incontinensia atau retensio urine.
(8) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada
salah satu sisi tubuh.
(9) Pemeriksaan neurologi:
(a) Pemeriksaan nervus

cranialis:

Umumnya

terdapat

gangguan nervus cranialis VII dan XII central.


(b) Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/
kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
(c) Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
(d) Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi
yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari

18

refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan


refleks patologis.

19

B. Penyimpangan KDM
Faktor Resiko Stroke

Arterosklerosis, hiperkoagulasi
artesis

Kerusakan katup jantung,


miokard infark, endokarditis

Trombosis serebral

Sumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan


darah, lemak dan udara
Emboli Serebral

Oklusi pembuluh darah

Aneurisma, malformasi
arteriovenous

STROKE
Cerebro Vascular Accident
Iskemik jaringan otak

Perdarahan Intraserebral
Perembesan darah ke parenkim otak
Penekanan jaringan otak

Defisit Neurologis

Infrark otak, edema, herniasi otak

Edema dan kongesti jaringan otak

Infark Serebral

Loos Volunter
Control

Peningkatan TIK

Kerusakan lobus frontal, kapasitas, memori


atau fungsi intelektual kortikal

Disfungsi bahasa
dan komunikasi

Penurunan
perfusi jaringan

Hemiplegi dan
hemiparesis

Herniasi falk
serebri

Kerusakan fungsi kognitif dan psikologis

Kerusakan
Mobilitas fisik

Kompresi batang
otak
Depresi saraf
kardiovaskular dan
Kegagalan
Sistem
respirasi
Kardiorespirasi
Ancaman

Disartria,
disfasia,afasia
Kerusakan
komunikasi Verbal

Penurunan
Kesadaran

Intake Nutrisi
tidak adekuat
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Kelemahan Fisik
Umum
Penekanan
jaringan setempat

Kecemasan
keluarga

20

Koping Tidak efektif


Produksi secret
meningkat, kemampuan
batuk menurun

Disfungsi kandung
kemih dan saluran
pencernaan

Ketidakbersihan jalan
nafas

Gangguan eliminasi
BAK dan BAB

Kerusakan
Integritas Kulit

Defisit
perawatan diri

21

C. Diagnosa Keperawatan (Doenges NIC NOC, 2010)


1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan
intraserebral, oklusi otak, penekanan jaringan otak dan edema serebral
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret,
ketidakmampuan batuk, penurunan mobilitas fisik, dan perubahan tingkat
kesadaran
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
4. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
5. Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi, asupan cairan tidak adekuat
6. Inkontinensia total berhubungan dengan disfungsi neurologis
7. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan hemisfer
otak, hilang control tonus otot fasial.
8. Kecemasan (keluarga) berhubungan dengan penurunan status kesehatan,
ancaman kematian.
9. Defisit perawatan diri (mandi, hygiene) berhubungan dengan kelemahan
neuromuscular, penurunan tngkat kesadaran.

22

D. Rencana Tindakan/ Intervensi Keperawatan


1.

Diagnosa Keperawatan
Perubahan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan perdarahan
intraserebral, oklusi otak,
penekanan jaringan otak dan
edema serebral

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 2 x 24 jam, perfusi
jaringan otak meningkat.
Kriteria hasil :
1. Pasien tenang
2. GCS EVM 4 5 6 atau meningkat
dari sebelumnya
3. Pupil isokor 2 mm, reflex
spontan
4. Tanda-tanda vital :
a. TD 110-130/ 70-90 mmHg
b. Nadi 80-100 x/ menit
c. Respirasi 20 24 xmenit
d. Temp 360C 37,50 C
5. Kesadaran Compos mentis atau
meningkat dari sebelumnya.

Intervensi
Kaji tingkat kesadaran, GCS,
reflek pupil dan TTV pasien

Rasional
Mengetahui sejauh mana gangguan
perfusi otak telah mencederai otak

2.

Beri posisi trendelenburg dengan


head up 300

Menurunkan TIK sehingga


vaskularisasi ke otak adekuat

3.

Beri O2 support 6-8 Lpm


rebreathing mask/ non

Mencegah terjadinya hipoksia


jaringan otak

4.

Ukur TIK per shift

Mengukur kompresi otak akibat


edema serebri atau perdarahan

5.

Ukur balance cairan per shift

Menghindari terjadinya kompresi otak


sekunder akibat overload cairan

6.

Observasi keadekuatan akses


intravena

Akses cepat jika terjadi keadaan


gawat darurat

7.

Beri penjelasan pada keluarga


tentang kondisi pasien

8.

Kolaborasi :
a. Pemberian cairan intravena
dengan observasi ketat

Menumbuhkan pemahaman dan


kesiapan mental keluarga menghadapi
hal-hal yang tidak diinginkan

1.

b.

2.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 2 x 24 jam, jalan nafas
adekuat

23

1.

Pemberian terapi diuretic


osmotic (manitol, furosemide)
Intervensi
Kaji keadaan jalan nafas pasien

Memenuhi cardiac output tanpa


membebani fungsi otak
Mengurangi kompresi yang terjadi
pada jaringan otak
Rasional
Mencari penyebab obstruksi jalan
nafas

akumulasi secret,
ketidakmampuan batuk,
penurunan mobilitas fisik, dan
perubahan tingkat kesadaran

3.

Diagnosa Keperawatan
Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan

Kriteria hasil :
1. Sesak Berkurang
2.
2. RR 20-24 x/ menit
3. Saturasi O2 99-100%
4. Auskultasi : Ronchi berkurang
3.
5. Pasien mampu batuk efektif
6. Tidak ada penumpukan secret di
saluran nafas
4.

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 4 x 24 jam, integritas
kulit adekuat

24

Beri posisi trendelenburg dengan


head up 300

Meningkatkan ekspansi paru lebih


optimal

Beri O2 support 6-8 Lpm


rebreathing mask/ non

Mencegah terjadinya hipoksia


jaringan otak

Observasi kesimetrisan
pergerakan dada

Mengetahui kerusakan paru terjadi


pada paru kanan atau kiri

5.

Lakukan fisioterapi dada

Terapi nonfarmakologis untuk


mengurangi penumpukan sekret

6.

Lakukan suction secara periodik

Membebaskan jalan nafas dari


potensial obstruksi

7.

Observasi saturasi O2 pasien


setiap jam

Mengetahui tingkat kadar oksigen


pada pasien

8.

Lakukan pemeriksaan dada


secara periodic (auskultasi dan
perkusi)

Mengetahui kemajuan perkembangan


atau penurunan fungsi paru

9.

Kolaborasi :
a. Pemasangan alat bantu nafas
(nasopharyngeal tube)
b. Pemasangan ventilator

Memudahkan suction

Intervensi
Lakukan ROM pasif setiap hari

Rasional
Meningkatkan aliran darah ke seluruh
tubuh

1.

Modalitas terakhir untuk akses


pernafasan adekuat

immobilisasi fisik dan penekanan


jaringan setempat

Kriteria hasil :
1. Tidak ada dekubitus
2. Tidak ada tanda kemerahan atau
luka pada daerah tonjolan tulang 2.
3. Keluarga berperan aktif dalam
mobilisasi pasien di tempat tidur
3.

4.

5.

6.

Mobilisasi pasien tiap 2 jam


Gunakan bantalan angin atau
matras antidekubitus
Lakukan massage pada daerah
tonjolan tulang

Meningkatkan sirkulasi dan


pengaturan kelembaban kulit
Mencegah penekanan statis pada
tubuh di daerah tonjolan tulang
Menghindari kerusakan kapiler dan
meningkatkan sirkulasi darah perifer

Observasi eritema dan kepucatan

Pelunakan jaringan setempat


merupakan tanda akan terjadinya
perlukaan

Jaga kebersihan kulit setiap hari

Menghindari mikroorganisme
penyebab infeksi
Mempertahankan kelembaban kulit

4.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi;
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kelemahan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 4 x 24 jam tidak terjadi
deficit kebutuhan nutrisi.
Kriteria hasil :

25

7.

Beri lotion pada kulit pasien

8.

Libatkan keluarga dalam


mobilisasi pasien

Menumbuhkan kepekaan dan


partisipatif keluarga dalam
pencegahan luka

Intervensi
Kaji kemampuan makan pada
pasien

Rasional
Menilai asupan nutrisi adekuat untuk
pasien

1.

otot mengunyah dan menelan

1.
2.
3.

Albumin 3,5 5,1


Porsi makan habis sesuai
instruksi
Residu < 10 cc

2.

Pasang NGT sesuai instruksi

Akses pemberian asupan nutrisi cepat

3.

Persiapkan tahapan porsi makan


sesuai indikasi

Mencegah terjadinya ulkus gaster

4.

5.

6.

Diagnosa Keperawatan
Kecemasan (keluarga)
berhubungan dengan penurunan
status kesehatan, ancaman
kematian.

Beri volume nutrisi sesuai


kebutuhan
Observasi terjadinya muntahan

8.

Berikan penjelasan pada keluarga


tentang tahapan nutrisi untuk
pasien

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 2 x 24 jam kecemasan 1.
keluarga dapat teratasi
Kriteria hasil :
1. Keluarga menyatakan mengerti
2.
tentang kondisi pasien saat ini

26

Lakukan pemeriksaan peristaltic


usus secara periodik

7.

9.

5.

