Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia

Referat Kecil
Juni 2013

VERUKA VULGARIS

Disusun oleh :
Putri Mayang 110 207 142
Pembimbing:
dr.Wiwiek Amriyana

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia
Makassar
2013
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama

Putri Mayang

Nim

110 207 142

Judul Referat :

Veruka Vulgaris

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia

Makassar,

juni 2013

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Wiwiek Amriyana

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................
DAFTAR ISI .............................................................................................
DEFINISI...........................................................................
ETIOLOGI ................................................................................................
PATOGENESIS ............ ............................................................................
DIAGNOSIS .............................................................................................
DIAGNOSIS BANDING ..........................................................................
PENATALAKSANAAN ...........................................................................
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................
REFERENSI

i
ii
ii
1
1
2
4
7
8
13

VERUKA VULGARIS
A. DEFINISI
Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang
disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipe tertentu. Virus ini bereplikasi pada
sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari
satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi.
Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik
terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum jelas dimengerti.
1,2,3

Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di

berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63
menyebabkan common wart.1 Veruka vulgaris dengan klinis lesi hiperkeratotik,
eksopitik dan berbentuk kubah, papula atau nodul terutama terletak pada jari,
tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma. Pemeriksaan histopatologi
menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis. Perubahan seluler
yang disebut koilocytosis, merupakan karakteristik infeksi HPV.1,4
B. ETIOLOGI
Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus
(HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom
HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu
sekuens linear tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai
ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya
mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak
mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan
replikasi dari DNA virus.1
Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan
terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4.5 HPV sulit untuk dipahami karena tidak
dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekuler
telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa
fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit
untuk diobati dan dicegah. Sering ada periode laten yang panjang dan infeksi

subklinis, dan DNA HPV dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.
6.7

C. PATOGENESIS
Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel
melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi
yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil
plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun
reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat,
yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan
afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang
persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel
punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti
(kemampuan/ karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa single copy atau
sebagian besar sedikit copygenom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid
ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini
membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni,
kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke
atas untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.1
Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9
bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang
relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus
infeksius. Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan
dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan
perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi
yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak
ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus
pada kulit yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan
di regio anogenital.1
Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas,
persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan
ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion
di sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam
nukleus dari sel-sel Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal
dengan E1-E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat

menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini.

Hal ini dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton
yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan
ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan.1
HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak
virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV).
Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan
kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti
pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu,
virion HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen nonoksiol-9, meskipun
paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat,
atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat
tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam
temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang
sangat stabil dan terbungkus rapat.1
Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan
yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok
differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan
enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus. 1 HPV
memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat
diferensiasi tertentu. Hal inii menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian
mengalami keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh
sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.8
D. DIAGNOSIS
Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar
biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat
digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk
detergent-disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2
terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan
untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan
yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.1
Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2
tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan,

terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampak papula putih
abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm , dan
berpermukaan kasar seperti kerikil.2,9
Ada beberapa jenis veruka vulgaris yang memiliki karakteristik klinis
diagnostik nama sesuai dengan gejala klinis, jenis virus dan situs yang terkena:1,9

Plantar wart
Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa
elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan
dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi menyebabkan keratotik
petechiae, diagnosis kutil plantar
Myrmecia
Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini disebabkan
oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini
juga disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan berwarna
merah, dan seperti kawah.
Pigmented wart
Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam
kasus yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi
kehitaman, juga disebut kutil hitam.
Punctate wart
Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih lesi
keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.
Filiform wart
Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter
beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.

Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrews
Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkan dari Addenbrookes
Hospital, Cambridge, UK).4,7

Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut wart7

Gambar 3. Plantar wart7

Gambar 4. Filiform wart on forearm4

Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi

Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis,

hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju
langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan
mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit
besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel
koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari pap illoma yang dikaitkan
dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou
(Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi HPV
mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granulgranul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dariprotein
HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Kutil
yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan tidak memiliki
parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat banyak,
menunjukkan sumber lesi virus.1,4,9

Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.9

Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif, dan sel
hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1

E. DIAGNOSIS BANDING
a. Prurigo Nodularis
Pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal. Dapat dibedakan dengan
veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis 9

b. Veruka plana
Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar
berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor
lengan bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana8

c. Molluskum kontagiosum
Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul
berdiameter 1-2 mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut
dele berisi badan moluskum.

