Laporan Kasus

Perutku Keras
Penyaji:
Sabrina Silvi Ainun Nissa

Identitas Pasien

Nama lengkap : Tn. S

Jenis kelamin
: Pria
Umur
: 60 thn
Agama
: Islam
Status perkawinan: Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan
: buruh angkut
Alamat : Dusun Sri Rejo Branti Raya Natar,
Lampung Selatan.

Anamnesa
Diambil dari
: Autoanamnesa dan
Alloanamnesa
Tanggal
: 16 November 2015
Jam
: 15.00 WIB
Keluhan utama
: Nyeri persendian di kaki dan
tangan yang semakin
Menghebat dan mengganggu aktivitas.
Keluhan tambahan
: Perut sebelah kanan
terasa keras dan mudah lelah.

Riwaayat perjalanan
penyakit
Satu tahun terakhir, os mengeluhkan
sering ngilu di daerah persendian kaki,
tangan, dan punggungnya. Ngilu terasa
terutama setelah beraktivitas dan bila
terpapar udara dingin. Ngilu terutama di
daerah persendian, sehingga os sulit untuk
beraktivitas. Di daerah yang terasa ngilu,
os mengeluhkan juga adanya bengkak
berwarna keunguan. Bila ngilu di kaki, dan
tangannya terasa Os beristirahat dan
membalurkan balsem di daerah yang
terasa ngilu.

 Os belum pernah memeriksakan

keluhan ngilu di kaki tangannya
ke dokter. Semakin hari keluhan
ngilu di kaki Os semakin
memberat sehingga Os tidak
dapat lagi berjalan terlalu lama
dan hanya dapat beristirahat di
kasur.

 Selain mengeluhkan ngilu di

persendian, dalam satu tahun ini os
pun mengeluhkan perut sebelah
kanannya terasa keras dan mudah
sekali lelah. Perut keras tidak disertai
rasa sakit. Perut keras terasa terutama
setelah Os mengkonsumsi makanan
keras, setelah beraktivitas berat, dan
makin lama perut kerasnya menetap
selama satu tahun ini. Perut keras yang
dirasa Os menyebabkan Os sering
merasa sesak nafas, sesak nafas

 Dalam menjalankan aktivitas seari-hari

os merasa mudah sekali lelah sehingga
sudah hampir satu tahun ini os berheti
bekerja.
Os pun mengaku mengalami
penurunan berat badan selama satu
tahun ini. Os sendiri tidak tahu
perbandingan berat badannya dulu
dan sekarang, namun os merasa
pakaiannya menjadi longgar dan
tubuhnya terlihat lebih kurus. Nafsu
makan Os tidak mengalami penurunan.

 3 bulan terakhir ini Os

mengeluhkan tengkuknya terasa
berat sehingga Os merasa pusing,
dan keluhan ini biasanya terjadi
setelah OS duduk. Saat keluhan
berat di tengkuknya terasa,
biasanya Os segera meminta
anggota keluarganya untuk
memijitnya dan Os segera
beritirahat.

 Setengah bulan SMRS os

memeriksakan dirinya kedokter
dan diperiksa keadaan ginjal dan
limfanya. Menurut Os, dokter
yang memeriksanya mengatakan
bahwa ginjalnya terdapat luka dan
limfanya bengkak. Os mengaku
BAB nya sering keras dalam satu
tahun ini. BAB keras tidak disertai
perubahan warna, hanya

 Selama ini Os menyangkal adanya demam,

demam hanya pernah sekali dan hanya
sebentar kurang lebih 1 jam saja. Demam
terjadi kurang lebih setengah bulan yang lalu
dan Os tidak mengkonsumsi obat apapun
untuk keluhan demamnya. Os mengelak
adanya batuk, namun sesekali Os sering pilek
yang bersifat hilang timbul dan biasanya
hilang sendiri tanpa mengkonsumsi obatobatan. Os mengaku sering merasa gerah
terutama saat malam hari, namun orangorang sekitar Os tidak merasakan hal yang
sama. Os pun sering berkeringat saat malam
hari.

Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok (+) dalam sehari
bisa menghabiskan 1 bungkus
rokok.
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Riwayat pemakaian narkoba (-)
Sehari-hari Os bekerja sebagai kuli
angkut di pabrik seng dan telah
bekerja selama hampir 12 tahun.