Ukur residu lambung sebelum


pemberian nutrisi

Menilai kemampuan lambung dalam


absorbs makanan
Menilai keadekuatan system saluran
cerna
Menghindari terjadinya refluk
lambung
Menghindari terjadinya aspirasi jalan
nafas
Menumbuhkan kepahaman keluarga
dalam asupan nutrisi secara bertahap
Menilai status gizi pasien

Observasi nilai laboratorium


(albumin)

Intervensi
Kaji penyebab kecemasan yang
dirasakan keluarga

Rasional
Menghindari miskomunikasi antara
penjelasan yang akan diberikan dan
kebutuhan keluarga akan informasi

Minta keluarga untuk

Menilai sejauh mana keluarga

2.
3.

6.

Diagnosa Keperawatan
Defisit perawatan diri (mandi,
hygiene) berhubungan dengan
kelemahan neuromuscular,
penurunan tngkat kesadaran.

Keluarga menyatakan memahami


prognosis pasien
Keluarga menyatakan kesiapan
secara mental untuk menerima 3.
hal-hal yang tidak diinginkan

memahami permasalahan

Jelaskan kondisi dan prognosis


pasien

Memberikan pemahaman tentang


situasi pasien saat ini
Menghilangkan pengharapan
berlebihan keluarga terhadap
kesembuhan pasien

4.

Jelaskan tentang kemungkinan


terburuk yang dapat dihadapi
keluarga terkait kondisi pasien
saat ini

5.

Fasilitasi komunikasi antara


dokter dan keluarga

Keluarga mendapatkan informasi


medic yang sesuai dengan kondisi
pasien

6.

Ukur TTV pasien secara periodik

Menilai perkembangan kondisi pasien


dari waktu ke waktu

7.

Jelaskan tindakan agresif yang


akan dilakukan pada pasien jika
terjadi kegawatan

Menghindari kesalahpahaman
mengenai tindakan BHD

Intervensi
Kaji pemenuhan kebutuhan
hygiene pasien

Rasional
Menilai kebutuhan pasien dalam
pemenuhan hygiene

Programkan pemenuhan hygiene


pasien setiap hari

Mengurangi manipulasi aktivitas


pasien untuk menghindari kelelahan

Kaji tanda-tanda hygiene kurang

Menilai sejauh mana keberhasilan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 4 x 24 jam pemenuhan 1.
hygiene pasien tercapai
Kriteria hasil :
2.
1. Pasien terlihat bersih
2. Pemenuhan
hygiene
pasien
tercapai secara terprogram
3. Tidak tercium bau tak sedap dari
3.
tubuh pasien

27

mempersepsikan kondisi pasien


saat ini

4.

Keluarga menyatakan kesiapan


untuk membantu pemenuhan
kebutuhan hygiene pasien
4.

28

pada pasien setiap hari

program

Bantu pasien dalam pemenuhan


kebutuhan hygiene

Memberikan pelayanan komprehensif


terhadap pasien

5.

Jelaskan pentingnya kebersihan


diri pasien selama perawatan

Menumbuhkan pemahanan dan


motivasi keluarga untuk mau terlibat
dalam pemenuhan hygiene pasien

6.

Latih dan libatkan keluarga


dalampemenuhan kebutuhan
hygiene pasien

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS)
A. Pengkajian
1. Informasi Umum
Nama
Tanggal lahir
Suku bangsa
Usia
Jenis Kelamin
Dari
Tanggal Masuk
Waktu Pengkajian
Sumber Informasi
Keabsahan
2. Keluhan Masuk RS
a. Kronologis kejadian

: Ny. M
: tidak diketahui
: Toraja
: 57 tahun
: Perempuan
: RS Fatima, Toraja
: 13 Mei 2014
: 19 Mei 2014
: Claudia (anak kandung)
: skor 4 (sangat dipercaya)

Pada tanggal 6 Mei 2014, jam 10.00 keluarga menemukan pasien dalam
keadaan tidak sadar didalam kamar tidur. Kondisi pasien pada saat itu,
mata terbuka dengan bola mata bergerak kearah kiri, bunyi nafas ngorok
dan tidak bisa berkomunikasi kecuali dengan pergerakan bola mata.
Pasien dibawa ke RS Fatima, Toraja pada jam 10.30 dan mendapatkan
instruksi rawat inap. Pada tanggal 12 Mei 2014 pasien dipertimbangkan
untuk dirujuk ke RSWS oleh dokter di RS Fatima dengan alasan
ketiadaan alat CT Scan di RS tersebut. Selanjutnya pada tanggal 13 Mei
2014, pasien tiba di RSWS dan setelah observasi selama 4 jam di ruang
Observasi Non Bedah IGD RSWS pasien dirawat di ruang HCU Ruang
Lontara 3 Bawah Belakang.
b. Keluhan Utama (data pengkajian tanggal 19 Mei 2014 jam 09.00, metode
: Auto anamnesa)
1) Subjektif

29

Keluarga mengatakan saat ini kondisi pasien sangat lemah, tidak


mampu bergerak mandiri, kesadaran menurun. Pasien tidak mampu
berkomunikasi hanya saja pergerakan bola mata masih ada dan
bergerak ketika ada rangsangan suara.
2) Objektif
pasien tampak sesak, terdengar bunyi rronchi pada episode inspirasi
dan ekspirasi, kemampuan batuk tidak ada. GCS : E4 M2 V2,
kesadaran apatis, suara yang terdengar hanya erangan halus, kekuatan
otot 2222 pada semua ekstermitas
3. Aktivitas / Istirahat
a. Gejala ( Subjektif )
Pekerjaan
Aktivitas
Waktu Luang
Perasaan
Tidur siang jam
Kebiasaan Tidur
Insomnia
Perasaan bangun tidur
b. Tanda ( Objektif )
Respon aktivitas
Kardiovaskuler
Pernafasan
Status Mental
Neuromuskular
Massa/Tonus Otot
Postur
Tremor
Rentang Gerak
Kekuatan
Deformitas
4. Sirkulasi
a. Gejala ( Subjektif )
Riwayat Penyakit
b. Tanda ( Objektif )
Tekanan darah
Baring
Duduk

: Wiraswasta
: Berdagang
: Jarang dilakukan karena sibuk berdagang
: tidak dapat dikaji
: jarang, tidur malam : 22.00 sampai 07.00
: tidak ada yang spesifik
: tidak ada
: tidak dapat dikaji
: peningkatan Heart Rate (90-110 x/menit)
: Takipneu 24-26 x/ menit
: tidak dapat dikaji
: kelemahan otot
: tidak ada
: tegak
: tidak ada
: bebas ( total care )
: 2222 (semua ekstermitas )
: tidak ada
: Hipertensi 10 tahun lalu
kanan
190/100
tidak dikaji

30

kiri
190/100
tidak dikaji

Berdiri
Nadi
Gap Auskultasi
Karotis
Jugularis
Femoralis
Temporal
Radialis
Poplitea
Postibial
Dorsalis Pedis
Jantung ( palpasi )
Getaran
Dorongan
Bunyi Jantung
Frekuensi
Irama
Kualitas
Friksi Gesek
Bunyi Nafas
Desiran Vaskuler
Distensi V.Jugularis
Ekstermitas
Suhu
Warna
CRT
Hoffmans Sign
Varises
Abnormalitas Kuku
Punggung Kuku
Rambut
Warna
Mukosa Membran
Bibir
Konjungtiva
Sklera
Diaphoresis
5. Integritas Ego
a. Gejala ( subjektif )
Faktor Stress
Mekanisme Koping
Masalah financial
Status hubungan
Faktor Budaya
Agama
Kegiatan agama

tidak dikaji

tidak dikaji

: 10 mmHg
: 110 x/ menit
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: 110 x/menit
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: 110 x/menit
: tidak teraba
: tidak teraba
: BJ 1 Lub, BJ 2 Dup, Gallop tidak ada
: 90-110 x/ menit
: Sinus Tachicardi
: Lemah
: tidak terdengar
: Ronchi basah
: terdengar kasar
: tidak ada
: hangat merah kering
: 36,80C
: Kemerahan
: < 3 detik
: tidak dikaji
: tidak ada
: tidak ada
: melengkung
: tipis
: kemerahan
: merah
: merah
: putih
: merah
: tidak ada
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: menikah
: tidak ada
: Kristen Protestan
: Rajin

31

Gaya hidup
Perubahan terakhir
Perasaan tidak berdaya
Perasaan Putus Asa
b. Tanda ( Objektif )
Status Emosional
Respon fisiologik
6. Eliminasi
a. Gejala ( Subjektif )
Pola BAB
Laksatif
Karakteristik feaces
BAB Terakhir
Riwayat Perdarahan
Hemoroid
Konstipasi
Diare
Pola BAK
Inkontinensia
Dorongan BAK
Frekuensi
Retensi
Karakteristik Urine
Masalah BAK
Riwayat Penyakit
Penggunaan Diuretik
b. Tanda ( Objektif )
Abdomen
Nyeri Tekan
Massa
Lingkar Abdomen
Bising Usus
Perubahan Blas
7. Makanan / Cairan
a. Gejala ( Subjektif )
Diet biasa (tipe)
Jumlah makanan/ hari
Makanan terakhir
Pola Diet
Nafsu makan
Mual/ Muntah
Nyeri Epigastrium
Riwayat penyakit
Alergi
Masalah menelan
Gigi