Gambar 8: Molluskum Kontagiosum.9

F. PENATALAKSANAAN
Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan
dalam masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non
bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah
listrik, dan bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik,
misalnya asam salisilat ; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan
lain misalnya kantaridin. 1,4,9
a. Asam Salisilat
Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak
sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya
sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolitik asam salisilat membantu
untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon.
Sebuah persiapan yang mengandung 12-26 % salisilat asam, mungkin dengan
tambahan asam laktat, dalam collodion dasar atau akrilat, pengobatannya
pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar. Dalam studi banding
penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan dari 67 %
untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45 % untuk kutil
mosaik plantar, membandingkan baik dengan metode lain. Penghapusan
permukaan keratin dan sisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan
menggunakan batu apung, amril papan adalah awal membantu dalam semua
kutil dan penting dalam kutil plantar hiperkeratotik. Namun, abrasio
verenthusiastic merupakan kesalahan yang mungkin meningkatkan penyebaran
virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan. Setelah kutil kering,

deposit keputihan menetap. Penetrasi ketebal keratin, seperti ditingkatkan oleh

oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan
penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon
untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit
wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi
lemah, seperti asam salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil.4,9
Retinoic acid pula sering digunakan terutamanya untuk flat warts, dan
kemungkinan memiliki mekanisme kerja yang sama.1
Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering
digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin tidak
diberikan pada pasien yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubah-ubah.1
Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus
digunakan dengan berhati-hati karena bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang
berlebihan.1
b. Glutaraldehida
Sifat virucidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil.
Sediaannya berupa glutaraldehid dalam etanol 10 % berair atau dalam
formulasi gel. Fakta bahwa glutaraldehida mengering ke dalam kulit tanpa
permukaan deposito berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah sediaan
Glutaraldehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan
untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak
alergi untuk glutaraldehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah
komplikasi yang jarang terjadi.4
c. Cimetidin
Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu
meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati
dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari mereka
menunjukkan resolusi lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah 1tahun. Namun,
dalam plasebo terkontrol dari 54 pasien ,tidak ada manfaat yang signifikan
terapi simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon baik pengobatan
dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis
kecil untuk mengobati common wart setelah pengobatan gagal dengan
sensitisasi kontak menunjukkan respon berpotensi.1,4,9
d. Intralesional bleomycin.
Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka
vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1
U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat.
Protocol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1 mg/mL

disuntikkansampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000
unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti. Seorang yang
lebih endah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam kutil itu
sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi, volume per lesi
disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat menyakitkan dan
anastesi local sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama
untuk situs-situs sensitive seperti jari-jari dan telapak. Sebuah eschar berdarah
berkembang 2-3 minggu kemudian; itu dikelupas kebawah, jika belum
mengelupas secara spontan.Studi ini meloprkan tingkat obat untuk kutil
sebelumnya refraktori kutil antara 30-100%.Komplikasi local suntikan kuku
termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena
Raynaud.Risiko penyerapan sistemik merupakan kontrindikasi untuk bleomycin
intralesi dalam kehamilan.4,9
e. Cryotherapy
Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus
veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di
praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran
tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud
yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini
akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan
mukosa harus akan kering untuk menghindari pembentukan es permukaan, maka
ujung kuncup tidak harus emperan permukaan kutil. Dalam pengobatan standar,
aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih)
lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit normal sekitar kutil. Hal ini
dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus
beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar, meskipun manfaat
kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan dengan
cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan asam salisilat. Pengobatan
diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil
tangan setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon
tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini
gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama
aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat
digunakan untuk mencapai efek destruktif yang lebih besar. 4,9
Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan
mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberapa kasus, terutama
dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama

beberap jam atau bahkan beberapa hari.Aspirin oral dan steroid topical yang
kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi
dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan
biasanya mengikuti over treatment. Setelah waktu pembekuan biasa singkat,
reaksiakan cenderung diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang,
kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya untuk tendon atau
matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus dihindari. Depigmentasi
mungkin terjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang signifikan pada
pasien dengan kulit gelap berpigmen.4,9
f. Laser
Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk
yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam
memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual,
yang telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan
hingga 70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang
merusak, karbondioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pascaoperasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.4,9