RPD
- Cacar

Cacar air

- Difteri

- Malaria

Batu gin
jal/saluran
kemih

- Disentri

Hernia

Penyakit
prostat

Wasir

Stroke
Alergi
Tumor
Penyakit
pembuluh
darah

- Hepatitis
Tifus
abdomen
Skirofula
Sifilis
Gonore

- Batuk rejan

- Campak
- Influenza
- Tonsilitis

- Kholera

- Hipertensi

Demam

Ulkus

RPS
Hubungan

Diagnosa

Keadaan
Kesehatan

Penyebab
Meninggal

Kakek

Nenek

Ayah

Ibu

meninggal

Usia tua+
bengkak di
kaki

Saudara

Anak-anak

Kulit

- Bisul
- Kuku

- Rambut

- Keringat
malam
- Kuning/ikt - Sianosis
erus
Lain-lain
(terdapat
gatalgatal di
punggung
dan
badan)

Abdomen
Rasa kembung

- Perut membesar

Mual

- Wasir

- Muntah

- Mencret

- Muntah darah

- Tinja berdarah

- Sukar menelan

- Tinja berwarna
dempul
- Tinja berwarna ter

Nyeri perut di bag

ulu hati
Konstipasi

- Benjolan

Ekstremitas superior dextra

et sinistra
-

Oedem

Deformitas

Nyeri
sendi

Nyeri sendi

Sianosis

Ptekie

Ekstremitas inferior dextra et

sinistra
- Oedem

Deformita Nyeri
s
sendi

- Nyeri sendi -

Sianosis

Ptekie

Berat badan
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 50 kg
Tinggi badan (cm)
: 160 cm
IMT
: 50/(160/100)2

: 19,53 (normoweight)

Riwayat makan

RIWAYAT MAKANAN
Frekuensi/ hari : 4x/ hari
Jumlah/ hari
: Satu porsi
Variasi/ hari
: Bervariasi
Nafsu makan
: Normal

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Umum ( 16/11/2015)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 100/80mmHg

Nadi
: 85 x/menit, reguler, isi dan
teganganan cukup

Suhu
: 35,6C

Pernapasan
: 20 x/menit

Keadaan gizi
: Baik

Sianosis
: Tidak sianosis
Cara berjalan
:
Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif

Kulit
KULIT
Warna : Sawo matang
Efloresensi
: hiperpigmentasi di daerah badan
dan punggung
Jaringan parut : Tidak ada
Pigmentasi
: ada, di daerah punggung.
Pertumbuhan rambut : Normal
Pembuluh darah: Normal
Suhu raba
: 36,0C
Lembab/kering : Lembab

Keringat
: Berkeringat

Turgor
: Normal

KEPALA
Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris
Rambut : Normal

MATA
Eksolftalmus : Tidak ada Enoftalmus : Tidak ada
Kelopak : Normal Gerakan mata : Normal
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Normal
Lap.penglihatan: Normal

 HIDUNG

Kulit : Tidak ada kelainan

Pernafasan cuping hidung: Tidak terdapat pernafasan

cuping hidung

Sekret: Normal

Polip : Tidak ada

Konka : Tidak hiperemis

Nyeri tekan : Tidak ada

MULUT

Bibir : Tidak sianonis

Tonsil : Normal Langit-langit : Normal
Bau Nafas : Tidak Bau Trismus : Normal
Faring : Tidak hiperemis Lidah : Normal

 LEHER

Tekanan vena jugularis: (5 - 2) mmH20

Kelenjar tiroid
: normal, tidak ada
pembesaran

KGB
: normal, tidak ada
pembesaran KGB

DADA

Bentuk
: Normal

Buah dada
: Normal

Sela iga
: Normal

 PARU DEPAN BELAKANG

Inspeksi, Kanan
: simetris, retraksi (-), spidernevi
(-), KGB (-)

Kiri : simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)

Palpasi,
: vokal fremitus normal kiri dan kanan
Perkusi, Kanan : sonor semua lapang paru

Kiri : sonor di semua lapang paru

Auskultasi, Kanan : vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan

Kiri
: vesikuler, tidak ada suara mafas
tambahan

 JANTUNG

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi
: ictus kordis tidak teraba

Perkusi

Kanan : ICS V parasternal dextra

Kiri: ICS IV midklavikula sinistra

Auskultasi : S1 dan S2 tidak ada kelainan.

 ABDOMEN
Inspeksi
: perut tampak simetris
Auskultasi
: peristaltik (+) 8x/menit, bruit
hepar (-), bruit epigastrium
(-)

Palpasi
: nyeri tekan (-)

Hati
: nyeri tekan (-)

Limpa
: teraba, schuffner IV,
konsistensi keras seperti papan, tidak ada nyeri
tekan.

Ginjal
: nyeri ketok cva (+) pinggang kiri.