: Sederhana
: lebih banyak dirumah
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: 2 kali sehari
: tidak ada
: lunak
: tanggal 19 Mei 2014
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: via chateter
: tidak terkaji
: tidak dikaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: kuning
: via chateter
: tidak ada
: Furosemid injeksi 40 mg/ 12 jam
: tidak terkaji
: tidak ada
: 76 cm
: 2-3 x/ menit
: tidak ada
: Bubur cair
: 3 x 200 cc / hari
: Bubur cair via NGT
: bubur cair
: tidak terkaji
: tidak ada
: tidak terkaji
: tidak ada
: tidak ada
: dyspagia
: caries

32

Berat badan sebelumnya


Perubahan Berat Badan
Penggunaan Diuretik
b. Tanda ( Objektif )
Berat badan Sekarang
Indeks Massa Tubuh
Bentuk Badan
Turgor Kulit
Kelembaban
Oedema
Umum
Periorbital
Dependen
Asites
Distensi V. Jugularis
Pembesaran Tiroid
Hernia
Halitosis

: tidak terkaji
: lebih kurus dari sebelumnya
: Fuosemide injeksi 40 mg/ 12 jam
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tegap
: elastisitas kurang
: terjaga
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak teridentifikasi

Kondisi gigi/ gusi

: caries

Lidah

: merah

Membran Mukosa

: merah

Bising Usus

: 2-3 x/ menit

Bunyi nafas

: ronchi basah

Urine S/A atau Kemstiks : 100 cc / jam


8. Hygiene
a. Gejala ( Subjektif )
Aktivitas
Ketergantungan
Mobilitas
Makan
Berpakaian
Hygiene
Toiletting
Waktu Mandi
Alat bantu/prostetik
Pemberi Bantuan
b. Tanda ( Objektif )
Penampilan Umum
Cara berpakaian

: tidak ada karena kelemahan fisik


: Total Care
: Tidak ada
: dibantu
: dibantu
: ketergangtungan penuh
: tidak mampu
: 2 kali sehari
: pispot, alat mandi
: Perawat dan anak kandung
: lemah
: tidak ada

33

Kebiasaan
Bau Badan
Kulit Kepala
Kutu
9. Neurosensori
a. Gejala ( Subjektif )
Pusing
Sakit kepala
Lokasi
Frekuensi
Kesemutan
Stroke (gejala sisa)
Kejang
Tipe
Aura
Frekuensi
Status Postikal
Cara kontrol
Penglihatan
Pemeriksaan terakhir
Glaukoma
Katarak
Telinga
Pendengaran
Pemeriksaan terakhir
Epiktaksis
b. Tanda (Objektif )
Status Mental
Orientasi
Kesadaran
Afek
Memori
Saat ini
Masa Lalu
Kaca mata/ Kontak lensa
Alat bantu dengar
Reflek Pupil
Facial Drop
Genggaman Tangan
Kanan
Kiri
Postur
Reflek Tendon Dalam
Paralisis
10. Nyeri / Ketidaknyaman
a. Gejala (Subjektif)

: tidak dikaji
: terdeteksi
: bersih
: tidak ada
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: kelemahan bicara
: tidak ada
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak dikaji
: tidak terkaji
: tidak pernah
: tidak ada
: tidak ada
: baik
: tidak terkaji
: tidak dikaji
: tidak ada
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: apatis
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak ada
: tidak ada
: anisokor, kanan 3mm, kiri 2 mm
: tidak ada
: lemah
: lemah
: tegap
: tidak ada
: ekstermitas kanan kiri atas bawah

34

Lokasi
Intensitas (1-10)
Frekuensi
Kualitas
Durasi
Penjalaran
Faktor Pencetus
Cara mengatasi
b. Tanda ( Objektif )
Kerut wajah
Proteksi area nyeri
Respon emosional
Penyempitan fokus
11. Pernafasan
a. Gejala ( Subjektif )
Dispneu
Riwayat bronchitis
Asama
Emfisema
Tuberkolosis
Pneumonia
Perokok
Alat bantu nafas
b. Tanda ( Objektif )
Pernafasan
Frekuensi
Kedalaman
Simetris
Otot-otot asesoris
Cuping hidung
Fremitus
Bunyi Nafas
Egofoni
Sianosis
Jari Tabuh
Karakteristik Sputum
Fungsi Mental
12. Keamanan
a. Gejala ( Subjektif )
Alergi/ sensivitas
Reaksi
Perubahan system Imun
Penyebab
Riwayat PHS
Perilaku resiko tinggi
Pemeriksaan

: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak ada
: tidak ada
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: ketika dilakukan suctioning
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak
: Non rebreathing Mask 10 lpm O2
: cepat, dangkal
: 26-28 kali permenit
: rendah
: paru kiri terekspansi lebih
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: ronchi basah
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: bening, kental
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak ada

35

Tranfusi darah/ jumlah


Kapan
Gambaran reaksi
Riwayat cedera
Fraktur/ dislokasi
Artritis
Punggung
Perubahan tahi lalat
Pembesaran nodus
Kerusakan penglihatan
Kerusakan pendengaran
Protese
Alat ambulatory
b. Tanda ( Objektif )
Suhu tubuh
Diaphoresis
Integritas Kulit
Jaringan Parut
Kemerahan
Laserasi
Ulserasi
Ekimosis
Lepuh
Drainase
Luka Bakar
Derajat/persen
Area tubuh yang terkena

: tidak pernah
: tidak pernah
: tidak terkaji
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada kelainan
: tidak dikaji
: tidak ada
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak ada
: 36,80C
: tidak ada
: kering merah hangat
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak dikaji
:tidak ada

ROM
: bebas dibantu
Parestesia/ paralisis
: ekstermitas kanan kiri atas bawah
Hasil kultur/ sistem imun : tidak ada
13. Seksualitas ( Komponen Interaksi Sosial )
Aktifasi hubungan sosial
: tidak dikaji
Penggunaan kondom
: tidak dikaji
Masalah/ kesulitan seksual : tidak dikaji
Perubahan
: tidak dikaji
Wanita
1) Gejala ( subjektif )
Usia menarke
: tidak dikaji
Lama / siklus
: tidak dikaji
Durasi
: tidak dikaji
Periode haid terakhir : tidak dikaji
Menopause
: tidak dikaji

36

Rabas vaginal
: tidak dikaji
Periode berdarah
: tidak dikaji
Periksa mammogram : tidak dikaji
PAP smear terakhir : tidak dikaji
14. Interaksi Sosial
a. Gejala ( subjektif )
Status Perkawinan
: menikah
Lama
: 35 tahun
Hidup dengan
: suami dan anak
Masalah/ stressor
: tidak ada
Keluarga besar
: lengkap
Peran dalam keluarga
: ibu rumah tangga
Riwayat penyakit
: hipertensi 5 tahun lalu
Perubahan bicara
: ada, cadel sejak Desember 2013
Alat bantu komunikasi : tidak ada
Laringektomi
: tidak ada
b. Tanda ( Objektif )
Bicara
: tidak mampu
Dapat dimengerti
: tidak dimengerti
Afasia
: ada
Pola bicara
: erangan halus
Alat bantu bicara
: tidak ada
Komunikasi verbal/non : tidak ada
Perilaku dalam keluarga : temperamental
15. Penyuluhan / Pembelajaran
a. Gejala ( Subjektif )
Bahas
: prognosa penyakit dan kesiapan kegawatan
Melek huruf
: ya
Tingkat Pendidikan
: SMA
Ketidakmampuan belajar : tidak terkaji
Keterbatasan kognitif
: tidak terkaji
Keyakinan kesehatan
: (keluarga) sembuh agar bisa kumpul lagi
Persepsi sehat
: (keluarga) hal terpenting dalam hidup
Faktor resiko keluarga
: tidak dikaji
Hubungan
: tidak dikaji
Penyakit
: tidak ada
Resep Obat terakhir tanggal 17 Mei 2014
Obat

Manitol 20%

Dosis
100 cc

Waktu
Tiap 6 jam

keteraturan
Diatur petugas

tujuan
mencegah
edema, dan
efek diuresis.

Piracetam

1 gr

Tiap 8 jam

Diatur petugas
melindungi
otak melalui
efek neuronal

37

dan
hemodinamik.

Citicoline

100 mg

Tiap 12 jam

Diatur petugas

Neurobion

5000 mcg

Tiap 24 jam

Diatur petugas

Obat tanpa resep


: tidak ada
Perokok
: tidak
Alkoholik
: tidak
Diagnosa saat masuk
: Hemaragik Stroke
Riwayat keluhan terakhir : Penurunan kesadaran
Alasan dirawat
: pemeriksaan lanjutan CT Scan
Harapan pasien
: tidak terkaji
Kegagalan pengobatan : tidak ada
Periksa fisik terakhir
: 19 mei 2014
b. Pertimbangan Rencana Pulang
DGR rata-rata dirawat
: tidak dikaji
Tanggal informasi
: tidak ada
Rencana pulang
: tidak ada
Sumber (orang/uang) : BPJS dan pribadi
Antisipasi
: financial keluarga
Area perubahan/ bantuan : keseluruhan
Penyiapan makanan
: petugas
Belanja
: tidak dikaji
Transportasi
: tidak dikaji
Ambulansi
: total care
Terapi IV
: RL 28 tpm
Pengobatan
: tidak ada
Perawatan Luka
: tidak ada
Peralatan
: tidak ada
Bantuan perawatan diri : total care
Gambaran fisik rumah
: tidak dikaji
Pemeliharaan rumah
: tidak dikaji
Fasilitas dalam rumah
: tidak dikaji

38

Pengobatan
infark serebral
aktivitas
pembentukan
dari retikular
dalam otak
sebagai
koenzim pada
dekarboksilasi
asam keto dan
berperan
dalam
metabolisme
karbohidrat.

