Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T
DENGAN GANGGUAN AKTIVITAS KARENA STEMI
DI RUANG ASTER UNIT JANTUNG RSD MOEWARDI SOLO

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian

: 7 Desember 2015

Praktikan

: Diah Retnani

Tanggal masuk

: 7 Desember 2015

NIM

: P1337420114061

Ruang

: Aster 5 unit jantung

No. Reg.

: 013222338

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama pasien
: Tn. T
b. Umur
: 58 tahun
c. Alamat
: Jl.Pangkolan Raya 02/02 cibuluh kota Bogor utara jawa barat
d. Jenis kelamin
: Laki-laki
e. Agama
: Islam
f. Pekerjaan
: Wiraswasta
g. Tanggal masuk : 7 Desember 2015
h. Diagnosa Medis
: Stemi inferior posterior
i. Nomor Register
: 01322338
2. Penanggung jawab
a. Nama
: Ny. L
b. Umur
: 55 tahun
c. Alamat
: Jl.Pangkolan Raya 02/02 cibuluh kota Bogor utara jawa barat
d. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
e. Hubungan dg klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA PASIEN
Pasien mengatakan bahwa jika untuk aktivitas masih merasa lemah
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang


Pasien datang ke UGD RS Dr Moewardi pada tanggal 4 Desember 2015 rujukan dari RS
dr Oen solo dengan keluhan nyeri dada dan merasa sesak,nyeri dada terasa saat aktifitas
ringan maupun berat.Nyeri tidak berkurang dengan istirahat.Nyeri seperti tertindih benda
berat .Pasien tampak lemah dengan TD:80/60 mmhg ; HR:70x/menit; RR:20 x/
menit;N:74x/menit kemudian pasien di rawat di ICVCU untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut,dan saat ini untuk mendapatkan perawatn intensif pasien di rawat di Aster 5
pada tanggal 7 Desember 2015 jam 13.15 wib. Terapi yang di berikan

ada RL 60

Tpm,Arixtra 2,5 mg/hari ,aspilet 1x80 mg,cpg 1x75 mg,simvastatin 1x20 mg , laxadyin 3x
ci
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa Pasien sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit
ataupun menderita sakit selain sakit yang di derita sekarang. Namun pasien terkadang
mengalami sakit flu batuk jika badan tidak sedang fit.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejadian
sakit seperti ini dan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes , Hipertensi
4.

serta Penyakit jantung.


Genogram

a
Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan

: Pasien
B

: Ny. A

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR (POLA FUNGSIONAL GORDON)


1. Manajemen Kesehatan
Pasien tidak tahu mengenai sakit yang di deritanya sekarang. Pasien juga mengatakan
bahwa jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan
terdekat baik itu poliklinik maupun dokterkarena tidak tau penyakit yang di derita . Saat
pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan
penyakitnya.
2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak mengalami sesak nafas dengan pola nafas
teratur RR 23 x/menit. Saat di rawat di rung aster 5 pasien sudah tidak menggunakan
oksigen.
3. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan porsi piring sedang,makanan yang di
konsumsi nasi putih ,lauk dan sayur. Pasien minum air putih 5-6 gelas dalam
sehari.dengan nafsu makan yg bagus.
Selama di rawat di rumah sakit,pasien akan 3 kali dalam sehari dengan porsi piring
kecil,makanan yang di konsumsi bubur dan lauk yang di sediakan oleh rumah sakit.pasien
minum 4-5 gelas dalam sehari dengan nafsu makan yang cukup bagus dan tidak begitu
kehilangan nafsu makan
4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Pasien mengatakan bahwa saat pasien sebelum sakit pola BAB pasien teratur 1 hari sekali
dengan konsistensi feces padat, warna feces kuning dan bau feces khas. Pasien BAK juga
tidak mengalami gangguan, warna urine kuning dan baunya khas. Setelah sakit pasien
mengatakan bahwa pasien tidak mengalami sulit BAB, BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi feces padat, warna feces kuning dan bau feces khas. Pasien BAK juga tidak
mengalami gangguan. Pasien BAK dan BAB dilakukan dibantu oleh orang lain.
5. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman
Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami pegal-pegal selama dirumah sakit karena
kurang aktivitas, pasien hanya tiduran di tempat tidur. Apabila pasien sudah merasa