Perkusi
: redup, shifting dullnes (-), tes
undulasi (-)

 EKSTREMITAS
Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem
( - ), Deformitas (+)

Bengkak (+), Sianosis (-)

Nyeri sendi (+) Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:
Oedem
(+), Deformitas (+)

Bengkak (+), Sianosis (-)

Nyeri sendi (+), Ptekie (-)

Labortorium
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN

HASIL

Hemoglobin
Leukosit
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit
Eritrosit

17,4
36,100

9,9 jt

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul

0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %

Hematokrit
Trombosit

58%
1.087.000

Wn: 38-47 %
159-400 ul

KIMIA DARAH
Ureum

71

10 40 mg/dl

Creatinin

2,6

Lk : 0,9-1,5

GDS
Kolesterol total

63 mg/dl
258 mg/dL

Wn : 0,7-1,3
<200 mg/dl
150-220

Kolesterol HDL

59 mg/dL

Lk: 35-55

Kolesterol LDL

167 mg/dL

Wn: 46 - 65
<150 mg/dL

Trigliserida

188 mg/dL

<200 mg/dL

Asam urat

9,7

Lk 2,5-7,0

835

Wn 1,5 6,0
160-320

LDH

Derajat CKD
Rumus Kockcroft-Gault

GFR : (140-umur) x BB: (72x kreatinin plasma)

= (140-60 ) x 50 : (72x 2,6)

= 32,05 ml/mnt
CKD grade 3

Rontgen thorak

Jantung tidak membesar (CTR<50%)

Sinus costophrenicus bilateral normal
Sinus cardiophrenicus bilateral normal
Diafragma bilateral normal
Pulmo:
Hilus kanan dan kiri normal
Corakan bronkovaskular normal
Tidak tampah\k pembesaran lunak
Kranialisasi (-)
Skletal: Dalam batas normal.
Kesan: tidak tampak kardiomegali
Radiologis, tidak tampak gambaran KP aktif.

USG

DIAGNOSIS SEMENTARA
CML + Arthritis gout + CKD
DIAGNOSIS BANDING
Trombositosis esensisal
Leukimia mieloid akut
Sindrom mielodisplasia
Rheumatoid arthritis

Rencana Pengobatan
Farmakologi
IVFD RL xx tpm/menit
Ibuprofen 3 x 1
Mecobalamin 3 x 1
Allopurinol amp 1 x 3mg
Panloc ekstra 1 x 1 mg
Busulfan 0,1-0,2 mg/kgBB/hari
Hydroxiurea 500 mg
Interferon alpha
Non Farmakologi
Bed Rest
Menghindari makanan yang mengandung
purin tinggi seperti melinjo dan jeroan.
Mengurangi kontak dengan bahan benzene

Rencana pemeriksaan
BMP
Rontgen thorak
Biopsi nodus limfe
Pemeriksaan CRP
Pemeriksaan rhematoid
factor

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad
malam
Quo ad functionam : dubia ad
malam
Quo ad sanationam : dubia ad
malam

Analisa Kasus
ANALISA KASUS
Dari hasil anamnesa, os mengeluhkan sering ngilu
di daerah persendian kaki, tangan, dan
punggungnya. Ngilu terasa terutama setelah
beraktivitas dan bila terpapar udara dingin. Ngilu
terutama di daerah persendian, sehingga os sulit
untuk beraktivitas. Di daerah yang terasa ngilu,
os mengeluhkan juga adanya bengkak berwarna
keunguan.

 Selain mengeluhkan ngilu di persendian, dalam

satu tahun ini os pun mengeluhkan perut sebelah
kanannya terasa keras dan mudah sekali lelah.
Perut keras tidak disertai rasa sakit. Perut keras
terasa terutama setelah Os mengkonsumsi
makanan keras, setelah beraktivitas berat, dan
makin lama perut kerasnya menetap selama satu
tahun ini. Perut keras yang dirasa Os
menyebabkan Os sering merasa sesak nafas,
sesak nafas terutama terasa apabila Os duduk

 Dari pemeriksaan fisik: Ditemukan adanya deformitas

pada jari kaki dan kanan serta berwarna kemerahan
dan terasa nyeri. Ditemukan juga adanya pembesaran
limpa schuffner IV, konsistensi keras seperti papan,
tidak ada nyeri tekan.

Dari pemeriksaan penuunjang: Ditemukan

adalanya leukositosis sebanyak 36.100, eritrosit 9,9
juta, trombosit 1.087.000, asam urat 9,7 mg/dl, LDH
835, ureum 71 dan ureum 2,6.
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang didapatkan, Os didiagnosa
CML+Arthritis gout+CKD grade 2