Hasil pemeriksaan Diagnostik


1. Pemeriksaan CT Scan tanggal 13 Mei 2014
Lesi hiperdens pada temporoparietooccipital kiri yang mendesak dan
menyempitkan ventrikel lateral kiri
Kesan : perdarahan intra serebral
2. Pemeriksaan Rontgen Thorak tanggal 13 Mei 2014
Bercak infiltrate pada lapang paru kanan kiri
Kesan : Bronchopneumonia
3. Laboratorium tanggal 13 Mei 2014
Pemeriksaan
Protrombine Time
Cloothing Time
Blooding Time
GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Creatinin Kinase
CKMB
Asam Urat
Natrium
Kalium
Klorida
Troponin T
Hemoglobine
Hematokrit
Trombosit
Leukosit

Hasil
14,6 detik
2 detik
8 menit
90 mg/dl
25
0,40 mg/dl
25
17
77 U/L
7,3 U/L
2,6
134 mmol/L
3,4 mmol/L
98 mmol/L
Negative
12,1 gr/dl
37,8%
415.000
15.000

39

Nilai Rujukan
10-14
4-10
1-7
< 200
10-50
< 1,5
< 38
< 41
< 167
< 25
136-145
3-5 5,1
97 111
Negative
10 -12
37 -48
150.000-400.000
4000 10.000

B. Penyimpangan KDM
Hipertensi Kronik

Aneurisma, malformasi
arteriovenous
Perdarahan Intraserebral
Perembesan darah ke parenkim otak
Penekanan jaringan otak
STROKE
Infrark
otak,HAERMORRAGIC
edema, herniasi otak
Cerebro Vascular Accident
Defisit Neurologis

Infark Serebral

Loos Volunter
Control

Peningkatan TIK

Kerusakan lobus frontal, kapasitas, memori


atau fungsi intelektual kortikal

Disfungsi bahasa
dan komunikasi

Penurunan
perfusi jaringan

Hemiplegi dan
hemiparesis

Herniasi falk
serebri

Kerusakan fungsi kognitif dan psikologis

Kerusakan
Mobilitas fisik

Kompresi batang
otak
Depresi saraf
kardiovaskular dan
Kegagalan
Sistem
respirasi
Kardiorespirasi
Ancaman

Disartria,
disfasia,afasia
Kerusakan
komunikasi Verbal

Defisit
perawatan diri

Penurunan
Kesadaran
Kelemahan Fisik
Umum

Kerusakan
Integritas Kulit

Penekanan
jaringan setempat

40

Koping Tidak efektif


Produksi secret
meningkat, kemampuan
batuk menurun
Ketidakbersihan jalan
nafas

Kecemasan
keluarga

41

C. Analisa Data
No
1

Data Keperawatan
Subjektif, pasien mengatakan :
1. --

Masalah Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan otak

Ditemukan
19 Mei 2014

Teratasi
Sebagian,
24 Mei 2014

Objektif
1. Hasil CT Scan tanggal 13 Mei 2014 : Perdarahan

2.
3.
4.
5.

Intraserebral
Kesadaran Apatis
GCS E3 M2 V2
Pupil Anisokor kanan / kiri 3mm / 2mm
TD : 190/100 mmHg

Ketidakefektifan bersihan jalan

19 Mei 2014

nafas

Sebagian,
24 Mei 2014

Subjektif, pasien mengatakan :


1. -Objektif
1. Hasil Foto Thoraks tanggal 13 Mei 2014, Kesan :
3

2.
3.
4.
5.

Bronchopneumonia
Pasien batuk berdahak
Kemampuan batuk tidak ada
Suara nafas : ronchi basah
Auskultasi : ronchi disemua lapang paru kanan-

Resti Kerusakan Integritas Kulit

Kecemasan

kiri
Faktor Resiko :
1. Kelemahan umum pada pasien

42

19 Mei 2014
24 Mei 2014

20 Mei 2014
20 Mei 2014

2. Tirah baring lama


3. Kesadaran : Apatis
4. GCS : E3 M2 V2
Subjektif, keluarga bertanya dan mengatakan :

1.
2.
3.
4.

Apakah kondisi pasien mengalami kemajuan


Apakah pasien masih bisa sembuh
Takut jika pasien meninggal dunia
Bahwa kondisi pasien saat ini adalah serangan

Kerusakan komunikasi verbal

20 Mei 2014
Belum teratasi

kedua
Objektif :
1. Keluarga terlihat menangis sambil terus bertanya
tentang kondisi pasien
2. Keluarga tidak mampu mempertahankan kontak
6

mata dengan perawat saat interaksi

Defisit perawatan diri (mandi.

Subjektif :

Hygiene)

1. Keluarga mengatakan ini adalah serangan stroke


kedua
2. Keluarga mengatakan Gejala sisa dari serangan
stroke pertama yaitu : penurunan kemampuan
bicara
Objektif :
1. Respon suara hanya erangan halus
2. Interaksi terlihat dari mata pasien
3. GCS : E3 M2 V2

43

20 Mei 2014
24 Mei 2014

Subjektif :
1. --Objektif :
1. Kesadaran Apatis
2. GCS : E3 M2 V2
3. Kekuatan otot 2222 disemua ekstermitas
4. Keadaan umum lemah
5. Ketergantungan : Total Care

44

D. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan

otak

berhubungan

dengan

perdarahan

intraserebral, oklusi otak, penekanan jaringan otak dan edema serebral


2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret,
ketidakmampuan batuk, penurunan mobilitas fisik, dan perubahan tingkat
kesadaran
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
4. Kecemasan (keluarga) berhubungan dengan penurunan status kesehatan,
ancaman kematian
5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan hemisfer
otak, hilang control tonus otot fasial..
6. Defisit perawatan diri (mandi, hygiene) berhubungan dengan kelemahan
neuromuscular, penurunan tngkat kesadaran.

45

E. Rencana Tindakan/ Intervensi Keperawatan


1.

Diagnosa Keperawatan
Perubahan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan perdarahan
intraserebral, oklusi otak,
penekanan jaringan otak dan
edema serebral

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 2 x 24 jam, perfusi
jaringan otak meningkat.
Kriteria hasil :
1. GCS EVM 4 5 6 atau meningkat
dari sebelumnya
2. Pupil isokor 2 mm, reflex
spontan
3. Tanda-tanda vital :
a. TD 110-130/ 70-90 mmHg
b. Nadi 80-100 x/ menit
c. Respirasi 20 24 xmenit
d. Temp 360C 37,50 C
4. Kesadaran Compos mentis atau
meningkat dari sebelumnya.

Intervensi
Kaji tingkat kesadaran, GCS,
reflek pupil dan TTV pasien

Rasional
Mengetahui sejauh mana gangguan
perfusi otak telah mencederai otak

2.

Beri posisi trendelenburg dengan


head up 300

Menurunkan TIK sehingga


vaskularisasi ke otak adekuat

3.

Beri O2 support 6-8 Lpm


rebreathing mask/ non

Mencegah terjadinya hipoksia


jaringan otak

4.

Ukur TIK per shift

Mengukur kompresi otak akibat


edema serebri atau perdarahan

5.

Ukur balance cairan per shift

Menghindari terjadinya kompresi otak


sekunder akibat overload cairan

6.

Observasi keadekuatan akses


intravena

Akses cepat jika terjadi keadaan


gawat darurat

7.

Beri penjelasan pada keluarga


tentang kondisi pasien

8.

Kolaborasi :
a. Pemberian cairan intravena
dengan observasi ketat

Menumbuhkan pemahaman dan


kesiapan mental keluarga menghadapi
hal-hal yang tidak diinginkan

1.

b.

2.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 2 x 24 jam, jalan nafas
adekuat

46

1.

Pemberian terapi diuretic


osmotic (manitol, furosemide)
Intervensi
Kaji keadaan jalan nafas pasien

Memenuhi cardiac output tanpa


membebani fungsi otak
Mengurangi kompresi yang terjadi
pada jaringan otak
Rasional
Mencari penyebab obstruksi jalan
nafas

akumulasi secret,
ketidakmampuan batuk,
penurunan mobilitas fisik, dan
perubahan tingkat kesadaran

3.

Diagnosa Keperawatan
Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan

Kriteria hasil :
1. Sesak Berkurang
2.
2. RR 20-24 x/ menit
3. Saturasi O2 99-100%
4. Auskultasi : Ronchi berkurang
3.
5. Pasien mampu batuk efektif
6. Tidak ada penumpukan secret di
saluran nafas
4.

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 4 x 24 jam, integritas
kulit adekuat

47

Beri posisi trendelenburg dengan


head up 300

Meningkatkan ekspansi paru lebih


optimal

Beri O2 support 6-8 Lpm


rebreathing mask/ non

Mencegah terjadinya hipoksia


jaringan otak

Observasi kesimetrisan
pergerakan dada

Mengetahui kerusakan paru terjadi


pada paru kanan atau kiri

5.

Lakukan fisioterapi dada

Terapi nonfarmakologis untuk


mengurangi penumpukan sekret

6.

Lakukan suction secara periodik

Membebaskan jalan nafas dari


potensial obstruksi

7.

Observasi saturasi O2 pasien


setiap jam

Mengetahui tingkat kadar oksigen


pada pasien

8.

Lakukan pemeriksaan dada


secara periodic (auskultasi dan
perkusi)

Mengetahui kemajuan perkembangan


atau penurunan fungsi paru

9.