badannya pegal, pasien biasanya merubag posisi tidur dengan miring ke kanan ataupun ke
kiri di tempat tidur atau mencari posisi yang bisa mengurangi rasa pegalnya.
6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan aktifitas dan latihan sehari-hari pasien adalah bekerja sebagai
wiraswasta namun setelah sakit

pasien hanya dapat beraktivitas ringan dan dibantu oleh

orang lain. Pasien di rumah sakit hanya tiduran dan duduk di tempat tidur. Pasien juga
meminta bantuan keluarga untuk BAK, BAB dan mandi serta aktifitas pemenuhan diri
yang lain.
Aktifitas dan latihan
1
2
3
4
5
6

Mandi
Bab/bak
Berpakaian
Makan/Minum
Mobilisasi
Tingkat
ketergantungan

2
2
2
2
2
2

ADL

Keterangan
0 = mandiri
1 = di bantu alat
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu alat dan
orang lain
4 = di bantu total

7. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur


Sebelum di rawat di rumah sakit Pasien mengatakan bahwa Pola istirahat pasien seharihari dapat tidur 8 jam sehari , namun Selama sakit dirawat di ruang Yudistira istirahat
pasien tidak mengalami gangguan untuk tidur pasien dapat tidur 6-7 jam dalam sehari,
tetapi kadang-kadang pasien sulit tidur pada malam hari karena pagi dan siang harinya
pasien sudah tidur.
8. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas
Pasien sekarang berumur 58 tahun, pasien

sudah menikah dan berkeluarga. Pasien

memiliki seorang istri dan telah dikaruniai 3 orang anak. Istri Pasien sebelumnya
melakukan program KB suntik dan sekarang sudah mengalami menopouse pada umur 55
tahun.
9. Kognitif, Persepsi dan Sensori
Kemampuan kognitif pasien cukup baik, pasien cukup mengetahui penyakit yang
dideritanya, pasien memahami keluhan yang dirasakannya, masih mampu mengingat
waktu, tempat dan orang-orang sekitar dan mengetahui perawatan yang sedang

dijalaninya.Pasien mengeluhkan adanya gangguan pada kemampuan sensasi. Penglihatan


pasien baik, pasien tidak mengalami gangguan pendengaran sehingga pasien dapat
menjawab pertanyaan yang diberikan, pasien juga peka terhadap perabaan.
10. Stress dan adaptasi
Pasien merasa sedikit stress atas penyakit yang dideritanya namun pasien selalu berserah
diri kepada Tuhan atas cobaan yang diberikan kepadanya karena pasien tidak sendirian
masih ada keluarga pasien yang selalu memberikan support, kasih sayang dan selalu ada
mendampingi pasien.
11. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Pasien beragama Islam. Sebagai orang Islam Pasien selalu melaksanakan ibadah sholat
dan ibadah yang lainnya namun disaat pasien sakit, pasien tidak bisa melaksanakan ibadah
seperti biasanya pada kondisi sehat. Selama sakit pasien selalu berdoa untuk kesembuhan
dirinya kepada Tuhan.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV
Tekanan darah