DAFTAR PUSTAKA
1. Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common
Wart edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatricks
Dermatology In General Medicine, 7 th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008,
p.1914-1922.

2. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic Pathology 7 th

ed Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894.
3. Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts od
Disease Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006, p.1443.
4. Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rooks
Textbook of Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.4325.45.
5. A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of
Human Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol.
3. Bentham Open; 2009. p.103-110.
6. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus Infection
in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.111116.
7. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease:
Papovarirus Group in Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology,
10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412.
8. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002
9. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatricks Color Atlas
& Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hills Access Medicine: 2007

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia

VARISELA

Referat Kecil
Juni 2013

Disusun oleh :
Putri Mayang 110 207 142
Pembimbing:
dr.Nurhayati

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia
Makassar
2013
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama

Putri Mayang

Nim

110 207 142

Judul Referat :

Varisela

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia

Makassar,

juni 2013

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Nurhayati

VARISELA
I.

PENDAHULUAN
Varisela adalah infeksi akut primer oleh virus varisela zoster (VVZ) yang
menyerang kulit dan mukosa, memberikan manifestasi klinis berupa gejala konstitusi,
kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian tengah tubuh(1)
Varisela ditularkan melalui kontak langsung dengan cairan dari vesikel dan
melalui udara (airborne). Sebelum vaksin varisela ditemukan, hampir 90% anak-anak
berumur 10 tahun ke bawah terkena varicella. Angka morbiditas dan mortalitas
infeksi VVZ sangat tinggi pada orang yang mengalami penurunan daya tahan tubuh.
Gejala klinis diawali dengan gejala prodromal berupa demam yang tidak terlalu

tinggi, malaise, dan nyeri kepala. Kemudian disusul timbulnya erupsi kulit berupa
papul eritematosa yang dalam waktu beberapa hari hingga beberapa jam berubah
menjadi vesikel.(1,2)
II.
EPIDEMIOLOGI
Varisela tersebar hampir di seluruh dunia. Dari tahun 1988 hingga 1995 di
Amerika Serikat, terdapat 11.000 kasus rawat inap dan 100 kasus meninggal setiap
tahunnya akibat varisela. Pada tahun 2002, insiden kasus varisela yang dilaporkan
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) jelas berkurang, dari 2,63
menjadi 0,92 kasus/1000 orang pertahun. Penurunan ini terjadi pada semua usia,
tetapi paling jelas terjadi pada anak usia 1 hingga 4 tahun karena mulai
dikembangkannya vaksin varisela(2)
Hampir 85% orang dewasa memiliki seropositif antibodi anti VVZ. Pada
wanita dengan seronegatif, dapat mengalami varisela selama kehamilan. Infeksi
seperti ini dapat menimbulkan transmisi virus kepada fetus.(4)
III.