Kolaborasi :
a. Pemasangan alat bantu nafas
(nasopharyngeal tube)
b. Pemasangan ventilator

Memudahkan suction

Intervensi
Lakukan ROM pasif setiap hari

Rasional
Meningkatkan aliran darah ke seluruh
tubuh

1.

Modalitas terakhir untuk akses


pernafasan adekuat

immobilisasi fisik dan penekanan


jaringan setempat

Kriteria hasil :
1. Tidak ada dekubitus
2. Tidak ada tanda kemerahan atau
luka pada daerah tonjolan tulang 2.
3. Keluarga berperan aktif dalam
mobilisasi pasien di tempat tidur
3.

4.

5.

6.

Mobilisasi pasien tiap 2 jam


Gunakan bantalan angin atau
matras antidekubitus
Lakukan massage pada daerah
tonjolan tulang

Meningkatkan sirkulasi dan


pengaturan kelembaban kulit
Mencegah penekanan statis pada
tubuh di daerah tonjolan tulang
Menghindari kerusakan kapiler dan
meningkatkan sirkulasi darah perifer

Observasi eritema dan kepucatan

Pelunakan jaringan setempat


merupakan tanda akan terjadinya
perlukaan

Jaga kebersihan kulit setiap hari

Menghindari mikroorganisme
penyebab infeksi
Mempertahankan kelembaban kulit

4.

Diagnosa Keperawatan
Kecemasan (keluarga)
berhubungan dengan penurunan
status kesehatan, ancaman
kematian.

7.

Beri lotion pada kulit pasien

8.

Libatkan keluarga dalam


mobilisasi pasien

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 2 x 24 jam kecemasan 1.
keluarga dapat teratasi
Kriteria hasil :
1. Keluarga menyatakan mengerti

48

Intervensi
Kaji penyebab kecemasan yang
dirasakan keluarga

Menumbuhkan kepekaan dan


partisipatif keluarga dalam
pencegahan luka

Rasional
Menghindari miskomunikasi antara
penjelasan yang akan diberikan dan
kebutuhan keluarga akan informasi

2.
3.

5.

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan efek
kerusakan hemisfer otak, hilang
control tonus otot fasial..

tentang kondisi pasien saat ini


2.
Keluarga menyatakan memahami
prognosis pasien
Keluarga menyatakan kesiapan
secara mental untuk menerima 3.
hal-hal yang tidak diinginkan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 4 x 24 jam pasien
mampu menggunakan bahasa isyarat
Kriteria hasil :
1. Tercipta komunikasi non verbal
dua arah
2. Isyarat pasien dapat dimengerti
oleh orang lain

49

Minta keluarga untuk


mempersepsikan kondisi pasien
saat ini

Menilai sejauh mana keluarga


memahami permasalahan

Jelaskan kondisi dan prognosis


pasien

Memberikan pemahaman tentang


situasi pasien saat ini
Menghilangkan pengharapan
berlebihan keluarga terhadap
kesembuhan pasien

4.

Jelaskan tentang kemungkinan


terburuk yang dapat dihadapi
keluarga terkait kondisi pasien
saat ini

5.

Fasilitasi komunikasi antara


dokter dan keluarga

Keluarga mendapatkan informasi


medic yang sesuai dengan kondisi
pasien

6.

Ukur TTV pasien secara periodik

Menilai perkembangan kondisi pasien


dari waktu ke waktu

7.

Jelaskan tindakan agresif yang


akan dilakukan pada pasien jika
terjadi kegawatan

Menghindari kesalahpahaman
mengenai tindakan BHD

Intervensi
Kaji kemampuan komunikasi
pasien

Rasional
Menilai disfungsi bicara yang terjadi

Latih pasien untuk memberi


isyarat sederhana pada
pertanyaan tertutup
( mengedipkan mata)

Latihan sederhana dan tidak


membebani pasien

1.

2.

3.

6.

Diagnosa Keperawatan
Defisit perawatan diri (mandi,
hygiene) berhubungan dengan
kelemahan neuromuscular,
penurunan tngkat kesadaran.

Respon stimulus dari pasien


dengan komunikasi non verbal

Tujuan dan Kriteria Hasil


Dalam waktu 4 x 24 jam pemenuhan
hygiene pasien tercapai
Kriteria hasil :
1. Pasien terlihat bersih
2. Pemenuhan
hygiene
pasien
tercapai secara terprogram
3. Tidak tercium bau tak sedap dari
tubuh pasien
4. Keluarga menyatakan kesiapan
untuk membantu pemenuhan
kebutuhan hygiene pasien

50

Mengukur kekuatan pergerakan mata


3.

Latih pasien untuk mengikuti


subjek dengan pergerakan mata

4.

Beri label pada pasien dengan


gangguan bicara

5.

Demonstrasikan komunikasi
secara visual (pergerakan tangan)

6.

Kolaborasi dengan ahli terapi


bicara

Memudahkan petugas lain dalam


memberi pelayanan
Latihan komunikasi dasar sesuai
kondisi pasien
Mengkaji kemampuan pasien untuk
identifikasi masalah dan kebutuhan
dasar

Intervensi
Kaji pemenuhan kebutuhan
hygiene pasien

Rasional
Menilai kebutuhan pasien dalam
pemenuhan hygiene

2.

Programkan pemenuhan hygiene


pasien setiap hari

Mengurangi manipulasi aktivitas


pasien untuk menghindari kelelahan

3.

Kaji tanda-tanda hygiene kurang


pada pasien setiap hari

Menilai sejauh mana keberhasilan


program

4.

Bantu pasien dalam pemenuhan


kebutuhan hygiene

Memberikan pelayanan komprehensif


terhadap pasien

1.

5.

Jelaskan pentingnya kebersihan


diri pasien selama perawatan

6.

Latih dan libatkan keluarga


dalampemenuhan kebutuhan
hygiene pasien

Menumbuhkan pemahanan dan


motivasi keluarga untuk mau terlibat
dalam pemenuhan hygiene pasien

E. Implementasi dan Evaluasi ( catatan perkembangan )


Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Senin.
19 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

11.00
12.00

4.

13.00
14.00

Implementasi

5.
6.
7.
8.
9.

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 , hasil : pasien


terlihat nyaman
Mengukur TTV, hasil : TD 190/100 nadi 110x/menit,
resp. 26 x/menit suhu 36,80C
Melakukan pemeriksaan fisik, auskultasi bunyi jantung,
hasil : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, frekuensi regular cepat
110x/menit, bising diastolic tidak ada
Memeriksa reflek pupil, hasil : reflek spontan ada,
anisokor 3mm dan 2 mm.
Memeriksa skala koma, hasil GCS E3M2V2
Memberi support O2 NRM 10 lpm
Memeriksan patensi IV line, hasil : tetesan lancar, tidak
ada edema, tidak ada tanda phlebitis
Mengukur balance cairan, hasil : excess 150 cc
Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang

51

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. TTV masih diatas normal
2. Heart Rate cepat, 110x/menit
3. Pupil anisokor
4. GCS : E3M2V2
Analisa
Perfusi jaringan serebral belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Periksa reflek pupil per shift
3. Periksa patensi IV line periodic
4. Observasi penurunan kesadaran dan GCS
5. Ukur TTV per 4 jam (monitoring bed side)

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Senin.
19 Mei 2014

08.00
09.00
10.00

11.00
12.00
13.00
14.00

kondisi pasien saat ini, hasil : keluarga menyatakan


mengerti dengan kondisi pasien
Implementasi

1.
2.
3.
4.

Memastikan support O2 paten 10 lpm


Memeriksa saturasi O2, hasil : 92%
Observasi RR, hasil : 26 kali/menit
Mengkaji kemampuan batuk dan menelan pasien,
hasil : kemampuan batuk tidak ada, reflek menelan
negatif
5. Memberi penjelasan pada keluarga tentang rencana
fisioterapi dada
6. Melakukan fisioterapi dada, hasil : produksi sputum
banyak
7. Melakukan suctioning, hasil : sputum kental warna
keruh
8. Melakukan auskultasi paru, hasil : ronchi pada seluruh
lapang paru
9. Menjelaskan pada keluarga kondisi pasien.
10. Observasi saturasi post fisioterapi dada, hasil : 100%
11. Meminta pertimbangan dokter untuk tidak memberikan
obat mucolitik (bisolvon) karena kemampuan batuk
dan menelan yang kurang, hasil : terapi ditunda
12. Memasang nasoparhingeal tube

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Implementasi

Senin.
19 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 trendelenburg


, hasil : pasien terlihat nyaman
Menganjurkan keluarga untuk menyediakan matras anti
dekubitus, hasil : keluarga akan mengusahakan

52

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Saturasi O2 100%
2. RR 24 kali/ menit
3. Sesak berkurang
4. Produksi sputum kurang
5. Reflek batuk belum ada
Analisa
Bersihan jalan nafas belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Lakukan fisioterapi dada per hari
3. Suctioning per dua jam
4. Observasi saturasi O2 per jam
5. Observasi RR per jam

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Kemerahan pada kulit dan lecet tidak ada

3.
10.00

4.
5.

11.00
12.00

6.
7.
8.

9.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Selasa.
20 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

11.00
12.00
14.00

Hari,

No. Dx.