:110/70 mmhg

Nadi
Pernafasan
Suhu tubuh

: 68 x/menit
: 20x/menit
: 36,7c

2. Head to toe
a. Kepala
Rambut
Kulit kepala
Bentuk kepala
Nyeri kepala

: warna hitam dan bersih


: tidak ada laserasi, kulit kepala sedikit berminyak.
: mesocephal,
:-

b. Mata
Konjungtiva
Sclera
Palpebra

: anemis
: tidak icteric
: tidak ada edema

Kelopak mata
: tidak ada lingkaran hitam seperti mata panda
Fungsi penglihatan : baik (saat di ajak bicara pasien bisa melihat perawat dengan
seksama dan antusias)
c. Hidung
Bersih tidak ada kotoran maupun cuping hidung
d. Telinga
Daun telinga
: simetris antara kanan dan kiri, bersih
Liang telinga
: bersih, tidak ada serumen, dan tidak ada radang telinga.
Fungsi pendengaran : baik ( saat berkomunikasi pasien langsung bisa menagkap
pembicaraan tanpa perawat harus mengulang pertanyaan ataupun intruksi)
e. Mulut
Mulut bersih, tidak berbau, lidah bersih, mukosa mulut lembab, gusi bersih.
f. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
g. Dada
Paru- paru
Inspeksi

: bentuk simetris, pengembangan dada sewaktu ekspirasi dan

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

inspirasi simetris , tidak ada retraksi dada


: tidak ada massa, tidak nyeri tekan
: sonor seluruh lapang paru
: Bunyi pernapasan: vesikuler,
Bunyi tambahan: ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tak tampak


: ictus cordis teraba pada di intercosta keIV-V
: terdapat suara redup
: Bunyi jantung: S I/II regular, murmur (-),

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

: perut datar dan simetris


: bising usus 8 x/menit

Palpasi
Perkusi

: tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar


:timpani

h. Kulit
Turgor kulit kembali cepat, hiper/hipopigmentasi tidak ada.
Warna kulit sawo matang dan bersih, akral dan kulit teraba hangat, tidak ada
pitting edema.
i. Ekstrimitas
Ekstrimitas atas

1.

: Terpasang infus dibagian tangan kiri,tidak ada edema

Ekstrimitas bawah: Simetris, tidak ada edema,


F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama
: Tukino
Ruang
: ICVCU ASTER III
Tanggal lahir : 16.01.1957 (58 tahun)
Tanggal terima : 07.12.2015
No diagnistik :01322338
Tanggal Acc
: 07.12.2015

Pemeriksaan
1. Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW CV
HDW
MPV
PDW
Hitung jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LUC/AMC

Hasil

Satuan

Rujukan

11,2
35
8,5
249
4,18

g/dl
%
Ribu/uf
Ribu/uf
Juta/uf

13,5-17.5
33-45
4,5-11
150-450
4,5-5,9

54,1
26,8
31,9
13,3
2,3
6,2
46

/um
pg
g/dl
%
g/d
fl
%

80-96
28-33
33-36
11,6-14,6
2,2-3,2
7,2-11,1
25-65

3,00
0,10
64,90

%
%
%

0.00-4.00
0.00-2.00
55.00-80.00

Metode

2. Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na)

23,80
6,60
1,60

0.6
21

%
%
%

22.00-44.00
0.00-7.00
-

Mg/dl
Mg/dl

0.9-1.3
<50

JAFFE
Enzimatic UV
assay

2. Hasil EKG

Hasil : Sius Bradikardi Hr 77x lad

G. PROGRAM TERAPI
Terapi obat yang di berikan pada tanggal 8 desember 2015 yaitu
RL 60 Tpm
Jam 08.00 = cpg 75 mg (1x1)
Laxadyn 3xCi
Captopril 12,5 mg 3x1
Jam 16.00 = Aspilet 80 mg (1x1)
Laxadyn 3xci
Captopril 12,5 mg 3x1
cacO3 3x1
jam 20.00 = arixtra 2,5 mg /Hari
jam 24.00 = Simvastatin 1x20 mg
captopril 3x1
cacO3 3x1
DAFTAR MASALAH

No
1.