ETIOLOGI
Penyebab varisela adalah VVZ, yang masuk dalam famili virus herpes. Virus
patogenik lainnya yang juga merupakan anggota famili virus herpes adalah HSV-1,
HSV-2, cytomegalovirus, epstein barr virus, human herpes virus-6 (HHV-6) dan
HHV-7 HHV-8 yang menyebabkan penyakit sarkoma kapossi. Penamaan virus VVZ
memberikan pengertian bahwa infeksi primer virus ini menyebabkan penyakit
varisela,sedangkan reaktivasinya menyebabkan herpes zoster.(1,2)
Genom VVZ mengkode hampir 70 gen. Salah satu gen, yakni virus-specific
thymidine kinase dan viral DNA polymerase mendukung terjadinya replikasi virus,
sedangkan gen lain yang mengkode protein struktural virus menjadi target serangan
antibodi dan imunitas seluler penjamu.(2)
IV.
PATOGENESIS
Airbone droplets adalah jalur transmisi yang biasanya terjadi pada varisela,
meskipun cairan yang berasal dari vesikel pada penderita varisela juga dapat
menyebarkan penyakit ini.VVZ masuk melalui mukosa saluran pernapasan bagian
atas dan orofaring.Multiplikasi pada portal ini merupakan awal penyebaran sejumlah
kecil virus melalui darah dan limfatik yang biasanya disebut sebagai viremia primer.
Virus ini dibersihkan oleh sel-sel sistem retikuloendotelial.(2)
Proses infeksi pada tahap inkubasi melibatkan sistem pertahanan tubuh seperti
interferon, natural killer cell dan respon imun spesifik terhadap VVZ.Pada sebagian
besar individu, replikasi virus terjadi pada hepar, limpa, dan organ lainnya yang
akhirnya menguasai perkembangan pertahanan tubuh, sehingga sekitar 2 minggu

setelah infeksi, viremia jauh lebih besar (sekunder) dan berkaitan dengan munculnya
beberapa gejala terkait serta munculnya lesi.(2)
Virus kemudian menginvasi epidermis melalui sel endotel kapiler sekitar 1416 hari setelah terpapar.Lesi kulit muncul berturut-turut, menggambarkan sebuah
viremia siklik. Pada individu normal, hal ini berakhir setelah kurang lebih 3 hari
akibat kerja dari respon imun humoral dan seluler spesifik VVZ.(2)
Virus beredar dalam leukosit mononuklear, terutama limfosit. Bahkan pada
varisela tanpa komplikasi, viremia sekunder dapat menginfeksi secara subklinis pada
beberapa organ selain kulit. Respon imun pejamu efektif mengakhiri viremia dan
membatasi perkembangan lesi varisela pada kulit dan organ lainnya. Imunitas
humoral terhadap VVZ juga melindungi dari varisela. Orang-orang dengan serum
antibodi yang terdeteksi biasanya tidak sakit setelah terpapar faktor eksogen. Cellmediated immunity terhadap VVZ juga berkembang selama terpapar varicella.(2)
V.
GEJALA KLINIS
Gejala klinis varisela diawali dengan demam 2-3 hari, menggigil, malaise, sakit
kepala, anoreksia, sakit punggung, dan pada beberapa pasien dapat mengalami sakit
tenggorokan dan batuk kering.(2)

Gambar 1. Varisela. A. Lesi berupa papul eritem, vesikel "dewdrops on rose petals", krusta,

dan erosi disertai eskoriasi, B. Lesi yang lebih luas berupa pustul. .(2)

Ruam varisela pada orang yang tidak divaksinasi dimulai pada wajah, kulit
kepala, serta menyebar ke leher dan ekstremitas.(2,3)
Lesi baru muncul berturut-turut, namun distribusinya tetap terpusat. Ruam
cenderung lebih padat di punggung dan antara tulang belikat dari pada skapula dan
bokong dan lebih berlimpah pada medial dari pada aspek lateral dari tungkai. Lesi
jarang muncul pada telapak tangan dan telapak kaki, dan vesikel sering muncul lebih
awal dan dalam jumlah yang lebih besar di daerah peradangan, seperti ruam popok
atau sengatan matahari.(2)
Tanda yang mencolok dari lesi varicella adalah perkembangan yang cepat,
kurang lebih 12 jam, dari makula yang berwarna merah (rose-coloured) kemudian
papul, vesikel, pustul, dan kerak.Vesikel khas varisela adalah berdiameter 2-3 mm
dan berbentuk elips, dengan arah panjang sejajar dengan lipatan kulit. Awal vesikel
adalah dangkal dan berdinding tipis, dan dikelilingi oleh daerah eritema yang tidak

teratur, dengan memberikan gambaran lesi "dewdrop on a rose petalCairan vesikuler