Jam

Memeriksa integritas kulit, hasil : punggung baik,


kelembaban baik, lecet tidak ada, kemerahan tidak ada
Mengatur posisi pasien miring kiri
Mengobservasi pergerakan dada, hasil : eksansi paru
optimal
Memberi support O2 NRM 10 lpm
Mengatur posisi pasien miring kanan
Mengajak dan mengajarkan keluarga untuk merubah
posisi pasien tiap dua jam, hasil : keluarga
menyanggupi
Meminta keluarga untuk menyediakan lotion

Implementasi

4.
5.
6.
7.

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 , hasil : pasien


terlihat nyaman
Mengukur TTV, hasil : TD 160/70 nadi 80x/menit,
resp. 22 x/menit suhu 36,80C
Memeriksa reflek pupil, hasil : reflek spontan ada,
anisokor 3mm dan 2 mm.
Memeriksa skala koma, hasil GCS E3M2V2
Mempertahankan support O2 NRM 10 lpm
Memeriksan patensi IV line, hasil : tetesan lancar, tidak
ada edema, tidak ada tanda phlebitis
Mengukur balance cairan, hasil : excess 80 cc

Implementasi

53

2.

Keluarga berperan aktif dalam mobilisasi


pasien
3. Keluarga belum mampu menyediakan matras
anti dekubitus
Analisa
Resiko kerusakan jaringan masih ada
Planning :
1. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
2. Olesi lotion untuk menjaga kelembaban kulit
3. Periksa integritas kulit tiap hari

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. TTV : TD masih diatas target
2. Heart Rate , 90x/menit
3. Pupil anisokor
4. GCS : E3M2V2
Analisa
Perfusi jaringan serebral belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Periksa reflek pupil per shift
3. Periksa patensi IV line periodic
4. Observasi penurunan kesadaran dan GCS
5. Ukur TTV per 4 jam (monitoring bed side)
Evaluasi

Tanggal

Keperawata
n

Selasa.
20 Mei 2014

08.00

1.
2.
3.

09.00
4.
5.
6.
7.
8.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Selasa.
20 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00
11.00
12.00

Memeriksa saturasi O2, hasil : 99%


Observasi RR, hasil : 22 kali/menit
Mengkaji kemampuan batuk dan menelan pasien,
hasil : kemampuan batuk tidak ada, reflek menelan
negatif
Melakukan fisioterapi dada, hasil : produksi sputum
kurang
Melakukan suctioning, hasil : sputum kental warna
keruh
Melakukan auskultasi paru, hasil : ronchi pada seluruh
lapang paru
Menjelaskan pada keluarga kondisi pasien.
Observasi saturasi post fisioterapi dada, hasil : 100%

Implementasi

3.
4.
5.
6.
7.

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 trendelenburg


, hasil : pasien terlihat nyaman
Memeriksa integritas kulit, hasil : punggung baik,
kelembaban baik, lecet tidak ada, kemerahan tidak ada
Mengatur posisi pasien miring kiri
Mengobservasi pergerakan dada, hasil : eksansi paru
optimal
Mempertahankan support O2 NRM 10 lpm
Mengatur posisi pasien miring kanan
Mengevaluasi peran keluarga untuk merubah posisi

54

Subjektif :
-Objektif :
1. Saturasi O2 100%
2. RR 22 kali/ menit
3. Sesak berkurang
4. Produksi sputum kurang
5. Reflek batuk belum ada
Analisa
Bersihan jalan nafas belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Lakukan fisioterapi dada per hari
3. Suctioning per dua jam
4. Observasi saturasi O2 per jam
5. Observasi RR per jam
Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Kemerahan pada kulit dan lecet tidak ada
2. Keluarga berperan aktif dalam mobilisasi
pasien
3. Keluarga belum mampu menyediakan matras
anti dekubitus
Analisa
Resiko kerusakan jaringan masih ada

pasien tiap dua jam, hasil : keluarga aktif

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Selasa.
20 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00
11.00
14.00

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Selasa.
20 Mei 2014

08.00

Planning :
1. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
2. Olesi lotion untuk menjaga kelembaban kulit
3. Periksa integritas kulit tiap hari

Implementasi

3.
4.
5.

Mengkaji penyebab kecemasan keluarga, hasil :


keluarga mengatakan kekhawatirannya akan ancaman
kematian pada pasien
Mengkaji persepsi keluarga terhadap kondisi pasien
saat ini
Memberikan penjelasan sederhana terkait kondisi
pasien, hasil : keluarga memahami
Menfasilitasi pertemuan keluarga dan dokter, hasil :
diskusi dilakukan
Menjelaskan pada keluarga tindakan agresif terkait
kegawatan ( RJPO), hasil : keluarga mengerti dan
mengizinkan jika tindakan RJPO harus dilakukan

Evaluasi

Subjektif, keluarga mengatakan :


1. Memahami kondisi pasien
2. Siap menerima secara mental kemungkinan
terburuk yang terjadi
Objektif :
1. Pasien tidak lagi bertanya-tanya tentang
kondisi pasien
2. Keluarga aktif bergantian mendampingi pasien
Analisa
Kecemasan keluarga berkurang, dan memahami
kondisi pasien
Masalah teratasi
Planning :
Intervensi Diagnosa kecemasan dihentikan

Implementasi

1.

Mengkaji kemampuan komunikasi pasien, hasil :


komunikasi dilakukan melalui isyarat mata dan suara

55

Evaluasi

Subjektif :
--

09.00

2.

3.
13.00

4.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Selasa.
20 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.
4.

11.00
12.00

5.
6.

Hari,

No. Dx.

Jam

erangan
Melatih pasien untuk memberi isyarat sederhana pada
pertanyaan tertutup ( mengedipkan mata), hasil : pasien
belum bisa melakukan
Melatih pasien untuk mengikuti subjek dengan
pergerakan mata, hasil : pergerakan mata kea rah kiri
belum optimal
Mendemonstrasikan komunikasi secara visual
(pergerakan tangan), hasil : pasien belum mampu
melakukan
Implementasi

Objektif :
1. Komunikasi non verbal pasien teridentifikasi
2. Pasien belum mampu mengikuti latihan
bahasa isyarat
3. Komunikasi belum terjalin
Analisa
Kerusakan komunikasi masih ada
Planning :
Kolaborasi dengan terapis bicara

Mengkaji pemenuhan kebutuhan hygiene pasien, hasil :


total care untuk mandi
Mem programkan pemenuhan hygiene pasien setiap
hari, hasil : program mandi pasien 2 kali sehari (pagi
dan sore)
Mengkaji tanda-tanda hygiene kurang pada pasien
setiap hari, hasil : hygiene pasien adekuat
membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
hygiene, hasil : memandikan pasien
Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kebersihan
diri pasien selama perawatan
melatih dan melibatkan keluarga dalampemenuhan
kebutuhan hygiene pasien

Subjektif :
1. keluarga menyatakan kesanggupan untuk
membantu pemenuhan hygiene pasien
Objektif :
1. pasien terlihat bersih
2. Keluarga berperan aktif dalam pemenuhan
hygiene pasien
3. Bau badan pasien tidak tercium
Analisa
Pemenuhan hygiene terpenuhi, masalah teratasi
Planning :
1. Mandikan pasien pagi dan sore
2. Observasi kebersihan tubuh pasien tiap hari
3. Jaga keterlibatan keluarga dalam pemenuhan
hygiene pasien

Implementasi

56

Evaluasi

Evaluasi

Tanggal

Keperawata
n

Rabu.
21 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

11.00
12.00

4.

13.00
14.00

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Rabu.
21 Mei 2014

08.00

5.
6.
7.
8.

Implementasi

1.
2.
3.
4.

09.00
5.
11.00
12.00
13.00

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 , hasil : pasien


terlihat nyaman
Mengukur TTV, hasil : TD 140/80 nadi 80x/menit,
resp. 26 x/menit suhu 36,80C
Melakukan pemeriksaan fisik, auskultasi bunyi jantung,
hasil : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, frekuensi regular cepat
90x/menit, bising diastolic tidak ada
Memeriksa reflek pupil, hasil : reflek spontan ada,
anisokor 3mm dan 2 mm.
Memeriksa skala koma, hasil GCS E3M2V2
Mempertahankan i support O2 NRM 10 lpm
Memeriksan patensi IV line, hasil : tetesan lancar, tidak
ada edema, tidak ada tanda phlebitis
Mengukur balance cairan, hasil : excess 150 cc

6.
7.

Memastikan support O2 paten 10 lpm


Memeriksa saturasi O2, hasil : 92%
Observasi RR, hasil : 26 kali/menit
Mengkaji kemampuan batuk dan menelan pasien,
hasil : kemampuan batuk tidak ada, reflek menelan
negatif
Melakukan fisioterapi dada, hasil : produksi sputum
banyak
Melakukan suctioning, hasil : sputum kental warna
keruh
Melakukan auskultasi paru, hasil : ronchi pada seluruh
lapang paru

57

Subjektif :
-Objektif :
1. TTV normal
2. Heart Rate , 90x/menit
3. Pupil anisokor
4. GCS : E3M2V2
Analisa
Perfusi jaringan serebral belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Periksa reflek pupil per shift
3. Periksa patensi IV line periodic
4. Observasi penurunan kesadaran dan GCS
5. Ukur TTV per 4 jam (monitoring bed side)
Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Saturasi O2 100%
2. RR 24 kali/ menit
3. Sesak berkurang
4. Produksi sputum kurang
5. Reflek batuk belum ada
Analisa
Bersihan jalan nafas belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM

8.
9.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Rabu.
21 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.
4.

11.00
12.00

Menjelaskan pada keluarga kondisi pasien.