Tgl/Jam
7 desember

Data Fokus
DS :

Diagnosa

Tanggal

keperawatan

teratasi

Intoleransi

2015

Pasien mengatakan lemah

aktivitas

13.00 wib

Pasien mengatakan cepat

berhubungan

merasa capek

dengan adanya

Pasien mengatakan tidak

iskemik / nekrosis

mampu beraktivitas normal


DO :
pasien terlihat lemah

jaringan miokard
di tandai dengan
gangguan

Ttd

frekuiensi
Konjungtiva anemis
Tampak pasien dibantu jantng
dalam Adl
,kelemahan
Pasien tampak lesu, lemah
umum
Pasien tidak mampu berdiri
lama
TD

:110/70 mmhg

Nadi : 68 x/menit
RR
: 20x/menit
2.

7 desember
2015
13.30 wib

DS:
Pasien
cemas

Ansietas
agak berhubungan
penyakit dengan kurang

mengatakan
dengan

yang di alami
Pasien mengatakan

sering

merokok (1 hari 5 batang


rokok)
Pasien mengatakan kurang

pengetahuan akan
penyakit yang
sedang di alami

tau dengan penyakit yang di


alami
DO :
Pasien gelisah
Tampak waspada
Lemah
Pasien tidak tau dan tidak
bisa menjawab saat di tanya
tentng penyakitnya
RENCANA KEPERAWATAN

No

Tgl/Jam

DP

Tujuan

Intervensi

Ttd

1.

7 desember

Intoleransi

Setelah

dilakukan 1. Kaji faktor yang

2015

aktivitas

tindakan

asuhan

menimbulkan

07.45 wib

berhubungan

keperawatan

selama

keletihan: anemia,

dengan adanya

3x24

pasien

ketidakseimbangan

iskemik /

diharapkan dapat :

nekrosis

1. Berpartisipasi

jam

cairan dan elektrolit


2. Tingkatkan

jaringan

dalam

kemandirian dalam

miokard di

meningkatkan

aktivitas perawatan

tandai dengan

tingkat aktivitas

diri yang dapat

gangguan

dan latihan

ditoleransi: bantu

frekuiensi

2. Melaporkan

jantng

peningkatan rasa

,kelemahan

sejahtera

umum

jika keletihan terjadi


3. Anjurkan aktivitas
alternatif sambil

3. Melakukan
istirahat dan

istirahat
4. Evaluasi respon

aktivitas secara

pasien terhadap

bergantian

aktivitas.Catat

4. Beraktivitas dalam

laporan

perawatan mandiri

dispneu,peningkatan

yang dipilih

kelemahan/

5. Tidak terdapat
tanda kelemahan

kelelahan, dan
perubahan tanda vital
selama dan setelah
aktivitas
5. Kolaberasi dengan
melakukan teropong
jantung

2.

7 desember

Ansietas

Setelah

6. Ukur vital sign


dilakukan 1. Jelaskan
semua

2015-12-11

berhubungan

tindakan

asuhan

prosedur

jam 08.15 wib

dengan kurang

keperawatan

selama

yang

pengetahuan

3x24

pasien

selam prosedur

akan penyakit

diharapkan dapat :

yang sedang di

1. Mengidentifikasi,

alami

jam

mengungkapkan
dan menunjukkan
mengontrol cemas
2. Vital sign dalam
batas normal

penyakit,

kondisi,dan
program pengbatan
4. Pasoen

dan

2. Instruksikan
relaksasi

dri

patologis

penyakit

dan

bagaimana hal ini


berhubungan dengan

4. Berikan pendidikan
kesehatan

tentang

penyakit
pasien

di jelaskan secara

dengan

cara yang tepat

melaksanakan dan
kembali apa yang

dan

fisiologis

sedang

benar

pasien

menggunakan teknik

mampu

menjelaskan

apa

rasakan

anatomi

3. Pasien akan paham

keluarga

di

untuk 3. Jelaskan

tehnik

tentang

dan

yang
di

alami

5. Gambarkan

proses

penyakit dengan cara


yang tepat
6. Ukur vital sign

TINDAKAN KEPERAWATAN
No

Hari, tgl, jam

No.