segera menjadi berawan dengan masuknya sel-sel inflamasi, yang mengubah vesikel
menjadi pustul. Lesi kemudian mengering dari tengah, berbentuk pustul umbilikus
kemudian berubah menjadi kerak. Selanjutnya,kerak terkelupas secara spontan dalam
1 -3 minggu, dengan meninggalkan bekas dangkal berwarna merah muda yang
secara bertahap menghilang. Jaringan parut ini jarang terjadi kecuali jika lesi
mengalami trauma oleh pasien atau terinfeksi dengan bakteri. Penyembuhan luka
dapat meninggalkan bintik hipopigmentasi yang menetap selama beberapa minggu
hingga bulan.(2,4)
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru terus muncul,dan kenaikan
suhu umumnya sebanding dengan tingkat keparahan ruam.Demam berkepanjangan
atau kambuhnya demam setelah penurunan suhu badan sampai normal bisa
mengindikasikan infeksi bakteri sekunder atau komplikasi lain. Gejala yang paling
mengganggu adalah pruritus, yang biasanya hadir di seluruh tahap vesikular.(2,3)
VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lima pendekatan utama yang digunakan di laboratorium untuk mendiagnosa
infeksi virus, yaitu kultur virus, pemeriksaan virus mikroskopik, deteksi asam nukleat
virus, deteksi antigen virus, dan tes serologi. Kultur virus merupakan gold standard
untuk diagnosis virus.(2)
Sebagai langkah cepat untuk mendiagnosis kasus-kasus varisela yang berat
atau kasus varisela yang tidak khas dapat dilakukan rapid test VVZ untuk menjadi
panduan awal pemberian terapi antivirus. Tanda serologis seperti IgM VVZ atau IgG
VVZ tidak begitu sesuai untuk diagnosis awal varisela karena antibodi tersebut baru
terdeteksi setelah jangka waktu yang agak lama. Untuk itu, metode pilihan yang dapat
digunakan untuk diagnosis cepat varisela adalah dengan pemeriksaan PCR
(polymerase chain reaction) spesimen yang diambil dari lesi. Diagnosis cepat pada
infeksi varisela yang baru terjadi dapat pula dilakukan dengan metode deteksi VVZspecificCD4+ T-cells yang berasal dari darah perifer.(5)
Lesi varisela dan herpes zoster bisa dibedakan dengan pemeriksaan
histopatologi.Adanya sel-sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung
badan inklusi intranuklear asidofilik membedakan lesi kulit yang dihasilkan oleh
VVZ dari semua lesi vesikular lain (misalnya, yang disebabkan oleh variola dan
poxvirus lain, dan oleh coxsackie virus dan echoviruses, kecuali yang diproduksi oleh
HSV). Sel-sel ini dapat ditunjukkan dalam Tzanck smears, spesimen dikikis di bagian
dasar vesikel awal, di letakkan pada slide kaca, difiksasi dengan aseton atau metanol,

dan diwarnai dengan hematoxylineosin, Giemsa, Papanicolaou, atau Paragon

multiple stain.(2,4)

Gambar 8. Hasil pemeriksaan histopatologi akibat infeksi VVZ. A. Vesikel intraepidermal, akantosis,

degenerasi retikuler; permukaan dermis tampak edema dan vaskulitis, B. Multinucleated giant cells
dengan perubahan nukleus.(2)

Diagnosis definitif terhadap infeksi VVZ, serta membedakan antara VVZ

dengan HSV, dilakukan dengan isolasi virus dalam kultur sel yang diinokulasi dengan
cairan vesikel, darah, cairan serebrospinal atau jaringan yang terinfeksi, atau dengan
identifikasi langsung antigen VVZ atau asam nukleat pada spesimen ini. Isolasi virus
adalah satu-satunya teknik untuk mendeteksi penularan VVZ kedepannya, seperti
penentuan kepekaan terhadap obat antivirus. Bagaimanapun juga, VVZ sangat tidak
stabil, dan hanya 30 persen sampai 60 persen kultur dari kasus yang terbukti positif.
Untuk memaksimalkan perbaikan virus, spesimen harus diinokulasi ke dalam kultur
sel dengan segera. Penting untuk memilih vesikel baru yang berisi cairan bening
untuk aspirasi, karena kemungkinan mengisolasi VVZ menjadi menurun dengan
cepat jika lesi menjadi pustul.(2)

VII.

DIAGNOSIS

Varisela khas ditandai:

Erupsi papulovesikuler setelah fase prodromal ringan,atau bahkan tanpa
fase prodromal, dengan disertai panas dan gejala konstitusi ringan.
Gambaran lesi bergelombang, polimorfi dengan penyebaran sentrifugal.
Sering ditemukan lesi pada membrane mukosa
Penularannya berlangsung cepat.
Diagnosis laboratorik sama seperti pada herpes zoster. Yaitu dengan
pemeriksaan sediaan apus secara Tzanck, pemeriksaan mikroskop elektron
cairan vesikel dan material biopsi, dan tes serologik.
VIII. DIAGNOSA BANDING
Varisela biasanya dapat didiagnosis dengan mudah berdasar penampilan dan
evolusi karakteristik lesi, terutama bila ada riwayat paparan dalam 2 sampai 3 minggu
sebelumnya.(2)

Karakter, distribusi, dan perkembangan dari lesi, bersama dengan

epidemiologi,biasanya membedakan beberapa penyakit yang dapat menjadi diagnosis
banding dengan varisela.Diagnosis banding ruam varicelliform dapat berupa :
1. Gigitan Serangga
Gigitan serangga adalah gigitan atau serangan oleh serangga misalnya lalat,
nyamuk, kutu busuk, kissing bugs,dan lain-lain.(1,3)
Gejala klinis gigitan serangga biasanya memberikan gambaran papul eritrema
yang gatal, berukuran sekitar 1-4 mm atau nodul dengan tanda khas yang gatal dan
sering ekskoriasi. Lesi biasanya berkelompok dan umumnya membentuk sebuah
garis. Lesi vesikel dan bula juga tidak jarang muncul. Gigitan kutu (flea) paling
sering menyebabkan lepuhan, khususnya pada kaki. Beberapa serangga (seperti semut
api) dapat membuat lesi menjadi pustul.(3)

Gambar 2. Bula akibat sengatan kutu pada anak-anak. (3)

2. Herpes Simplex
Herpes simplex adalah penyakit yang disebabkan oleh dua jenis virus herpes
simplex (HSV), yakni HSV-1 and HSV-2. Masa inkubasi sekitar 3-10 hari. HSV-1
paling banyak berkaitan dengan penyakit orofacial, sedangkan HSV-2 biasanya
terjadi karena infeksi genital yang berhubungan dengan perilaku seksual.Namun,
keduanya dapat menginfeksi daerah oral dan genitalia baik infeksi akut hinggan
rekuren.(3)
Pada umumnya, lokasi paling sering terdapat pada mulut dan bibir dengan
lokasi pada mukosa bukal, gingiva dan membran orofarings lainnya. Lesi rekuren
sering muncul pada vermilion border of the lip. Lokasi lainnya adalah pada kulit
perioral, mukosa hidung, mukosa mulut, mukosa di atas tulang (misalnya os
palatum), dan pipi. Pada wanita, lesi juga muncul pada cerviks, pantat, dan
perineum. Lesi genital pada laki-laki muncul pada glans penis atau celah penis.(4)

Gambar 3. Herpes simplex

(2)

3. Herpes Zoster
Herpes zoster merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh reaktivasi VVZ
yang awalnya menyebabkan infeksi primer berupa varisela.Herpes zoster paling
sering terjadi pada orang dewasa dan individu yang mengalami immunosupresi.(3)
Gejala klinis berupa nyeri yang merupakan manifestasi klinis yang paling
banyak dan komplikasi yang sering dikeluhkan berupa nyeri kronik atau neuralgia
post herpetic.Nyeri dan lesi dermatom merupakan hasil dari reaktivasi dari endogen
VVZ yang berada ada fase laten pada ganglion saraf setelah terpapar varicella. Nyeri
dapat konstan atau hilang timbul, dan sering disertai rasa tebal dan hiperestesia pada
dermatom kulit yang terlibat.(1,2)
Karakteristik lesi berupa papul eritem atau vesikel yang jernih dengan dasar
kemerahan berukuran sekitar 2-4 mm yang tersebar secara soliter
atau
berkelompok.Lesi biasanya muncul unilateral yang diinervasi dari ganglion saraf
yang terkait.(2)

Gambar 4. A.Pada Herpes Zoster tampak lesi berupa vesikel eritem berkelompok pada dermatom torakal,
B. Gambar A dengan lesi yang telah berubah menjadi krusta, C. Herpes zoster opthalmicus.(2)

4. Folikulitis
Folikulitis adalah peradangan pada folikel rambut, biasanya disebabkan oleh
Staphylococcus aureus. Efloresensi yang tampak pada kelainan kulit ini berupa papul
merah dengan pustul-pustul kecil dan di tengahnya terdapat rambut.. Umumnya
terletak superfisial, sering ditemukan pada badan, kadang-kadang pada punggung,
kulit kepala dan ekstremitas bagian proksimal. Dapat dipicu dengan adanya gesekan
dengan pakaian, bekas garukan atau setelah mencukur rambut pada kaki yang sering
terjadi pada wanita. Mencukur juga menjadi salah satu penyebab tersering follikulitis
pada wajah pria. Proses radang yang terjadi dapat meluas hingga melibatkan banyak
folikel rambut yang berdekatan dan daerah di sekitar folikel rambut tersebut,
sehingga membentuk furunkel.(1,4)
Pada pemeriksaan histopatologi, ditemukan dominasi infiltrat neutrofil yang
mengisi folikel rambut intradermal dan acrotrichium. Dapat terjadi nekrosis dan
rupturnya dinding folikel yang menyebabkan proses peradangan meluas hingga ke
dermis. 1

Gambar 5 . folikulitis(2)

5. Impetigo
Impetigo adalah kelainan kulit yang disebabkan oleh infeksi Staphylococcus
aureus dan Streptococcus group A beta-hemolitikus.(1,4)
Impetigo krustosa disebabkan oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus,
hanya terjadi pada anak-anak, bermanifestasi sebagai kelainan kulit berupa eritema
dan vesikel yang cepat pecah sehingga jika penderita datang berobat yang terlihat
ialah krusta tebal berwarna kuning seperti madu. Jika dilepaskan tampak erosi di
bawahnya. Sering krusta menyebar ke perifer dan sembuh di bagian tengah. Tempat
predileksi di muka, yakni disekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap sumber
infeksi berasal dari daerah tersebut.(4)

Gambar 2. Impetigo (Dikutip dari kepustakaan 2)

6. Skabies
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi
terhadap Sarcoptes scabiei var hominis dan produknya.(5)
Terdapat 4 tanda kardinal untuk mendiagnosis skabies, yakni : pruritus
nokturna, menyerang manusia secara kelompok, ditemukan terowongan (kunikulus)
yang pada ujungnya biasanya terdapat papul atau pustul, dan ditemukan tungau.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut.(5)
Jika timbul infeksi sekunder, efloresensi menjadi polimorfik, dapat ditemukan
pustul, ekskoriasi, dan lain-lain. Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat
dengan stratum korneum tipis, seperti pada sela-sela jari tangan, pergelangan tangan

bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mamma (wanita),
umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah.(3,5)

Gambar 6. Scabies (2)

IX.

PENATALAKSANAAN DAN PENCEGAHAN

Terapi varicella bersifat terapi simptomatik. Namun, pada kondisi tertentu
misalnya pada penderita yang mengalami imunosupresi atau pada komplikasi berat
sebaiknya digunakan obat antivirus. Terapi topikal bagi penderita varicella pada anak
yang sistem imunitasnya normal dapat diatasi secara simptomatis dengan antipiretik,
antihistamin, dan lotion calamine.
Obat anti virus yang biasa digunakan adalah asiklovir. Untuk mempercepat
penyembuhan lesi digunakan acyclovir sistemik dalam 24 jam pertama..Dosis
asiklovir adalah 20 mg/kgBB (maksimal 800 mg per dosis) empat kali sehari selama
5 hari. Asiklovir oral yang digunakan dengan dosis tinggi untuk 800 mg, 5 kali sehari
untuk 7-10 hari dapat memperpendek waktu penyakit dan mengurangi sedikit nyeri
bagi orang dewasa. Bagi anak, dosis yang sering digunakan adalah 20 mg/kgBB 4
kali sehari untuk 5 hari. Asiklovir diberikan sedini mungkin setelah gejala-gejala
mulai muncul.Lotion calamine, mandi oatmeal, menggunakan pakaian yang dingin,
dan senantiasa berada pada lingkungan yang dingin dapat mengurangi timbulnya
gejala.(5)
Pencegahan infeksi varicella primer telah menjadi fokus perhatian para dokter.
Varicella zoster imunoglobulin (VZIG) merupakan salah satu profilaksis VVZ pasif
untuk semua individu yang dianggap rentan terkena varisela (dosis rekomendasi 125
U/kgBB) dan diberikan dalam 96 jam setelah terpapar dengan VVZ. Terapi ini juga
direkomendasikan untuk semua wanita hamil, maupun neonatus yang ibunya
terinfeksi VVZ ketika baru lahir. Perlindungan dengan imunisasi pasif ini dapat
bertahan selama 3 minggu.(4)
Pada tahun 1995,menerima vaksin VVZ yang berisi virus hidup yang
dilemahkan sebagai salah satu penatalaksanaan dalam mengatasi varicella. Vaksin ini
diberikan dalam 2 dosis dan direkomendasikan untuk semua anak, pada usia 12 bulan

dan 4-6 tahun.Di Brazil, vaksin varicella diindikasikan untuk anak-anak berusia 12
bulan atau lebih, remaja dan orang dewasa yang tinggal bersama di tempat-tempat
yang berisiko tinggi tejadi infeksi varisela.(4,5)
X.
KOMPLIKASI
Pada anak-anak yang normal, varisela jarang menimbulkan komplikasi.
Komplikasi yang sering terjadi adalah infeksi sekunder pada lesi kulit, biasanya oleh
Staphylococcus atau Streptococcus, yang dapat mengakibatkan impetigo, furunkel,
selulitis, erisipelas, dan gangren. Infeksi lokal ini biasanya dapat mengakibatkan
jaringan parut dan yang jarang, septikemia yang disertai metastasis infeksi ke organorgan lain. Infeksi yang paling virulen adalah infeksi oleh Streptococcus.(2)
Pada orang dewasa, demam dan gejala konstitusional merupakan komplikasi
yang sering terjadi dan biasanya ruam serta gejala varisela lebih menonjol dan lebih
lama. Pneumonia varisela primer merupakan salah satu komplikasi utama varisela
pada orang dewasa. Beberapa pasien biasanya asimptomatik, namun pada beberapa
orang dewasa lainnya dapat timbul gejala respirasi seperti batuk, sesak napas,
takipnea, demam tinggi, nyeri dada pleuritik, sianosis, dan hemoptisis dalam 1 hingga
6 hari setelah onset.(2)
Varisela selama kehamilan menjadi salah satu ancaman bagi ibu dan janin.
Infeksi varisela dan pneumonia dapat menyebabkan kematian janin dan ibu.
Morbiditas dan mortalitas varisela dapat meningkat pada pasien yang mengalami
gangguan imunitas.(2)
XI.
PROGNOSIS
Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan kebersihan, akan memberi
prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat baik.(1)

DAFTAR PUSTAKA
1. Handoko RP. Penyakit virus. Dalam: Djuanda A,ed. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin Edisi Kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2007.h.115-6
2. Straus SE, Oxman MN, Schmader KE. Varicella and Herpes Zoster. In : Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatricks
Dermatology in General Medicine Seventh Edition. New York: Mc-Graw Hill;
2008.p.1885-98
3. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rooks Textbook of Dermatology
Seventh Edition. New York: Blackwell Science; 2006. p. 14.42-3

4. Habif TP, ed. Clinical Dermatology Fourth Edition a Color Guide to Diagnosis
and Therapy. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 389-93
5. James WD, Berber TG, Elston DM, eds. Andrews Disease of The Skin: Clinical
Dermatology Tenth Edition. Canada: Sauder Elsevier; 2006. p. 376-9