Observasi saturasi post fisioterapi dada, hasil : 100%

Implementasi

5.
6.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Rabu.
21 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 trendelenburg


, hasil : pasien terlihat nyaman
Memeriksa integritas kulit, hasil : punggung baik,
kelembaban baik, lecet tidak ada, kemerahan tidak ada
Mengatur posisi pasien miring kiri
Mengobservasi pergerakan dada, hasil : eksansi paru
optimal
Mempertahankan support O2 NRM 10 lpm
Mengatur posisi pasien miring kanan

Implementasi

3.

Mengkaji kemampuan komunikasi pasien, hasil :


komunikasi dilakukan melalui isyarat mata dan suara
erangan
Melatih pasien untuk memberi isyarat sederhana pada
pertanyaan tertutup ( mengedipkan mata), hasil : pasien
belum bisa melakukan
Melatih pasien untuk mengikuti subjek dengan
pergerakan mata, hasil : pergerakan mata kea rah kiri
belum optimal

58

2.
3.
4.
5.

Lakukan fisioterapi dada per hari


Suctioning per dua jam
Observasi saturasi O2 per jam
Observasi RR per jam
Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Kemerahan pada kulit dan lecet tidak ada
2. Keluarga berperan aktif dalam mobilisasi
pasien
Analisa
Resiko kerusakan jaringan masih ada
Planning :
1. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
2. Olesi lotion untuk menjaga kelembaban kulit
3. Periksa integritas kulit tiap hari
Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Komunikasi non verbal pasien teridentifikasi
2. Pasien belum mampu mengikuti latihan
bahasa isyarat
3. Komunikasi belum terjalin
Analisa
Kerusakan komunikasi masih ada

13.00

4.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Rabu.
21 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Kamis.
22 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

Mendemonstrasikan komunikasi secara visual


(pergerakan tangan), hasil : pasien belum mampu
melakukan
Implementasi

Planning :
Kolaborasi dengan terapis bicara

Mengkaji tanda-tanda hygiene kurang pada pasien,


hasil : hygiene pasien adekuat
membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
hygiene, hasil : memandikan pasien
Mengevaluasi keterlibatan keluarga dalampemenuhan
kebutuhan hygiene pasien

Subjektif :
-Objektif :
1. pasien terlihat bersih
2. Keluarga berperan aktif dalam pemenuhan
hygiene pasien
3. Bau badan pasien tidak tercium
Analisa
Pemenuhan hygiene terpenuhi, masalah teratasi
Planning :
1. Mandikan pasien pagi dan sore
2. Observasi kebersihan tubuh pasien tiap hari
3. Jaga keterlibatan keluarga dalam pemenuhan
hygiene pasien

Implementasi

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 , hasil : pasien


terlihat nyaman
Mengukur TTV, hasil : TD 130/70 nadi 80x/menit,
resp. 22 x/menit suhu 36,80C
Melakukan pemeriksaan fisik, auskultasi bunyi jantung,
hasil : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, frekuensi regular cepat

59

Evaluasi

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. TTV normal
2. Heart Rate , 90x/menit
3. Pupil anisokor
4. GCS : E3M2V2

11.00
12.00
13.00
14.00

4.
5.
6.
7.
8.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Kamis.
22 Mei 2014

08.00

Implementasi

1.
2.
3.
4.

09.00
5.
11.00
12.00
13.00

Hari,

No. Dx.

Jam

90x/menit, bising diastolic tidak ada


Memeriksa reflek pupil, hasil : reflek spontan ada,
anisokor 3mm dan 2 mm.
Memeriksa skala koma, hasil GCS E3M2V2
Mempertahankan i support O2 NRM 10 lpm
Memeriksan patensi IV line, hasil : tetesan lancar, tidak
ada edema, tidak ada tanda phlebitis
Mengukur balance cairan, hasil : excess 90 cc

6.
7.
8.
9.

Memastikan support O2 paten 10 lpm


Memeriksa saturasi O2, hasil : 99%
Observasi RR, hasil : 22 kali/menit
Mengkaji kemampuan batuk dan menelan pasien,
hasil : kemampuan batuk tidak ada, reflek menelan
negatif
Melakukan fisioterapi dada, hasil : produksi sputum
banyak
Melakukan suctioning, hasil : sputum kental warna
keruh
Melakukan auskultasi paru, hasil : ronchi pada seluruh
lapang paru
Menjelaskan pada keluarga kondisi pasien.
Observasi saturasi post fisioterapi dada, hasil : 100%

Implementasi

60

Analisa
Perfusi jaringan serebral belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Periksa reflek pupil per shift
3. Periksa patensi IV line periodic
4. Observasi penurunan kesadaran dan GCS
5. Ukur TTV per 4 jam (monitoring bed side)

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Saturasi O2 100%
2. RR 24 kali/ menit
3. Sesak berkurang
4. Produksi sputum kurang
5. Reflek batuk belum ada
Analisa
Bersihan jalan nafas belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Lakukan fisioterapi dada per hari
3. Suctioning per dua jam
4. Observasi saturasi O2 per jam
5. Observasi RR per jam
Evaluasi

Tanggal

Keperawata
n

Kamis.
22 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.
4.

11.00
12.00

5.
6.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Kamis.
22 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

Implementasi

3.
13.00

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata

Jam

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 trendelenburg


, hasil : pasien terlihat nyaman
Memeriksa integritas kulit, hasil : punggung baik,
kelembaban baik, lecet tidak ada, kemerahan tidak ada
Mengatur posisi pasien miring kiri
Mengobservasi pergerakan dada, hasil : eksansi paru
optimal
Mempertahankan support O2 NRM 10 lpm
Mengatur posisi pasien miring kanan

4.

Mengkaji kemampuan komunikasi pasien, hasil :


komunikasi dilakukan melalui isyarat mata dan suara
erangan
Melatih pasien untuk memberi isyarat sederhana pada
pertanyaan tertutup ( mengedipkan mata), hasil : pasien
belum bisa melakukan
Melatih pasien untuk mengikuti subjek dengan
pergerakan mata, hasil : pergerakan mata kea rah kiri
belum optimal
Mendemonstrasikan komunikasi secara visual
(pergerakan tangan), hasil : pasien belum mampu
melakukan
Implementasi

61

Subjektif :
-Objektif :
1. Kemerahan pada kulit dan lecet tidak ada
2. Keluarga berperan aktif dalam mobilisasi
pasien
Analisa
Resiko kerusakan jaringan masih ada
Planning :
1. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
2. Olesi lotion untuk menjaga kelembaban kulit
3. Periksa integritas kulit tiap hari
Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Komunikasi non verbal pasien teridentifikasi
2. Pasien belum mampu mengikuti latihan
bahasa isyarat
3. Komunikasi belum terjalin
Analisa
Kerusakan komunikasi masih ada
Planning :
Kolaborasi dengan terapis bicara
Evaluasi

n
Kamis.
22 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Jumat.
23 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

11.00
12.00

4.

13.00
14.00

Mengkaji tanda-tanda hygiene kurang pada pasien,


hasil : hygiene pasien adekuat
membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
hygiene, hasil : memandikan pasien
Mengevaluasi keterlibatan keluarga dalampemenuhan
kebutuhan hygiene pasien

Implementasi

5.
6.
7.

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 , hasil : pasien


terlihat nyaman
Mengukur TTV, hasil : TD 130/70 nadi 80x/menit,
resp. 22 x/menit suhu 36,80C
Melakukan pemeriksaan fisik, auskultasi bunyi jantung,
hasil : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, frekuensi regular cepat
90x/menit, bising diastolic tidak ada
Memeriksa reflek pupil, hasil : reflek spontan ada,
anisokor 3mm dan 2 mm.
Memeriksa skala koma, hasil GCS E3M2V2
Mempertahankan i support O2 NRM 10 lpm
Memeriksan patensi IV line, hasil : tetesan lancar, tidak
ada edema, tidak ada tanda phlebitis

62

Subjektif :
-Objektif :
1. pasien terlihat bersih
2. Keluarga berperan aktif dalam pemenuhan
hygiene pasien
3. Bau badan pasien tidak tercium
Analisa
Pemenuhan hygiene terpenuhi, masalah teratasi
Planning :
1. Mandikan pasien pagi dan sore
2. Observasi kebersihan tubuh pasien tiap hari

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. TTV normal
2. Heart Rate , 90x/menit
3. Pupil anisokor
4. GCS : E3M2V2
Analisa
Perfusi jaringan serebral belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Periksa reflek pupil per shift
3. Periksa patensi IV line periodic
4. Observasi penurunan kesadaran dan GCS

8.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Jumat.
23 Mei 2014

08.00

Implementasi

1.
2.
3.
4.

09.00
5.
11.00
12.00
13.00

Mengukur balance cairan, hasil : excess 90 cc

6.
7.
8.
9.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Jumat.
23 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

Memastikan support O2 paten 10 lpm


Memeriksa saturasi O2, hasil : 99%
Observasi RR, hasil : 22 kali/menit
Mengkaji kemampuan batuk dan menelan pasien,
hasil : kemampuan batuk tidak ada, reflek menelan
negatif
Melakukan fisioterapi dada, hasil : produksi sputum
banyak
Melakukan suctioning, hasil : sputum kental warna
keruh
Melakukan auskultasi paru, hasil : ronchi pada seluruh
lapang paru
Menjelaskan pada keluarga kondisi pasien.
Observasi saturasi post fisioterapi dada, hasil : 100%

Implementasi

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 trendelenburg


, hasil : pasien terlihat nyaman
Memeriksa integritas kulit, hasil : punggung baik,
kelembaban baik, lecet tidak ada, kemerahan tidak ada
Mengatur posisi pasien miring kiri

63

5.

Ukur TTV per 4 jam (monitoring bed side)

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Saturasi O2 100%
2. RR 24 kali/ menit
3. Sesak berkurang
4. Produksi sputum kurang
5. Reflek batuk belum ada
Analisa
Bersihan jalan nafas belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Lakukan fisioterapi dada per hari
3. Suctioning per dua jam
4. Observasi saturasi O2 per jam
5. Observasi RR per jam
Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Kemerahan pada kulit dan lecet tidak ada
2. Keluarga berperan aktif dalam mobilisasi

4.
11.00
12.00

5.
6.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Jumat.
23 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

Implementasi

3.
13.00

Mengobservasi pergerakan dada, hasil : eksansi paru


optimal
Mempertahankan support O2 NRM 10 lpm
Mengatur posisi pasien miring kanan

4.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Jumat.
23 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

pasien
Analisa
Resiko kerusakan jaringan masih ada
Planning :
1. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
2. Olesi lotion untuk menjaga kelembaban kulit
3. Periksa integritas kulit tiap hari
Evaluasi

Mengkaji kemampuan komunikasi pasien, hasil :


komunikasi dilakukan melalui isyarat mata dan suara
erangan
Melatih pasien untuk memberi isyarat sederhana pada
pertanyaan tertutup ( mengedipkan mata), hasil : pasien
belum bisa melakukan
Melatih pasien untuk mengikuti subjek dengan
pergerakan mata, hasil : pergerakan mata kea rah kiri
belum optimal
Mendemonstrasikan komunikasi secara visual
(pergerakan tangan), hasil : pasien belum mampu
melakukan
Implementasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Komunikasi non verbal pasien teridentifikasi
2. Pasien belum mampu mengikuti latihan
bahasa isyarat
3. Komunikasi belum terjalin
Analisa
Kerusakan komunikasi masih ada
Planning :
Kolaborasi dengan terapis bicara

Mengkaji tanda-tanda hygiene kurang pada pasien,


hasil : hygiene pasien adekuat
membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
hygiene, hasil : memandikan pasien
Mengevaluasi keterlibatan keluarga dalampemenuhan
kebutuhan hygiene pasien

Subjektif :
-Objektif :
1. pasien terlihat bersih
2. Keluarga berperan aktif dalam pemenuhan
hygiene pasien

64

Evaluasi

3. Bau badan pasien tidak tercium


Analisa
Pemenuhan hygiene terpenuhi, masalah teratasi
Planning :
1. Mandikan pasien pagi dan sore
2. Observasi kebersihan tubuh pasien tiap hari

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Sabtu.
24 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

11.00
12.00

4.

13.00
14.00

Implementasi

5.
6.
7.
8.

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 , hasil : pasien


terlihat nyaman
Mengukur TTV, hasil : TD 130/70 nadi 80x/menit,
resp. 22 x/menit suhu 36,80C
Melakukan pemeriksaan fisik, auskultasi bunyi jantung,
hasil : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, frekuensi regular cepat
90x/menit, bising diastolic tidak ada
Memeriksa reflek pupil, hasil : reflek spontan ada,
anisokor 3mm dan 2 mm.
Memeriksa skala koma, hasil GCS E3M2V2
Mempertahankan i support O2 NRM 10 lpm
Memeriksan patensi IV line, hasil : tetesan lancar, tidak
ada edema, tidak ada tanda phlebitis
Mengukur balance cairan, hasil : excess 90 cc

65

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. TTV normal
2. Heart Rate , 90x/menit
3. Pupil anisokor
4. GCS : E3M2V2
Analisa
Perfusi jaringan serebral belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Periksa reflek pupil per shift
3. Periksa patensi IV line periodic
4. Observasi penurunan kesadaran dan GCS
5. Ukur TTV per 4 jam (monitoring bed side)

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Sabtu.
24 Mei 2014

08.00

Implementasi

1.
2.
3.
4.

09.00
5.
11.00
12.00
13.00

6.
7.
8.
9.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Sabtu.
24 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.
4.

Memastikan support O2 paten 10 lpm


Memeriksa saturasi O2, hasil : 99%
Observasi RR, hasil : 22 kali/menit
Mengkaji kemampuan batuk dan menelan pasien,
hasil : kemampuan batuk tidak ada, reflek menelan
negatif
Melakukan fisioterapi dada, hasil : produksi sputum
banyak
Melakukan suctioning, hasil : sputum kental warna
keruh
Melakukan auskultasi paru, hasil : ronchi pada seluruh
lapang paru
Menjelaskan pada keluarga kondisi pasien.
Observasi saturasi post fisioterapi dada, hasil : 100%

Implementasi

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 trendelenburg


, hasil : pasien terlihat nyaman
Memeriksa integritas kulit, hasil : punggung baik,
kelembaban baik, lecet tidak ada, kemerahan tidak ada
Mengatur posisi pasien miring kiri
Mengobservasi pergerakan dada, hasil : eksansi paru

66

Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Saturasi O2 100%
2. RR 24 kali/ menit
3. Sesak berkurang
4. Produksi sputum kurang
5. Reflek batuk belum ada
Analisa
Bersihan jalan nafas belum adekuat
Planning :
1. Pertahankan asupan O2 10 lpm NRM
2. Lakukan fisioterapi dada per hari
3. Suctioning per dua jam
4. Observasi saturasi O2 per jam
5. Observasi RR per jam
Evaluasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Kemerahan pada kulit dan lecet tidak ada
2. Keluarga berperan aktif dalam mobilisasi
pasien

11.00
12.00

5.
6.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Sabtu.
24 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

Implementasi

3.
13.00

optimal
Mempertahankan support O2 NRM 10 lpm
Mengatur posisi pasien miring kanan

4.

Hari,
Tanggal

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Sabtu.
24 Mei 2014

08.00

1.

09.00

2.

10.00

3.

Analisa
Resiko kerusakan jaringan masih ada
Planning :
1. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
2. Olesi lotion untuk menjaga kelembaban kulit
3. Periksa integritas kulit tiap hari
Evaluasi

Mengkaji kemampuan komunikasi pasien, hasil :


komunikasi dilakukan melalui isyarat mata dan suara
erangan
Melatih pasien untuk memberi isyarat sederhana pada
pertanyaan tertutup ( mengedipkan mata), hasil : pasien
belum bisa melakukan
Melatih pasien untuk mengikuti subjek dengan
pergerakan mata, hasil : pergerakan mata kea rah kiri
belum optimal
Mendemonstrasikan komunikasi secara visual
(pergerakan tangan), hasil : pasien belum mampu
melakukan
Implementasi

Subjektif :
-Objektif :
1. Komunikasi non verbal pasien teridentifikasi
2. Pasien belum mampu mengikuti latihan
bahasa isyarat
3. Komunikasi belum terjalin
Analisa
Kerusakan komunikasi masih ada
Planning :
Kolaborasi dengan terapis bicara

Mengkaji tanda-tanda hygiene kurang pada pasien,


hasil : hygiene pasien adekuat
membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
hygiene, hasil : memandikan pasien
Mengevaluasi keterlibatan keluarga dalampemenuhan
kebutuhan hygiene pasien

Subjektif :
-Objektif :
1. pasien terlihat bersih
2. Keluarga berperan aktif dalam pemenuhan
hygiene pasien
3. Bau badan pasien tidak tercium

67

Evaluasi

Analisa
Pemenuhan hygiene terpenuhi, masalah teratasi
Planning :
1. Mandikan pasien pagi dan sore
2. Observasi kebersihan tubuh pasien tiap hari

68

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth (2001), Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, Edisi 8,
Unit 16. Editor : Smeltzer & Bare, Alih Bahasa : Agung Waluyo et al, Editor
bahasa Indonesia : Monica Ester. EGC, Jakarta.
Doenges, E. Maryllin (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for Individualizing
Client Care Accros the Life Span. FA Davis Company, Philadelphia.
Mutaqqin, Arif (2011), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persyarafan , Salemba Medika, Jakarta.
Global Burden of Stroke (2011). The Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J,
Mensah GA. World Health Organization.
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.
pdf
National Stroke Foundation (2014)

Hemorrhagic Stroke Fact Sheet

http://www.stroke.org/site/DocServer/NSAFactSheet_HemorrhagicStroke_709.pdf?docID=3025 available at journal stroke association, Australia


Pierce, E. Evelyn (2011) Anatomi Fisiologi Untuk Paramedis. Alih bahasa : Sri
Yuliani H, Editor Bahasa Indonesia : dr. kartono M. Gramedia, Jakarta.
Price & Wilson, (2005), Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Volume 2, Edisi 6. Alih Bahasa : Brahm U. Pedit et al; editor : Huriawati
Hartanto et al. EGC, Jakarta.
Silbernagi, S. & Florian, Lang (2006). Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Alih
Bahasa : Iwan S & Iqbal M, Editor Bahasa Indonesia : Titiek Resmisari,
EGC, Jakarta.
Wilkinson, Judith M. & Ahern Nancy R. (2011). Buku Saku Diagnosis
Keperawatan : diagnose NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC.
Edisi 9. Alih Bahasa : Esty Wahyuningsih, Editor Bahasa Indonesia : Dwi
Widiarti. EGC, Jakarta.

69

70