Implementasi

Respon pasien

Ttd

Dp
1.

Senin, 7 Desember

2015
1. 13:00
2. 13:13

1. Menyediakan informasi

1. Pasien

tentang indikasi tingkat

keluarga

keletihan

kooperatif

dan

2. Meningkatkan aktivitas
ringan/sedang dan

3. 13:25

memperbaiki harga diri


3. Mendorong latihan dan
4. 13:40

5. 14.00
1.

2. Pasien mulai
melakukan
aktifitas ringan

aktivitas dalam batas-

dengan minum

batas yang dapat

dengan tangan

ditoleransi dan istirahat

sendiri dan

yang adekuat

memakai baju

4. Menetapkan
kemampuan/ kebutuhan
pasien dan memudahkan
pilihan intervensi
5. Menurunkan stress dan
rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat

sendiri tanpa
bantuan
3. Pasien sedikit
keletihan setelah
memakai baju
sdiri tapa bantuan
keluarga
4. Pasien terlihat
istirahat setelah
melakukan
aktifitas ringana
5. Klien di bantu

keluarga untuk
melakukan
aktifitas ringan di
kamar seperti
menyisir
rambut,makan dan
minum
sendiri,serta ke
mamar mandi
2

Selasa 8 desember 2
2015
1. 10:15
2. 11:00

sendiri
semua 1. Pasien kooperatif

1. Menjelaskan
prosedur

dan

2. Membantu
menggunakan

3. 12:00

pasien

paham

teknik

prosedur

relaksasi (nafas dalam )


3. Menjelaskan
dari

bagaimana
berhubungan
anatomi

patologis

penyakit

dan

hal

dan
ini
dengan

fisiologis

dengan cara yang tepat


yaitu
menggunakan

mengatakan

dengan
gabar

dengan
yang

akan di lukukan
2. Pasien
terlihat
lebih tenang
3. Pasien
sedikit
bingung

dengan

penjelasan yang di
kayakn

perawat

namun

keluarga

membanu
menjelaskan

sederhana yang menarik

Kamis 10 desember 2
2015
1. 08.00

kepada pasien
1. Memberikan pendidikan 1. pasien
mlai
kesehatan

tentang

bertanya

ke

penyakit yang sedang di

perawat

tentang

alami pasien dan nutrisi

penyebab

yang baik setelah keluar

terjadinya penyakit

dari rumah sakit


2. 09.15

2. pasien

2. menggambarkan proses
penyakit

dengan

yang tepat
3. 11.00

3. mengukur vital sign

cara

keluarga
paham

dan
mulai
dengan

penyakit yang di
alami pasien
3. TD : 120/75 mmhg
RR : 24 x/menit
N : 78 x/ menit

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, tangggal

No Diagnose

Catatan perkembangan

Ttd

Senin 7

desember 2015
12.00

S : Pasien mengatakan masih merasa lemah


O : Pasien keliahtan keletihan saat mekai baju
dan belajar berdiri ke kamar mandi
TD : 110/70
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Banu klien untuk mendapatkan alat antu
aktivitas seperti kursi roda ataupun krek
3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
di sukai

Selasa,

desember 2015

S : pasien belum paham dan terlihat bingung


namun tidak cemas
O : Pasien jika di tanya tentang penyakitnya
belum bisa menjawab karena bingung.
TD :120/75
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Menjelaskan sedikit demi sedikit dengan
gambar yang berwarna
2. Memberikan
Pemahaman

secara

sederhana tentang penyakit yang di alami

Kamis
desember
2015-12-11
13.00

10 1

S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa lemah


O : pasien sudah terlihat tiak lemah
TD 120/80
Konungtiva tidak anemis
A : Masalah teratasi
P: hentikan intervensi

S :Pasien mengatakan sudah sedikit paham


tentang penyakitnya
O :Jika di tanya pasien bisa sedikit menjawab
dan dengan di bantu pasien
A :Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi